骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護理

骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護理第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二課程內(nèi)容肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南3靜脈血栓栓塞的預(yù)防與護理4第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)

其發(fā)病率在美國約273000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二

深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)

外科各專業(yè)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT

PTE深靜脈血栓

肺血栓栓塞

靜脈血栓栓塞癥

VTE第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓形成－肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）（一個需要整體理解的概念）第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二危害無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二股青腫第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓后遺癥第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二3.靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病

因

與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素麻醉制動臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷

癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷

血栓形成后糖尿病血液疾病第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT危險因素一級風(fēng)險因素

二級風(fēng)險因素

大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二VTE危險因素評估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二VTE風(fēng)險預(yù)警評估評分

風(fēng)險分級

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個疾病的兩個階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發(fā)肺栓塞。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二遷移栓子溶解/機化靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞擴展第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的臨床表現(xiàn)臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應(yīng)警惕DVT第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的臨床評估

臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評分系統(tǒng)．在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性。2008年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標準．要點如下：見下表第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二項目

評分風(fēng)險分級1.有DVT的臨床癥狀;3分>4分為可能性PE2.沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周內(nèi)有手術(shù)或制動1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌癥1分第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT診斷---輔助檢查彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測定診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二急性肺栓塞治療證實為非大塊肺栓塞高度懷疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）腎功能正常嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二急性肺栓塞全身和局部溶栓治療大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療

建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療

接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴

第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦

適用：不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二肺動脈血栓切除術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。

肺動脈栓子深靜脈血栓第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腔靜脈濾器治療急性肺栓塞適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。

第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療的發(fā)展

FIRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二護理預(yù)防重于治療第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二

DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT物理預(yù)防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形（禁忌證）第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用DVT物理預(yù)防措施（注意事項）第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二DVT藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉

直接利伐沙班第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二低分子肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二維生素K拮抗劑價廉，用于DVT的長期預(yù)防缺點--治療窗窄，個體差異大--需常規(guī)監(jiān)測INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風(fēng)險--易受藥物及食物影響（華法林）第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔