2018年運(yùn)行病歷質(zhì)控評(píng)分表

2018年民族中醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控評(píng)分表科室： 床號(hào)： 患者姓名： 住院號(hào)： 主管醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師：入院日期： 檢查日期： 得分： 檢查者： 科主任：項(xiàng)目基本要求檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)具體扣分內(nèi)容扣分基本要求5分.1、無(wú)錯(cuò)別字，涂改規(guī)范，2、打印病歷不得重復(fù)拷貝，3、簽名可辨認(rèn)，4、醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確。運(yùn)行病歷為拷貝所致原則性錯(cuò)誤扣2-5分（根據(jù)情況也可直接按不合格病歷處理）缺整頁(yè)病歷所致病歷不完整扣2分病歷中模仿或代他人簽名扣2分錯(cuò)字、漏字每一個(gè)扣分，簽名字跡潦草不能辨認(rèn)扣分/處病歷書寫不符合規(guī)范扣5分病歷內(nèi)容不客觀，有前后矛盾扣1分/處&入院記錄25分1、24小時(shí)內(nèi)住院醫(yī)師完成病歷，跨0時(shí)病歷應(yīng)于次日早交班前完成，2、一般項(xiàng)目完整，3、主訴可導(dǎo)出第一診斷，4、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)，并符合現(xiàn)病史書寫規(guī)范，5、既往史、月經(jīng)婚育史、家族史齊全，6、體格檢查要求全面，按系統(tǒng)進(jìn)行，7、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。24小時(shí)未完成住院病歷或未按要求及時(shí)完成病歷扣5分主訴描寫有缺陷，導(dǎo)不出第一診斷）現(xiàn)病史與主訴描寫不符扣1分!扣1分/項(xiàng)既往史描述不全或嚴(yán)重有缺陷扣1分個(gè)人史描述不全或有嚴(yán)重缺陷扣1分家族史描寫述不全或有嚴(yán)重缺陷扣1分體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征扣1-3分體格檢查順序顛倒混亂扣1分|體格檢查缺少有鑒別意義的陰性體征扣1分輔助檢查記錄有缺陷，抄寫不完全扣1分/處一 初步診斷不規(guī)范，有吸煙史無(wú)煙草依賴綜合征診斷扣1-2分缺住院醫(yī)師簽名&48小時(shí)缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣分/處首次病程記錄及病程記錄401、及時(shí)反應(yīng)患者病情發(fā)展、變化，2、注重病歷內(nèi)在質(zhì)量?jī)?nèi)容，3、病程記錄內(nèi)容符合要求，并落實(shí)醫(yī)療核心制度，4、手術(shù)科室相關(guān)記錄完一扣1分/處診斷依據(jù)，鑒別診斷合理不足扣1分初步診斷書寫不規(guī)范扣1分診療計(jì)劃與疾病無(wú)相關(guān)可操作性扣2分首次病程記錄8小時(shí)完成，無(wú)科室主任或帶教及時(shí)簽字扣1分首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄80%雷同扣2分分整，主治、副主任醫(yī)師查房不及時(shí)，書寫不規(guī)范扣1-2分上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)無(wú)對(duì)疾病和診療方案的分析扣1分/次重要輔助檢查無(wú)記錄或無(wú)分析扣1-2分/次輸血記錄不及時(shí)，記錄有缺陷？危重患者日常查房記錄不及時(shí)扣2分/次；扣2分/次有創(chuàng)操作記錄不及時(shí)扣1分/次，無(wú)有創(chuàng)操作記錄扣2分/次術(shù)后手術(shù)者不及時(shí)簽名，手術(shù)三方核漏簽名扣1分/處術(shù)前小結(jié)完整，重大手術(shù)無(wú)術(shù)前討論扣1-3分病程記錄書寫不及時(shí)扣2分，打印不及時(shí)每次扣分扣1分/次抗菌藥物應(yīng)用、特殊藥物應(yīng)用無(wú)病程記錄分析扣2分/次_& 術(shù)后查房記錄內(nèi)容不規(guī)范完整扣1分/項(xiàng)交接班記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄書寫不規(guī)范扣1-2分/次非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫內(nèi)容必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名扣1分輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上有血、尿常規(guī)化驗(yàn)單，2、輸血前后有感染學(xué)檢查，3、有支持診斷的必要的輔助檢查缺對(duì)診斷和治療起決定性的輔助檢查，住院超過(guò)48小時(shí)缺血、尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)一扣3分輸血患者缺少輸血相關(guān)檢查扣2分報(bào)告單黏貼不整齊、無(wú)標(biāo)記扣1分術(shù)前常規(guī)檢查不符合本院檢驗(yàn)項(xiàng)目扣1-2分;溝通知情同意書10分1、病重、病危告知書，入院病情溝通內(nèi)容完整，有可操作性，2、特殊檢查、治療、用藥知情同意書，手術(shù)、麻醉同意書內(nèi)容完整、有替代手術(shù)方案，4、所有溝通、知情同意書有醫(yī)師、患者或委托人簽字，時(shí)間明確。缺有創(chuàng)檢查或治療溝通知情同意書扣2分無(wú)特殊治療、檢查知情同意書（如抗癆治療、激素應(yīng)用）扣2分/次|特殊檢查、治療溝通記錄內(nèi)容不完整扣1分/處手術(shù)、麻醉溝通知情同意書有缺陷;危重病情告知書內(nèi)容有重大缺陷扣1分/處]扣5分/次缺少醫(yī)師、患者或委托人簽字扣2分/次溝通知情同意書未及時(shí)打印簽名扣2分/次使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者或委托人簽名扣1分'專項(xiàng)1、中醫(yī)辨病辨證分析、治療，2、臨床路徑執(zhí)行，3、抗菌藥物臨床應(yīng)用，4、優(yōu)勢(shì)病種管理，中醫(yī)辨病辨證不規(guī)范扣1分上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)中醫(yī)辨證分析扣1分"運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證施治不規(guī)范扣1分檢查15分圍手術(shù)期管理臨床路徑管理不規(guī)范1分/項(xiàng)優(yōu)勢(shì)病種執(zhí)行不規(guī)范扣1分抗菌藥物越級(jí)使用無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核