系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE實用版課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE優(yōu)選系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLEppt主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他輔助檢查診斷病情的判斷治療預后1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標準和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機制和病理特點講授目的和要求SLE病名的由來SystemicLupusErythematosus的簡稱，是由一名美國醫(yī)師命名最早起源于法國的一名皮膚科醫(yī)師的報道臺灣省根據(jù)SLE讀音亦有將本病稱為“思樂醫(yī)”新加坡人稱為“蝴蝶病”SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性,女:男=9:1，在兒童和老年約為3:1我國的患病率為1/1000概述尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等有效控制狼瘡活動白細胞減少40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡2、熟悉SLE的免疫學檢查(與1982年診斷標準的區(qū)別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)（1）抗Sm抗體診斷SLE的標記抗體之一。C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用血小板減少20%患者，抗血小板抗體陽性漿膜炎(Serositis)血小板減少20%患者，抗血小板抗體陽性以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點肯定的長期腎臟保護作用狼瘡性肺炎活動后氣促、干咳、低氧血癥、肺功能異常。

確切病因未明，與多種因素有關1.遺傳部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因如HLAII類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素日光、紫外線、藥物（普魯卡因酰胺、肼苯達嗪、苯妥英那、異煙肼、丙基硫氧嘧啶等）、微生物病原體等3.雌激素發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調(diào)，B細胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織損傷致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡病理改變炎癥反應和血管異常免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體副作用:胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦提示SLE病情活動C3下降是SLE活動的指標之一以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害我國的患病率為1/1000以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測提示SLE病情活動表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型易感基因如HLAII類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗盤狀紅斑(Discoidrash)死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染顴部紅斑(Malarrash)頰部蝶形紅斑，最具特征性約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹日曬后大皰樣皮疹漿膜炎3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液、腹腔積液

關節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼腎狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺病變胸膜炎35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎活動后氣促、干咳、低氧血癥、肺功能異常。肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓死于SLE本身病變者約占半數(shù)。抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧C3下降是SLE活動的指標之一（2）硫唑嘌呤（azathioprine）二、腎活檢病理二、腎活檢病理雌激素發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9血小板減少20%患者，抗血小板抗體陽性表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型（3）環(huán)孢素（cyclosporin）超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低狼瘡性肺炎活動后氣促、干咳、低氧血癥、肺功能異常。DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等有效控制狼瘡活動部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測易感基因如HLAII類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累

腰穿檢查：顱壓高、腦脊液蛋白高、白細胞數(shù)增高、葡萄糖減少。神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻10、血液系統(tǒng)貧血見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性白細胞減少40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板減少20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結(jié)腫大20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大15%患者11、眼約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)實驗室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一其含量或滴度與疾病活動性密切相關多出現(xiàn)在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型3.ENA抗體（1）抗Sm抗體診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。僅在SLE中出現(xiàn)，陽性不代表疾病活動性。（2）抗RNP抗體陽性率40％，對SLE診斷特異性不高；與SLE的雷諾現(xiàn)象及肌炎相關。（3）抗SSA(Ro)抗體往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害

（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA

補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)一、狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢查

二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值LN的免疫病理表現(xiàn)

常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測我國的患病率為1/1000盤狀紅斑(Discoidrash)亞急性皮膚型紅斑狼瘡：胸膜炎35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點最常見的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。2、熟悉SLE的免疫學檢查C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素臺灣省根據(jù)SLE讀音亦有將本病稱為“思樂醫(yī)”死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染雌激素發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9血小板減少20%患者，抗血小板抗體陽性我國的患病率為1/1000X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害X線及影像學檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標準的區(qū)別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）診斷標準面頰紅斑盤狀斑日光過敏關節(jié)炎心包炎癥狼瘡肺口腔潰瘍腎病變血液系統(tǒng)四減少精神癥狀非少見免疫標志細測定抗核抗體最敏感記憶口訣SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重狼瘡危象急性的危及生命的重癥SLE急進性狼瘡腎炎、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡肺炎、嚴重狼瘡性肝炎和嚴重的血管炎。感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重治療

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）根據(jù)病情以及對激素的反應行個體化使用對不甚嚴重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應更慢，再維持量激素沖擊療法用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療

不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應用其它藥物而發(fā)生變化3.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素應監(jiān)測免疫抑制劑的副作用（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用