膠囊內鏡和小腸鏡的臨床應用課件

膠囊內鏡和小腸鏡的

臨床應用1

小腸疾病占消化道疾病的1%-4%；臨床癥狀不典型，與上消化道及結腸病變癥狀重疊,小腸冗長，臨床檢查困難,病變復雜2一般檢查手段：

生化、腫瘤、免疫、CT、MR、GI等特殊檢查手段：

小腸鋇灌

DSA血管造影核素掃描

傳統的小腸檢查技術3發(fā)明者GavrialIddanPaulSwain24工作原理吞入膠囊，獲得消化道內部照片通過體表電極片將圖像傳輸到數據記錄儀工作站閱片分析5組成小型短焦鏡頭彩色照（攝）相機發(fā)白光二極管兩個微型電池射頻發(fā)送器天線。6各種膠囊內鏡檢查系統

廠商膠囊內鏡名稱規(guī)格視度角GivenImaging(以色列）Pillcam11X26mm156金山公司（中國）OMOM13X27.9mm140IntroMedic(韓國）MicroCam10.8X24mm150Olympus(日本）EndoCapsule11X26mm1457SB第一代11mmx26mm單攝像頭每秒兩幀單鏡片標準亮度調節(jié)140°視野角0-30mm景深工作時間8小時SB2第二代11mmx26mm單攝像頭每秒兩幀或每秒四幀(歐洲)三鏡片先進自動亮度調節(jié)156°

視野角0-30mm景深工作時間11-13小時

PillCamSB小腸膠囊

8適應癥不明原因消化道出血(OGIB)及缺鐵性貧血疑似Crohn病疑似小腸腫瘤監(jiān)測小腸息肉病的發(fā)展疑似或難以控制的吸收不良綜合征（如乳糜瀉）監(jiān)測NSAIDS相關性小腸粘膜損傷9禁忌癥絕對禁忌征是無手術條件者及拒絕接受任何外科手術者嚴重動力障礙者（未經治療的賁門失弛緩癥和胃輕癱患者）有吞咽困難者、疑有消化道狹窄、瘺或梗阻者患者體內如有心臟起搏器或已植入其它電子醫(yī)學儀器者1各種急性腸炎、嚴重的缺血性疾病及放射性結腸炎妊娠1、LeightonJA,,etal,SAFETYOFCAPSULEENDOSCOPYINPATIENTSWITHPACEMAKERS,GastrointestEndosc.2004Apr;59(4):567-9.結果顯示在安裝心臟起博器患者可以安全使用PillCam膠囊內鏡，并未出現負面事件。起博器并不影響膠囊成像。10并發(fā)癥

膠囊滯留與患者自身情況有關正常人0%，OGIB（不明原因消化道出血）1.5%，CD5%真正需手術者不到1%進入氣管，罕見11問題膠囊滯留可能導致原本只需藥物治療的患者（如克羅病，NSAIDs）需要外科介入機會滯留可能會得以發(fā)現原本未知的疾?。ㄈ缧∧c腫瘤，小腸克羅恩病等）手術治療可以同時取出滯留的膠囊由于PillCam膠囊的高密閉性和安全性，部分病例可通過較長時間的藥物治療，而讓因疾病而引起狹窄的腸腔擴張，最終排出膠囊PillCam文獻報道最長安全滯留體內3年。

12腸道準備

檢查前1天流質，避免服用牛奶及有色飲料及菜汁。檢查前一日晚8：00晚飯后和爽2包加入2升水口服，2小時內服完（不清潔者凌晨5:00追加1包），檢查當日禁飲食。檢查前15分鐘莫沙必利口服（據患者情況，胃腸動力差的患者服用）。檢查前30分鐘口服二甲硅油1314不明原因消化道出血(OGIB)占CE檢查總數的70%-80%，總體診斷率約50%-80%，CE對成年OGIB的作用已被明確薈萃分析顯示：CE與雙氣囊小腸鏡相比，兩者診斷率相似，但是CE有較高的全小腸診斷率（90.6%-62.5%，P<0.05)有專家總結，對于OGIB患者，CE為首選的檢查工具，后續(xù)的治療性檢查包括推進式小腸鏡，雙氣囊內鏡及術中內鏡等。

HartmannD,SchmidtH,BolzG,SchillingD,KinzelF,EickhoffA,HuschnerW,MollerK,JakobsR,ReitzigP,WeickhoffA.Aprospectivetwo-centerstudycomparingwirelesscapsuleendoscopyinpatientswithobscureGIbleeding.GastrointestEndosc2005;61:826-832.15最常見的出血病因為血管病變、克羅恩病,小腸腫瘤（間質瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤、腺癌、轉移性腫瘤、息肉）、寄生蟲病、NSAID相關性腸病、腸結核、小腸憩室、放射性腸炎、白塞病、非特異的小腸潰瘍、腹主動脈腸瘺等16部位病因上消化道Cameron糜爛，血管擴張性病變，靜脈曲張，Dieulafoy病變，胃竇血管擴張癥，門脈高壓性胃病中消化道年齡≤40歲腫瘤，美克爾(Meckel)憩室,Dieulafoy病變，克羅恩病，乳糜瀉年齡＞40歲血管擴張癥，非甾體類抗炎藥(NSAID)性腸病，乳糜瀉下消化道血管擴張性病變，新生物少見病因膽道出血，胰性出血，主動脈腸瘺OGIB常見原因2012年上海不明原因消化道出血診治共識17不明原因消化道出血----血管畸形18不明原因消化道出血——腫瘤19不明原因消化道出血-憩室20不明原因消化道出血-NSAID相關潰瘍21不明原因消化道出血——寄生蟲病222.克羅恩病可用于克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復發(fā)，明確病變的范圍和嚴重程度，評估對治療的反應；膠囊內鏡的診斷率43-77%，診斷敏感性和特異性分別達86.9%-100%。23結腸鏡診斷可疑克羅恩病可疑克羅恩病-+中止梗阻癥狀-+膠囊內鏡其他手段（探路膠囊、CTE）24克羅恩病膠囊內鏡下表現：小腸絨毛的缺失、粘膜充血水腫、粘膜糜爛、口瘡樣潰瘍、縱行潰瘍、卵石征、肉芽腫樣改變、腸管狹窄、瘺管、多發(fā)性假性息肉等,病變多呈跳躍式分布25263.小腸腫瘤與CE膠囊內鏡問世之前，放射影像學資料顯示發(fā)現率僅占1%，膠囊內鏡臨床應用后，小腸腫瘤占其檢出率的6-9%，明顯提高了小腸腫瘤的診斷率；最常見的臨床原因為OGIB或貧血（占80%）小腸腫瘤中惡性腫瘤占60%,包括腺癌，類癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤等;良性腫瘤約占40%，包括間質細胞瘤，腺瘤，錯構瘤，血管瘤274.遺傳性息肉病綜合癥膠囊內鏡對遺傳性息肉的檢出率明顯高于x線小腸鋇餐檢查?？勺鳛榧易逍韵倭鲂韵⑷獠?FAP)和Pertz-Jeghers綜合癥的監(jiān)控手段,成為遺傳性息肉病的首選監(jiān)控手段。285.吸收不良綜合征膠囊內鏡下特殊表現為小腸粘膜的自身改變,即絨毛萎縮(扇貝樣、裂隙樣、馬賽克樣、粘膜變平、環(huán)狀皺璧消失及結節(jié)樣改變等)及與其并發(fā)癥相關的表現,如潰瘍性空腸炎、腸病相關性T細胞淋巴瘤及小腸腺癌等。小腸吸收不良綜合癥病因眾多,診斷應結合病史及血清學檢查等,小腸鏡下分段多點活檢有助于病理診斷。296.胃腸動力障礙方面的研究

CE依靠消化道的運動功能向前推進，因此CE反應消化道的運動功能；Appleyard等及Korman等用膠囊內鏡對消化道運動及傳輸時間進行了初步研究，認為對消化道的動力研究有一定的價值。30優(yōu)點：

1、操作簡便、無創(chuàng)傷性、無需鎮(zhèn)靜劑；

2、一次性使用，衛(wèi)生安全，無任何交叉污染；

3、檢查過程方便自如，可為患者提供全胃腸道圖像。

31不足之處：

1、易受腸內容物及分泌物的影響；

2、內鏡移動的不可控制性且不能注氣而影響病灶部位的多方位觀察；

3、不能取得組織學的證據、無治療的功能；

4、可能產生膠囊腸道梗阻或滯留等。

32ExpandedProductPortfolio19982001200420062007Beyond…200933小腸鏡*推進式小腸鏡*氣囊輔助內鏡*螺旋管小腸鏡雙氣囊小腸鏡（DBE）單氣囊小腸鏡（SBE）34單氣囊小腸鏡SIF-Q240SIF-Q260小腸鏡種類

推進式小腸鏡雙氣囊小腸鏡腹腔術中小腸鏡35適應癥中消化道出血(Mid-GIBleeding)膠囊內鏡(VCE)檢查有異常者小腸狹窄需要明確原因或干預治療者

可疑狹窄行內鏡或組織學診斷；小腸狹窄部位的氣／水囊擴張腫瘤和占位性病灶影像學檢查懷疑有腫瘤或占位病變者行內鏡和組織學確診；外科手術前定位(如：黏膜下注射標識物)；擬行內鏡下切除術。取出(或去除)小腸異物。小腸鏡不是某些疑為小腸病變或癥狀的首選檢查方法36尚待評估的適應證

克羅恩病小腸克羅恩病的內鏡診斷和治療后隨訪小腸梗阻對梗阻原因作內鏡和組織學診斷，包括腸套疊。

小腸疾病的某些并發(fā)癥胃腸道改道手術后的內鏡檢查畢II式手術或Roux．en-Y手術后ERCP術；減肥手術。普通全結腸鏡失敗者37禁忌證

嚴重的心肺功能不全、處于休克等危重狀態(tài)者、不合作者、小腸鏡插入途徑有嚴重急性炎癥和內臟穿孔者等應視為小腸鏡檢查的禁忌證。

38檢查目的檢查過程檢查費用并發(fā)癥及應對措施告知時間、醫(yī)生簽名患者及家屬簽名告知內容39病人的選擇相對充分的術前準備 －腹部手術史(畫圖)

－Hb,Alb,電解質，心肺功能 －有梗阻者

--腸道準備,病變部位,腸管擴張度,

進鏡途徑確認兩次檢查可能，風險告知40小腸鏡操作組41病人準備---1.心理準備由于接受雙氣囊電子小腸鏡檢查的病人多數病程較長、病情相對復雜，均多次接受各種檢查未明確病因，檢查前大多擔心此項檢查能否確診病因；雙氣囊電子小腸鏡檢查過程較長，病人較痛苦，許多病人表現緊張。針對以上情況，應耐心仔細地向病人講解小腸鏡檢查的操作過程，介紹操作的預計時間，以解除病人緊張的心態(tài)，接受小

腸鏡檢查。檢查前向病人家屬交代雙氣囊電子小腸鏡檢查收費標準并簽署知情同意書。42病人準備----2.胃腸道準備

經口檢查：術前晚20：00禁食，術前15—30min口服祛泡劑經肛檢查：檢查前需進行徹底的腸道準備，口服用4L水配制的聚乙二醇電解質溶液。將4L液體分2次口服(操作前晚和操作當日早晨各2L)能使腸道準備更加理想。術前用藥：對大部分經肛或經口雙氣囊電子小腸鏡操作的病人，清醒鎮(zhèn)靜(安定+哌替啶)是最常用的、也是較理想的方式43附件與輔助設備活檢鉗黏膜下注射針標記物:墨汁,ICG,鈦夾造影劑

EUS設備治療性附件44＋EVIS240EVIS260ST-SB1內鏡系統SIF-Q260單氣囊小腸鏡系統的構成及準備OBCU451.清醒鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛鹽酸哌替啶（50-100mg）安定10mg或咪唑安定3mg654-210mg術前用藥462.靜脈麻醉及用藥芬太尼丙泊酚阿托品萬維（鹽酸阿扎司瓊）止吐藥羅庫溴銨肌松藥術前用藥47術中監(jiān)護

在小腸鏡檢查過程中嚴密觀察病人的心率、面色、血氧飽和度、靜脈補液等情況，并做好相應記錄，如有病情變化，及時搶救處理。48全小腸檢查

僅在少部分病人中需完成全小腸檢查；不強調1次小腸鏡檢查完成全小腸觀察。必須行全小腸檢查的病人可分別通過經口、經肛聯合方式，做標記。即使應用聯合方式，全小腸檢查的完成率也只有40～86％。2次檢查間隔可數天至數月不等。

49插入原理概要；

通過滑動外套管，將其頭端的氣囊膨脹固定住腸襞，從而將內鏡插入至小腸深部，再將內鏡先端勾住腸襞，推送外套管，然后外套管氣囊鼓起，固定腸壁，回拉內鏡與外套管，使腸腔短縮。反復操作以上步驟，即可使內鏡插入到小腸深部。插入方式；經口腔插入（圖1）經肛門插入（圖2）通過點墨、夾子等標記使上下插鏡能夠會合，達到全小腸檢查；文獻表明，最短66min便可完成全小腸檢查。單氣囊小腸鏡插入原理與方式（圖1）（圖2）50插入基本原理圖外套管氣囊鼓起，內鏡插入深部；打起角度鈕固定腸腔，收縮氣囊；推進外套管；外套管氣囊鼓起；解除內鏡先端角度鈕；外套管與內鏡一起往后回拉，使腸腔縮短；51經口插入推入內鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣插入方法拉直鏡子52插入方法經肛插入推入內鏡推入外套管氣囊抽氣氣囊注氣53SBE

后退觀察的方法內鏡移動方向外套管移動方向腸管被縮短的狀態(tài)釋放氣囊氣囊充氣向腸腔內注氣，使腸腔充盈，內鏡邊退鏡邊觀察外套管拉出10~15cm54經口插入空腸部位經肛門插入回腸部位普通內鏡圖像NBI圖像X光下經口插入X光下經肛門插入單氣囊小腸鏡臨床檢查圖例內鏡下治療內鏡下治療55X線輔助

大多數雙氣囊電子小腸鏡操作醫(yī)師會在內鏡插入困難時使用x線透視，以了解原因。當內鏡操作逐漸熟練后，x線透視使用頻率會減少，在部分內鏡中心，雙氣囊電子小腸鏡操作時使用x線透視的頻率低于10％在某些情況下，經內鏡行小腸造影，對疾病診斷和治療方法的選擇有幫助。在胃腸道改道手術中行雙氣囊電子小腸鏡檢查和畢II式術后ERCP操作時，x線透視通常是必需的。56活檢注意事項因小腸壁較薄，活檢不可太深，以免發(fā)生穿孔；疑為血管性病變，禁作活檢57并發(fā)癥

操作直接有關的并發(fā)癥繼發(fā)于麻醉操作或藥物的并發(fā)癥

58操作相關并發(fā)癥診斷性操作的并發(fā)癥發(fā)生率很低，約為0．4～0．5％。經口診斷性檢查的最嚴重并發(fā)癥是急性胰腺炎。治療性操作的總體并發(fā)癥率為3～4％，主要是出血、穿孔，治療難度大的操作，如大息肉的內鏡下切除并發(fā)癥率可高達10％59繼發(fā)于麻醉操作或藥物的最常見并發(fā)癥包括呼吸窘迫、支氣管痙攣、吸入性肺炎，其總體發(fā)生率低于1％60

DBE下的治療能開展的新項目和未來的前景

--息肉摘除

--止血(金屬夾,APC,電凝) --水囊擴張

--EUS --黏膜下注射(標記物及其他) --困難的大腸鏡

--畢II式ERCP61