骨科大手術(shù)預(yù)防

骨科大手術(shù)預(yù)防第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動(dòng)減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

術(shù)后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)

損傷感染腎病綜合征口服避孕藥第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干

不及時(shí)診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施重視第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用未計(jì)算DVT所帶來(lái)的高額費(fèi)用抗凝的益處很難直接感知對(duì)DVT的后果估計(jì)不足高估了術(shù)后早期活動(dòng)或物理預(yù)防的效果國(guó)內(nèi)沒(méi)有指導(dǎo)原則國(guó)內(nèi)未廣泛開(kāi)展DVT預(yù)防的原因第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國(guó)內(nèi)）

邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報(bào)道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二75％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開(kāi)放性半月板切除術(shù)第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干 不及時(shí)診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴(yán)重，甚至死亡第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT及PE

的危險(xiǎn)因素

原發(fā)性繼發(fā)性第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二原發(fā)性危險(xiǎn)因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國(guó)人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

纖溶酶原激活抑制劑過(guò)量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險(xiǎn)因素第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

既往DVT

嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈機(jī)能不全繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過(guò)高血小板異常外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

制動(dòng)惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過(guò)12%）長(zhǎng)途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

低風(fēng)險(xiǎn)患者

極高風(fēng)險(xiǎn)患者

中度風(fēng)險(xiǎn)患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無(wú)其他危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)

40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)＜40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險(xiǎn)患者＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT

的

診斷第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無(wú)聲的殺手第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病死率高達(dá)9％～50％

6/7的病人在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)快速死亡最嚴(yán)重是PE第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

多見(jiàn)于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長(zhǎng)期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動(dòng)后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點(diǎn)第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二Homans征

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腫脹第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

后期血栓吸收機(jī)化遺留靜脈機(jī)能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹DVT形成后綜合征DVT形成后

血栓脫落 肺栓塞第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二潰瘍第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測(cè)定第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二加壓超聲成像

敏感性>90％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90％無(wú)創(chuàng)首選第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常脛后靜脈超聲圖像第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二阻抗體積描記測(cè)定

操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對(duì)無(wú)癥狀的敏感性差陽(yáng)性率低對(duì)有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二血漿D-二聚體測(cè)定

對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二PTE診斷方法胸部X線片血?dú)夥治鲂碾妶D放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動(dòng)脈造影肺血管造影第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT

的

預(yù)防

第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)防

找出預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)病人分層針對(duì)性地預(yù)防高危病人

下肢大型骨科手術(shù)行一級(jí)預(yù)防

第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般預(yù)防措施對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇?dú)鈮貉b置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人特點(diǎn)第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

T.E.D.梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%防止血管過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二間歇?dú)鈮貉b置(IPC)有DVT高危因素的無(wú)禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腿套的尺寸不合適腿部有開(kāi)放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二間歇?dú)鈮貉b置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈再充盈時(shí)間。增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過(guò)度擴(kuò)張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長(zhǎng)型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下但不能超過(guò)30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預(yù)防方法第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測(cè)PT第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二戊聚糖鈉

(fondaparinux)

有效安全方便國(guó)外已應(yīng)用國(guó)內(nèi)尚未上市第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二華法令

(Warfarin)

口服方便廉價(jià)需監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.01%～5％病人發(fā)生出血對(duì)其他藥物使用有影響第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議

第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開(kāi)始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉（fondaparinux）術(shù)后6～8小時(shí)應(yīng)用第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

使用彈性長(zhǎng)襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇?dú)鈮貉b置(IPC)作為輔助措施不推薦LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC單獨(dú)使用不鼓勵(lì)預(yù)防性置入下腔靜脈（IVC）過(guò)濾器

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下注射LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開(kāi)始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉術(shù)后6～8小時(shí)應(yīng)用第六十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨(dú)使用 由于顧慮出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始預(yù)防措施建議自入院之日開(kāi)始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉髖部骨折術(shù)后DVT