骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖最新

骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖最新第一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖第二軍醫(yī)大學解剖學教研室黨瑞山(drs1954@163.com)第二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二

骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。

骨折患者病情兇險，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。第三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二

骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容一、盆部解剖二、腹前外側(cè)壁解剖三、股前區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖五、骨盆手術(shù)入路第五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二一、盆部解剖第六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二1.骨盆(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)大骨盆界線小骨盆盆部解剖第七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis盆部解剖構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)—骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)第八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二

1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis

纖維軟骨恥骨聯(lián)合腔恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)

StabilityStructuresofPelvis第九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂關(guān)節(jié)

骶髂骨間韌帶骶髂前韌帶骶髂后韌帶

b.連接韌帶

骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶腰骶外側(cè)韌帶盆部解剖第十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部解剖第十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二2.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌第十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖第十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會陰深橫?。蛏掣羯?、下筋膜盆膈坐骨結(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨?。桦跎?、下筋膜第十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、輸卵管、子宮及陰道3.盆內(nèi)器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖第十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道第十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女性盆腔器官第十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二4.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙：

內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。

膀胱直腸陷凹（男性）陷凹

膀胱子宮陷凹

直腸子宮陷凹（女性）第十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二

盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側(cè)韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔直腸陰道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)第十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖恥骨后隙

retropubicspace

恥骨與膀胱之間

恥骨骨折合并膀胱損傷時，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上切口，在腹膜外進行處理骨盆直腸間隙

pelvirectalspace

盆腹膜與盆膈之間直腸后隙

retrorectalspace

直腸筋膜與骶前筋膜之間

下至盆膈，向上與腹膜后隙相通血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延后方與骶骨之間有骶前靜脈叢第二十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二膀胱上動脈膀胱下動脈子宮動脈直腸下動脈陰部內(nèi)動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內(nèi)A

臍A(1)髂內(nèi)動脈及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis閉孔動脈臀上動脈臀下動脈(2)骶正中動脈(3)直腸上動脈第二十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂內(nèi)靜脈及其屬支異常閉孔動脈臀上靜脈臀下靜脈陰部內(nèi)靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈第二十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干骶副交感神經(jīng)(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆內(nèi)臟盆壁、臀部、會陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)第二十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis第二十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌盆部解剖第二十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis第二十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二二、腹前外側(cè)壁解剖第二十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)第二十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)第二十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第三十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第三十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二4.腹直肌鞘

腹直肌鞘前層腹直肌、錐狀肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第三十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二5.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)第三十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二腹股溝管位置結(jié)構(gòu)

2口、4壁內(nèi)容

精索子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區(qū)

腹壁解剖第三十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二三、股前區(qū)解剖第三十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚2.淺筋膜

股外側(cè)皮神經(jīng)大隱靜脈及屬支

旋髂淺動脈腹壁淺動脈陰部外動脈股前部解剖股前區(qū)解剖第三十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二3.闊筋膜

隱靜脈裂孔

股前部解剖股前區(qū)解剖第三十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二4.股三角★股鞘

股神經(jīng)

股動脈股靜脈

股管5.股外側(cè)皮神經(jīng)

股前部解剖股前區(qū)解剖第三十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二★肌腔隙股外側(cè)皮神經(jīng)

髂腰肌

股神經(jīng)★血管腔隙

股動脈股靜脈

股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖第三十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二股血管和神經(jīng)

股前部解剖第四十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二四、臀區(qū)解剖第四十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二臀區(qū)解剖◆皮膚◆淺筋膜

臀上皮神經(jīng)臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)臀下皮神經(jīng)◆臀筋膜◆臀大肌臀區(qū)解剖第四十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第四十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第四十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第四十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀區(qū)解剖坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型第四十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖第四十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴大的髂股入路4.后方（K-L）入路第四十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)報道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血創(chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴重血液動力學不穩(wěn)定患者。第四十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二

恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開皮膚，切口長約8cm。依次切開皮膚、

淺筋膜，直達腹白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性）子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內(nèi)動脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第五十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜第五十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁??；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡第五十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護精索第五十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管切開腹股溝韌帶第五十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護股神經(jīng)和髂腰肌第六十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)第六十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口第六十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二髂腹股溝手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時2.股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時3.股血管損傷游離髂恥筋膜時4.死亡冠-異常閉孔血管剝離骨盆邊緣時5.精索損傷顯露腹股溝管外環(huán)時6.腹股溝管術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝第六十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二由Letournel于1974年提出的術(shù)式位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜擴大的髂股手術(shù)入路第六十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二擴大的髂股手術(shù)入路髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌第六十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二擴大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束第六十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二擴大的髂股手術(shù)入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)第六十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期二擴大的髂股手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時2.股部血管束損傷位于切口的內(nèi)側(cè)3.臀上血管束損傷像K-L入路一樣4.坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時5.轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致