全身麻醉的實(shí)施

全身麻醉的實(shí)施第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的實(shí)施(2)復(fù)合全身麻醉兩種或兩種以上全麻藥/方法復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)無(wú)污染

短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注優(yōu)點(diǎn)1.誘導(dǎo)快.無(wú)污染.2.麻醉過(guò)程平穩(wěn).恢復(fù)較快.

缺點(diǎn)1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時(shí)機(jī).劑量困難

2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別

3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來(lái)嚴(yán)重后果

4.麻醉可能突然減淺第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的實(shí)施(3)⑵靜吸復(fù)合麻醉

靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥

優(yōu)點(diǎn)1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍

2麻醉穩(wěn)定,操作管理易掌握.

缺點(diǎn)環(huán)境污染難避免第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全麻深度的判斷⒈Guedel’s分期

Stage1:stageofanalgesiaStage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesiastage.(Fourplanesinthisstage.)Stage4:stageofmedullaoblongataanesthesia.第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二⒉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運(yùn)動(dòng)（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無(wú)改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對(duì)光反射（-）瞳孔散大第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚恚侯A(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH

值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、解痙藥（氨茶堿或氫考）第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時(shí)，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸純氧時(shí)，PaO2

＜12kPa第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率紊亂、血壓升高處理：針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過(guò)深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）

⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫(kù)溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過(guò)淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、房早或室早處理：病因治療第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過(guò)量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過(guò)病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)

NS

輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚恐嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防：1.一次用量不得超過(guò)限量.2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.

3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.4.無(wú)禁忌者.加腎上腺素

5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二局麻藥中毒治療:1.停藥

2吸氧

3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注

4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg5.低血壓用麻黃素.間羥胺

6.心率緩慢;阿托品

7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過(guò)敏反應(yīng)

酯類多見，酰胺類少見

表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0.2-0.5mg第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二㈤常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時(shí)間作用時(shí)間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯弱弱－快慢0.75～11000強(qiáng)弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強(qiáng)中等快快1～2100（表）400（局、阻）強(qiáng)中等－快中等5～6150第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤(rùn)組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管內(nèi)麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點(diǎn)：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

四個(gè)生理彎曲第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管解剖（2）㈡韌帶

由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或

L2上緣脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、硬膜腔隙：株網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜

即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后跟由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管內(nèi)麻醉生理（1）㈠腦脊液

成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml

物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡藥物作用部位主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。硬膜外阻滯可能為：①通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管內(nèi)麻醉生理（2）㈢阻滯作用和麻醉平面

各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺(jué)—鎮(zhèn)痛；交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)—肌松各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺(jué)＞運(yùn)動(dòng)各神經(jīng)比阻滯的平面：交感＞感覺(jué)（2～4）＞運(yùn)動(dòng)（1～4）麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出的皮膚痛覺(jué)消失范圍。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎管內(nèi)麻醉生理（3）脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

T2——

胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

T6——