產(chǎn)超光譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識

李玉棟整理第一頁，共二十三頁。整理pptβ-內(nèi)酰胺酶是指細(xì)菌產(chǎn)生的能水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的滅活酶

,是細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌等。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要存在于臨床別離的革蘭陰性桿菌

,其中又多見于腸桿菌科細(xì)菌。第二頁，共二十三頁。整理ppt危險(xiǎn)因素：重癥監(jiān)護(hù)病房、住院日延長

(

≥

7d)

、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈導(dǎo)管的留置、嚴(yán)重疾病狀態(tài)(如器官移植

)

、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡≥

60歲等診斷：紙片擴(kuò)散法中

2種藥物〔頭孢噻肟、他啶〕任何一種在加克拉維酸后

,抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比增大值≥

5mm

時(shí)

,判定為產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌

;肉湯稀釋法中

,與克拉維酸聯(lián)合的藥物

MIC相對單獨(dú)藥物的MIC差值≥

3個(gè)倍比稀釋度

,判定為產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌。

第三頁，共二十三頁。整理ppt產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染的抗菌治療(一

)產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染的治療原那么1.

去除產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生的誘因。包括及時(shí)撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時(shí)間、嚴(yán)格抗菌藥物的使用原那么等

,同時(shí)應(yīng)防止產(chǎn)

EBSLs細(xì)菌的醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。

第四頁，共二十三頁。整理ppt2.

產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等

,也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。第五頁，共二十三頁。整理ppt具體用藥時(shí)應(yīng)關(guān)注到如下因素

:(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見

;(2)已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn)

;(3)本院流行細(xì)菌耐藥性的流行情況

;(4)減低耐藥性出現(xiàn)的策略

;(5)抗菌藥物的價(jià)格。第六頁，共二十三頁。整理ppt3.

對產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌

,青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌素敏感

,臨床上也應(yīng)視為耐藥

,原那么上不選用。4.

應(yīng)該注意到

,產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌可以在治療過程中開展而來。對最初別離敏感的細(xì)菌

,經(jīng)

(3～4)d三代頭孢菌素的治療后

,有可能開展為耐藥

,因此對重復(fù)別離菌株應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。第七頁，共二十三頁。整理ppt2022年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所

(CLSI)M1002S20版?抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?中

,頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南的判讀折點(diǎn)發(fā)生改變。新折點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于

,臨床醫(yī)生可以直接根據(jù)新折點(diǎn)得出的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥

,而不需要人為改變藥敏結(jié)果。第八頁，共二十三頁。整理ppt(二

)治療產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1.

碳青霉烯類

:碳青霉烯類產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌敏感性很高

,臨床療效顯著

,在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)

,可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對可能的產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌的社區(qū)感染、院內(nèi)感染如重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

,均可經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。第九頁，共二十三頁。整理ppt藥物包括亞胺培南

/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反響

,可用產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨(dú)應(yīng)用

,但大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。第十頁，共二十三頁。整理ppt2.

β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑

:產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌所致的輕度至中度感染

,但由于β-內(nèi)酰胺類

/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌的臨床療效不夠理想

,產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者

,不宜作為首選藥物。第十一頁，共二十三頁。整理ppt在已上市的β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中

,以頭孢哌酮

/舒巴坦和哌拉西林

/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。應(yīng)該注意

,當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶或同時(shí)伴有外膜蛋白喪失時(shí)

,β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。第十二頁，共二十三頁。整理ppt3.

頭霉素類

:體外研究顯示

,頭霉素類抗菌藥物對于產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌具有良好的抗菌作用

,可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物

,也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭孢美唑和頭孢西丁。需要注意到是

,頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶

(AmpC酶

)

,從而出現(xiàn)耐藥。如果細(xì)菌同時(shí)有膜蛋白缺失也可引起細(xì)菌對頭霉素類耐藥。第十三頁，共二十三頁。整理ppt4.

第三、四代頭孢菌素

:不同型別

ESBLs對三代頭孢菌素的水解能力各不相同

,體外實(shí)驗(yàn)也可能顯示產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對第三代頭孢菌素敏感

,但臨床上使用三代頭孢菌素治療產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對

ESBLs的穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素

,但仍能為

ESBLs不同程度的水解

,因此

,不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何

,所有的產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。第十四頁，共二十三頁。整理ppt5.

其他抗菌藥物

:氨基糖苷類抗菌藥物可作為產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌引起的輕、中度感染

(如尿路感染

),但產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加

,限制了喹諾酮類藥物在產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染中的應(yīng)用。第十五頁，共二十三頁。整理ppt研究顯示

,替加環(huán)素

(Tigecycline)對產(chǎn)EBSLs細(xì)菌有較好療效

,磷霉素對產(chǎn)

ESBLs大腸埃希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染有效率可達(dá)

93.8%,呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。第十六頁，共二十三頁。整理ppt(三

)產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌的抗菌藥物治療的推薦方案1.

腸桿菌科

:產(chǎn)

ESBLs細(xì)菌感染的研究中

,對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多

,其產(chǎn)

ESBLs率也最高。目前實(shí)驗(yàn)室對培養(yǎng)得到的大腸埃希菌、克雷伯菌常規(guī)做ESBLs檢測。參考

2022年

CLSIM1002S20版?抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?,對產(chǎn)

ESBLs腸桿菌科細(xì)菌

(主要是大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌),應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性

,確定抗菌藥物治療方案。第十七頁，共二十三頁。整理ppt對輕至中度感染患者

,首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

(藥物包括阿莫西林

/克拉維酸、氨芐西林

/舒巴坦、哌拉西林

/他唑巴坦、替卡西林

/克拉維酸等

)

。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療

(藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等

)

。第十八頁，共二十三頁。整理ppt治療效果不佳者

,換用碳青霉烯類抗菌藥物

(藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南

)

。對嚴(yán)重的產(chǎn)

ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染

,以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)

ESBLs腸桿菌科感染

,可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案。第十九頁，共二十三頁。整理ppt2.

銅綠假單胞菌

:對產(chǎn)

ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療

,可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺類

/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療

(推薦藥物為哌拉西林

/他唑巴坦、替卡西林

/克拉維酸

)

、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物

(推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等

),或碳青霉烯類抗菌藥物

(推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南

)

。銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染

,多重耐藥

,產(chǎn)

ESBLs并非其主要的耐藥機(jī)制。專家組將對銅綠假單胞菌感染制作獨(dú)立的防治方案。

第二十頁，共二十三頁。整理ppt3.

不動(dòng)桿菌屬

:對產(chǎn)

ESBLs不動(dòng)桿菌屬感染

,首選碳青霉烯類抗菌藥物

(推薦藥物亞胺培南、美羅培南、帕尼培南

),次選氨芐西林

/舒巴坦、哌拉西林

/他唑巴坦、替卡西林

/克拉維酸。對泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療

,可用多粘菌素。與銅綠假單胞菌一樣

,不動(dòng)桿菌屬感染多為醫(yī)院感染

,多重耐藥

,產(chǎn)

ESBLs并非其主要的耐藥機(jī)制。專家組將對不動(dòng)桿菌屬感染制作獨(dú)立的防治方案。第二十一頁，共二十三頁。整理ppt總結(jié)總之，輕中度感染，首選復(fù)合制劑，次選氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物；重癥或者院內(nèi)感染，建議使用碳青霉烯類。對ESBLs細(xì)菌不使用頭孢三代、四代。第二十二頁，共二十三頁。整理ppt內(nèi)容