腎功能不全新版課件

急性腎衰竭acuterenalfailure（ARF）172.下列支持急性腎小管壞死的尿液檢查結(jié)果有：ABA.尿比重<1.010B.尿滲透壓<300mOsm/Kg.H2OC.尿鈉濃度<20mmol/LD.腎衰指數(shù)<1考試大綱病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、鑒別診斷治療ARF由各種原因所引起在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）出現(xiàn)腎功能急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的綜合征廣義ARF腎前性ARF腎性ARF腎后性ARF腎前性因素急性血容量不足心搏出量減少腎血管阻力增加周圍血管擴(kuò)張出血、胃腸道及腎臟液體丟失、細(xì)胞外液容量分離各種原因的心功能不全、心包填塞、心律失常敗血癥、藥物等藥物、敗血癥、肝腎綜合征、應(yīng)激狀態(tài)腎后性ARF腎盂輸尿管膀胱尿道由泌尿道的急性阻塞所致腎小球疾病腎小管疾?。杭毙阅I小管梗阻急性腎小管壞死腎血管疾?。?/p>

包括微血管疾病及小血管炎腎間質(zhì)疾病狹義ARF也稱急性腎小管壞死（ATN）腎缺血(renal

ischemia)腎中毒(nephrotoxic)腎血流動力學(xué)異常缺血-腎血漿流量下降是導(dǎo)致腎缺血的原因1交感神經(jīng)過度興奮；2腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮；3腎內(nèi)血管舒張因子合成減少（NO、PGI2、PGE2），縮血管合成增加（血栓素A2）4NO產(chǎn)生相對↓，血管收縮因子（內(nèi)皮素）產(chǎn)生↑——最主要機(jī)制腎小管上皮代謝障礙缺氧—腎小管上皮代謝障礙——ATP↓，細(xì)胞腫脹，能量代謝障礙腎小管上皮脫落，管腔中管型形成腎小管堵塞造成壓力過高，即可影響腎小球?yàn)V過，也可加重已有的組織水腫ATN發(fā)病機(jī)制

腎缺血/腎中毒間質(zhì)炎癥血流動力學(xué)異常腎小管損傷濾過膜受損腎皮質(zhì)及皮髓質(zhì)缺血腎髓質(zhì)淤血及低灌注腎小管阻塞原尿反漏超濾系數(shù)降低腎小球?yàn)V過率下降

少尿(1997-152)急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)理有A．腎缺血B．腎中毒C．原尿外漏D．腎小管阻塞ATN的分型按臨床表現(xiàn)少尿型(Oliguric)

非少尿型(Nonoliguric)按分解代謝不同

高分解代謝型（highcatabolism）非高分解代謝型（non-highcatabolism）高分解代謝型非高分解代謝型BUN每天上升(mmol/L)>10.73.6-7.1血肌酐每天上升(umol/L)>176.844.2-88.4血鉀每天上升(mmol/L)>1.0<0.5HCO3-每天下降(mmol/L)>2.0<1.0少尿型ATN的臨床表現(xiàn)（1）少尿期(Oliguricphase)

一般7-14天（短者2天，長者4-6周）尿的改變：尿量、尿蛋白、管型、低尿比重氮質(zhì)血癥：血肌酐和尿素氮等升高水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

-水：常為血容量過多

-電解質(zhì)：常出現(xiàn)高血鉀癥、高磷血癥和低鈣血癥

-酸堿平衡：常呈代謝性酸中毒(2002-154)急性腎功能衰竭少尿期的表現(xiàn)是A．高鉀血癥（尿量減少，尿鉀排泄少）B．高鈉血癥（水鈉潴留，稀釋性低鈉）C．高鈣血癥（鈣磷乘積40，高磷必定低鈣）D．高磷血癥（磷和鎂約40%經(jīng)尿排出，尿少時，可致高磷高鎂）心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)全身尿毒癥癥狀（2）多尿期：尿量進(jìn)行性增多，尿量>2500ml/d即為多尿。此期約持續(xù)1－3周或可更長。（3）恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)。此期常長達(dá)半至1年。診斷有引起ATN的明顯誘因(腎缺血、中毒等)短時間內(nèi)Scr↑結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查能肯定排除導(dǎo)致ARF的其它疾病尿液診斷指數(shù)鑒別腎衰指數(shù)=尿鈉/尿肌酐÷血肌酐鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉÷血鈉/尿肌酐÷血肌酐）×100%(1)補(bǔ)液試驗(yàn):1小時內(nèi)5%葡萄1000mlivdrip,觀察1～2小時,若尿量增加達(dá)40ml/h則提示為腎前性,無明顯增加為ATN(2)速尿試驗(yàn):速尿200mgiv,觀察2小時,觀察1～2小時,結(jié)果判斷同補(bǔ)液試驗(yàn)。（北醫(yī)題庫）鑒別腎前性少尿與急性腎小管壞死的指標(biāo)中哪項(xiàng)提示后者A尿比重>1.020B尿滲透壓>500C尿鈉<20mmol/LD腎衰指數(shù)<1E血尿素氮血肌酐比值<10:1——15:1

（2007-146）腎前性急性腎衰竭的特點(diǎn)有

A．尿比重＞1.018B．血尿素氮/血肌酐＞20C．腎衰指數(shù)＞1D．濾過鈉分?jǐn)?shù)＞1（2008-70）下列選項(xiàng)中，支持腎缺血性急性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是A．尿滲透壓>500mmol／LB．尿鈉濃度>20mmol／LC．尿比重>1.018D．血尿素氮／血肌酐>20治療原發(fā)基礎(chǔ)病嚴(yán)格控制水、鈉攝入量?！傲砍鰹槿搿?4小時補(bǔ)液量＝顯性失水＋不顯性失水－內(nèi)生水不顯性失水：每日呼吸400~500ml,皮膚：300~400ml內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g

約前一天出量+500ml。營養(yǎng)療法食物中應(yīng)控制鈉、鉀含量，熱量：35~45kCal/kg.d蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kg.d

高分解代謝及透析病人每日蛋白攝入量1.0g/Kg代謝性酸中毒

CO2CP<15mmol/L——碳酸氫鈉嚴(yán)重者透析治療防止手足搐搦:10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。高鉀血癥

降鉀：

促進(jìn)K+轉(zhuǎn)入C內(nèi)：堿化血液，輸入葡萄糖胰島素；透析或口服陽離子交換樹脂；

抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）

根本性治療是透析!透析腹膜透析適合血流動力學(xué)穩(wěn)定者無需抗凝心血管并發(fā)癥少見透析率較低易發(fā)生腹膜炎血液透析治療時間短清除率高需要抗凝藥易有心血管癥狀連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于多器官功能衰竭血流動力穩(wěn)定可連續(xù)清除致病介質(zhì)和內(nèi)源性毒物去除大量液體和持續(xù)的營養(yǎng)治療透析治療的指征(1)少尿或無尿2天以上；(2)血尿素氮升達(dá)17.8mmol/L或血肌酐升達(dá)442umol/L以上(3)高鉀血癥，血鉀>6.5mmol／L；(4)CO2CP<13mmol／L；(5)急性肺水腫；(6)高分解代謝狀態(tài)(7)非少尿患者出現(xiàn)以下任一情況：體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律；血鉀>5.5mmol／L或心電圖疑有高鉀存在（2003-144）急性腎衰少尿期進(jìn)行透析治療的指征是A、血肌酐每日升高>176.8μmol/LB、血尿素氮每日升高>8.9mmol/LC、血鉀每日升高>0.8mmol/LD、酸中毒，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L，pH<7.25慢性腎衰竭chronicrenalfailure（CRF）慢性腎臟病(CKD)

①腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3月，可以有或無GFR下降。腎損傷指標(biāo):包括血、尿成分的異?；蛴跋駥W(xué)檢測的異常；病理學(xué)檢查異常；②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月(無論有或無腎損傷證據(jù))。符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷。慢性腎衰竭（CRF）是指CKD引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）腎功能代償期50-80133-177失代償期20-50186-442衰竭期10-20451-707尿毒癥期<10>707(2005-76)男性，55歲，患慢性腎炎10余年，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情穩(wěn)定，但近1年來逐漸加重，食欲下降，貧血，化驗(yàn)血肌酐已進(jìn)入腎衰竭期，這時血肌酐的水平是A．<178μmol／LB．178~278mμmol／LC．278~450μmol／L

D．450~707μmol／LE．>707μmol／L遺傳性腎臟病藥物慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制

慢性腎衰竭腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性腎小球毛細(xì)血管通透性↑蛋白尿↑血管活性物質(zhì)↑生長因子↑腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化

慢性腎衰竭腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性蛋白尿↑

慢性腎衰竭

腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性尿毒癥毒素小分子——尿素（最多）、胍類、胺類、酚類、尿酸中分子——與尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)；甲狀旁腺素（PTH）可引起腎性骨營養(yǎng)不良等大分子——核糖核酸酶、β2微球蛋白、維生素A“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)、終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸（北醫(yī)題庫）下列哪種尿毒癥毒素屬于中分子毒性物質(zhì)BA尿酸B甲狀旁腺素C尿素Dβ2微球蛋白（大）E生長激素（大）(2002-66)下列引起尿毒癥某些癥狀的毒素中，不屬于小分子毒素的是A．尿素B．尿酸C．溶菌酶D．胍類E．胺類

尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）內(nèi)分泌異常：

EPO↓1，25（OH）2D3↓

胰島素抵抗（2012執(zhí)業(yè)醫(yī)第二單元37）慢性腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的始動因素是：BA.高磷血癥B.低鈣血癥C.高鉀血癥D.高尿酸血癥E.低代謝性酸中毒水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒；水鈉代謝紊亂；鉀代謝紊亂；低鈣、高磷；高鎂物質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥；糖耐量減低和低血糖癥；高脂血癥心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓（水鈉潴留、腎素水平增高）和左心室肥厚；心力衰竭；尿毒癥性心肌?。恍陌e液；血管鈣化和動脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng)癥狀尿毒癥肺水腫，X線可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征胃腸道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血血液系統(tǒng)腎性貧血和出血傾向神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、注意力不集中，其后出現(xiàn)性格改變；肌萎縮、肌無力；“不寧腿綜合征”內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂腎性骨病纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥（北醫(yī)題庫）關(guān)于慢性腎衰竭的貧血不正確的說法是AA小細(xì)胞低色素性貧血（正細(xì)胞正色素）B主要原因是促紅細(xì)胞生成素絕對或相對減少C其他原因包括鐵缺乏、活動性失血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等D透析能改善腎衰貧血E促紅細(xì)胞生成素治療貧血療效顯著，可用于透析或未透析患者（北醫(yī)題庫）慢性腎衰竭的患者合并纖維囊性骨炎的直接因素是CA腎臟泌磷能力下降B營養(yǎng)不良C繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)D1,25—二羥基維生素D3合成減少E鋁中毒（解析：高磷低鈣、1,25—二羥基維生素D3減少導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢；鋁中毒與骨軟化癥有關(guān)）（2000-69）導(dǎo)致腎性骨病的病因中，下列哪項(xiàng)不正確?A．缺乏活性維生素D3B．繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)C．營養(yǎng)不良D．鋁中毒

E．鐵負(fù)荷減少（增加）

（1998-66）關(guān)于慢性腎衰伴發(fā)心臟擴(kuò)大的原因，下列哪項(xiàng)是錯誤的？A．水鈉儲留B．高血壓C．尿毒癥性心肌病變

D．心包積液（心影擴(kuò)大，心臟不一定擴(kuò)大）E．嚴(yán)重貧血CRF的治療原則：一體化治療

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提高生活質(zhì)量延緩CRF發(fā)展，治療腎衰并發(fā)癥腎替代治療

血液透析腹膜透析腎移植、胰-腎聯(lián)合移植營養(yǎng)治療保證足夠的能量攝入（30~35kcal/kg.d）透析前根據(jù)CKD分期給予低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）蛋白質(zhì)0.4-0.6g/kg.d，可減輕高濾過、高代謝

臨床常用LPD+α-酮酸透析后給予蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg.d

延緩CRF進(jìn)展的治療糾正慢性腎衰急性加重的因素血容量不足嚴(yán)重感染、敗血癥組織創(chuàng)傷內(nèi)源性或外源性毒素的腎損害尿路梗阻未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓CRF并發(fā)癥的防治維持水電解質(zhì)平衡：高鉀血癥糾正代謝性酸中毒