胸部損傷救護(hù)課件

胸部創(chuàng)傷護(hù)理

NursingfollowingChesttrauma肋骨肺臟心臟大血管胸膜腔靜息狀態(tài)：-４～-６cmH2o吸氣時(shí)：-8～-10cmH2o

呼氣時(shí)：-3～-5cmH2o

1、能夠說出肋骨骨折好發(fā)部位、病理生理改變，復(fù)述肋骨骨折的治療原則;2、能夠解釋肋骨骨折臨床表現(xiàn)和診斷,連枷胸概念、反常呼吸發(fā)生機(jī)制;3、能夠說出不同類型氣胸的特點(diǎn)，能夠解釋張力性氣胸的急救原則4、能夠說出血胸的程度及出血來源，說出胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)；5、能夠說出心肌挫傷的護(hù)理原則教學(xué)要點(diǎn)

第一節(jié)肋骨骨折1、胸部外傷第1位

2、常為閉合性損傷

3、多發(fā)生于肋

部位4～7病因

單純肋骨骨折：單根單處骨折

仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大

若骨折斷端刺破胸膜和肺組織時(shí),可導(dǎo)致氣胸、血胸病理生理多根多處肋骨骨折

（連枷胸flailchest）

胸壁軟化縱隔擺動反常呼吸通氣和換氣障礙回心血量減少呼吸循環(huán)紊亂臨床癥狀疼..悶..診斷胸部外傷史疼痛/淺快呼吸胸部按壓痛胸部平片臨床表現(xiàn)體格檢查鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡）寬膠布或胸帶固定胸廓(CD)早期下床活動，防治并發(fā)癥單純肋骨骨折治療原則連枷胸：

壓插牽固定胸壁軟化區(qū)消除反常呼吸

第一招---壓固定胸壁軟化區(qū)消除反常呼吸

第二招--插固定胸壁軟化區(qū)消除反常呼吸

第三招--牽固定胸壁軟化區(qū)消除反常呼吸

胸部外傷中最多見的是肋骨骨折多發(fā)生在連枷胸的概念連枷胸的治療原則肋骨骨折

4～7肋固定胸壁軟化區(qū)消除反常呼吸

多根多處肋骨骨折小結(jié)

第二節(jié)氣胸Pneumothorax肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔胸壁損傷穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔1、病因1.閉合性(傷口已閉胸膜腔與大氣不相通)

2.開放性（胸膜腔與大氣直接相通，進(jìn)出自由）

3.張力性(空氣只進(jìn)不出，胸膜腔壓力↑)2、分類按氣體多少分少量氣胸：﹤30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：﹥50%小量氣胸大量氣胸

少量氣胸：肺壓縮30%以下，多無癥狀，可不

作處理，1～2周可自行吸收中、大量氣胸：患側(cè)肺部萎陷有效氣體交換面積減少影響肺的通氣和換氣功能3、閉合性氣胸1）閉合性氣胸病理生理少量氣胸：肺壓縮30%以下，多無癥狀，可不作處理閉合性氣胸2）臨床表現(xiàn)胸腔穿刺胸腔閉式引流3）治療（中等量以上氣胸）

嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙：缺氧和休克肺萎陷縱隔撲動殘氣對流（嚴(yán)重缺氧）腔靜脈扭曲4、開放性氣胸1）開放性氣胸病理生理縱隔撲動

吸氣時(shí)縱隔移向健側(cè)，呼氣移向傷側(cè)

→回心血量↓

→大血管扭曲，刺激肺門及縱隔

引起反射性胸膜肺休克

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失→回心血流↓明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、伴有休克癥狀氣體通過傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲氣管向健側(cè)移位叩診：傷側(cè)胸部呈鼓音，聽診呼吸音消失等胸部X線檢查：肺萎縮、氣胸、縱隔向健側(cè)移位2）臨床表現(xiàn)抽氣減壓，胸腔閉式引流急救：先封閉傷口3）治療適應(yīng)癥

氣胸、血胸，需持續(xù)排氣、排液膿胸：需持續(xù)排膿者切開胸膜腔者胸腔閉式引流手術(shù)置管位置排氣:鎖骨中線第二肋間(傷側(cè))

排液:腋中或后線7-8肋間安裝胸腔閉式引流在手術(shù)室進(jìn)行引流瓶及管道均進(jìn)行消毒與準(zhǔn)備胸腔引流裝置單瓶雙瓶拔管指征

24小時(shí)引流量少于50mlX線檢查肺膨脹良好停止漏氣24h以后閉式引流注意事項(xiàng)2.引流管要被水封閉,不能開放1.引流管內(nèi)徑>1cm(排液)4.引流瓶口不能全封閉3.距胸壁切口60cm1）張力性氣胸病理生理回心血流受阻縱隔向健側(cè)移位肺受壓萎陷（缺氧）氣體只進(jìn)不出單向活瓣(嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙)胸腔壓力迅速皮下氣腫5、開放性氣胸極度呼吸困難、紫紺、甚至窒息、昏迷、意識障礙、大汗淋漓、休克，危及生命查體：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等胸部X線檢：胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫2）臨床表現(xiàn)急救：粗針頭穿刺胸膜腔壓外接單向活瓣3）治療閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸腔內(nèi)壓小于大氣壓等于大氣壓大于大氣壓損傷部位臟層胸膜等胸壁及壁層胸膜肺組織、氣管、支氣管病情

較輕

急

緊急治療

抽氣閉式引流術(shù)

封閉傷口閉式引流術(shù)粗針頭排氣閉式引流術(shù)小結(jié)

第三節(jié)血胸Hemothorax肺組織損傷壓力較低，可自行停止肋間血管或胸廓內(nèi)血管壓力較高，需手術(shù)治療心臟大血管損傷破裂

出血兇猛，緊急開胸1、病因（出血來源）肺臟受壓通氣和交換功能下降---缺氧循環(huán)血量銳減心臟排血量下降---失血性休克積血變化小量出血---去纖維蛋白作用---血不凝大量快速出血---血液凝固---凝固血胸胸膜表面纖維素沉積---纖維胸積血感染---膿胸2、病理生理根據(jù)胸腔積血分為

小量血胸：＜500ml

X線肋膈角消失中量血胸：500ml～1000ml

X線積血上界達(dá)肺門平面大量血胸：出血量＞1000ml

X線積血達(dá)肺門平面以上失血的癥狀：面色蒼白，脈搏快、細(xì)弱，血壓下降影響呼吸：胸悶、氣短查體：肋間飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失3、臨床表現(xiàn)病史體征胸穿有不凝血X線胸片B超檢查4、診斷少量血胸可自行吸收，不需特殊治療

補(bǔ)：補(bǔ)足血容量，抗失血性休克抽：胸穿抽血

排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計(jì)仍有出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)開：以上措施效果不明顯，開胸止血5、治療

第一招補(bǔ)--輸液及輸血

血胸治療

第二招抽－胸腔穿刺術(shù)

血胸治療

第三招排－胸腔閉式引流術(shù)

血胸治療

第四招開－開胸探查止血術(shù)

血胸治療

第四節(jié)心臟損傷心臟挫傷：胸部受到撞擊、擠壓等暴力后所致的鈍性損傷心臟破裂：穿透性心臟損傷，由銳器傷所致心臟損傷鈍性心臟損傷多發(fā)生于右室直接或間接暴力所致可傷1、心臟挫傷輕度挫傷，心外膜或心內(nèi)膜下心肌缺血嚴(yán)重挫傷，大面積心肌出血或心肌壞死，導(dǎo)致心律失常、心衰病理生理病史：受傷史臨床表現(xiàn)：疼痛，心悸、氣短等胸部X線：心影可普遍增大心電圖：ST段抬高、心動過速、早搏等化驗(yàn)檢查：CPK-MB、LDH二維超聲心動圖檢查臨床表現(xiàn)與診斷臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，給氧鎮(zhèn)痛控制可能致死并發(fā)癥治療心臟穿透傷：銳器、彈片穿透心臟胸部、上腹、腋窩及后背部的穿透傷均須懷疑心臟傷2、心臟破裂病人發(fā)生低血容量休克心臟壓塞造成急性循環(huán)衰竭病理生理受傷史，胸部傷口出血右心室最多見，其次為左室，右心房休克：面色蒼白、呼吸淺快、血壓下降心臟壓塞（Beck三聯(lián)癥）：靜脈壓增高心音遙遠(yuǎn)脈壓差小胸部平片，B超心包穿刺臨床表現(xiàn)與診斷抗休克：維持有效循環(huán)急性心包填塞時(shí)做心包穿刺減壓或手術(shù)抗感染：治療胸部創(chuàng)傷2002年國家科技進(jìn)步二等獎

西京醫(yī)院:

總結(jié)1216例胸部創(chuàng)傷，死亡率1.73%

心臟創(chuàng)傷4.23%

胸腹聯(lián)合傷3.58%

合并多部位傷4.76%

其他0.25%

三、胸部創(chuàng)傷的護(hù)理1.現(xiàn)場急救2.專科護(hù)理3.常規(guī)護(hù)理1、現(xiàn)場急救病情觀察：嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)體征胸部情況：胸壁缺損、氣管移位、皮下氣腫必要時(shí)測定中心靜脈壓和尿量等，注意觀察有無心臟壓塞征象現(xiàn)場急救：心搏驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇連枷胸：用厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸1、現(xiàn)場急救氣胸：開放性氣胸：立即用敷料（最好為凡士林紗布）封閉胸壁傷口閉合性氣胸或張力性氣胸應(yīng)立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流1、現(xiàn)場急救補(bǔ)充血容量，維持心輸出量：迅速建立靜脈通路在監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，補(bǔ)充液體量、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡1、現(xiàn)場急救

后送護(hù)理

側(cè)臥位密切觀察呼吸情況間斷監(jiān)測心率血壓有目的交談進(jìn)行心理輔導(dǎo)1、現(xiàn)場急救床旁急救：心臟壓塞者，迅速配合醫(yī)師實(shí)施：心包穿刺術(shù)心包開窗

做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備（解除急性心臟壓塞）2、?？谱o(hù)理(2)胸腔閉式引流的護(hù)理

嚴(yán)格無菌妥善固定，管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時(shí)處理嚴(yán)格無菌操作，防止逆行操作引流裝置應(yīng)固定良好、保持無菌引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程妥善固定,管道密封

各銜接處均要求密封引流管固定搬運(yùn)病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)保持引流通暢

術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位鼓勵病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動避免引流管受壓、折曲、阻塞注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度若水柱波動過高，可能存在肺不張若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張

觀察并記錄引流液量、顏色、性狀發(fā)生意外，及時(shí)處理

水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管．用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置

引流管脫落

應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口,消毒后以無菌敷料封閉,報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷3.常規(guī)護(hù)理3.1護(hù)理評估健康史身體狀況心理和社會支持狀況

3.2護(hù)理診斷/問題氣體交換受損:疼痛、外傷、胸廓運(yùn)動受限組織灌注量改變：大出血、血容量不足有關(guān)疼痛：組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心臟壓塞恐懼：突然、強(qiáng)烈的意外創(chuàng)傷有關(guān)3.3護(hù)理目標(biāo)病人能維持正常的呼吸功能病人能維持有效循環(huán)血量病人自述疼痛減輕病人無感染等并發(fā)癥的發(fā)生病人心理問題減輕止痛、鎮(zhèn)靜觀察呼吸循環(huán)改變

呼吸改變血壓改變呼吸道護(hù)理

勤拍背正確咳嗽預(yù)防并發(fā)癥心理康復(fù)指導(dǎo)3.4護(hù)理措施觀察生命體征

胸部情況

清除呼吸道分泌物刺激排痰肺部體療拍背、半坐位3.5預(yù)防并發(fā)癥密切觀察體溫的變化配合醫(yī)師及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，注意無菌操作鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張3.6心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通做好心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)3.7健康教育安全、急救常識術(shù)前指導(dǎo)，殘留物處理相關(guān)治療護(hù)理出院指導(dǎo)胸腔閉式引流后的護(hù)理，錯誤的操作是

A、引流瓶內(nèi)短管與引流管相接，長管開放

B、病人取半臥位

C、保持引流通暢

D、引流瓶不能高于病人胸腔平面

E、觀察記錄引流液的量及性質(zhì)A測試某病人因肺切除術(shù)后行胸腔閉式引流。在翻身時(shí)，胸腔導(dǎo)管不慎脫出，首要措施是

A、將引流管重新插入

B、送手術(shù)室

C、手指捏緊引流口皮膚,消毒后用無菌敷料將傷口堵閉

D、急呼醫(yī)生處理

E、在第2肋間插入粗針頭C護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)引流管銜接處脫節(jié)，應(yīng)立即做出的處理是：

A、更換胸腔引流管

B、引流管重新連接

C、鉗閉引流管近端

D、拔除胸腔引流管

E、通知醫(yī)生，等待處理C胸膜腔引流管的位置安放，引流氣體一般選在

插管；引流液