腦梗死病人的護(hù)理-課件

腦梗死病人的

護(hù)理教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞（腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）概念

腦梗死（cerebralinfarctionCI）系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評估二、病因和發(fā)病機制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、實驗室及輔助檢查十二、護(hù)理評價六、診斷要點十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點十四、保健指導(dǎo)一、概念

腦血栓形成（cerebralthrombosis）即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。二、病因與發(fā)病機制

病因腦動脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動脈炎；先天性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。

誘因所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。二、病因與發(fā)病機制

發(fā)病機制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

↓

↑促進(jìn)管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水三、病理與病理生理

病理分期（梗死后）超早期（1－6h）急性期（6－24h）壞死期（24－48h）軟化期（3d－3W）恢復(fù)期（3－4W后）三、病理與病理生理

病理生理

缺血半影區(qū)（半暗帶:IP）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。

治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。四、臨床表現(xiàn)

臨床特點多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達(dá)高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)

臨床類型

完全型卒中（completestroke）；進(jìn)展型卒中（progressivestroke）；緩慢進(jìn)展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。

四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙五、實驗室及其他檢查

頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像。

腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。

血生化血糖、血脂、血流變等。腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像五、實驗室及其他檢查

腦脊液

非必檢項目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。壓力正常或增高（大面積梗死）。六、診斷要點

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像七、治療要點

急性期－溶栓

時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。七、治療要點

急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。七、治療要點

急性期－控制腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg靜脈點滴。七、治療要點

急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血七、治療要點

急性期－血管擴張劑

應(yīng)用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。七、治療要點

急性期－高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強腦組織有氧代謝。

急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。七、治療要點

急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。

急性期－手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。七、治療要點

恢復(fù)期

促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

八、護(hù)理評估

病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。

輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。九、常用護(hù)理診斷

軀體移動障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。

吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。

語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)十一、護(hù)理措施

軀體移動障礙心理和生活護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；安全和用藥護(hù)理。

吞咽障礙評估癥狀的嚴(yán)重程度；加強飲食指導(dǎo)；防止發(fā)生窒息；加強鼻飼飲食的護(hù)理。

語言溝通障礙心理支持；漸進(jìn)性語言訓(xùn)練。十二、護(hù)理評價病人肢體肌力逐漸恢復(fù)且生活自理能力增強病人吞咽功能逐漸恢復(fù)且未出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)病人能與他人進(jìn)行有效溝通十三、其他護(hù)理診斷

焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。

知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識。十四、保健指導(dǎo)

積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食

緩慢變換體位適度體育活動

康復(fù)治療知識和自我護(hù)理的方法

腦栓塞

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。二、病因

心源性（最常見:60－75％）

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

三、病理

與腦血栓形成基本相同但具有以下特點

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機率高（30％左右）。

四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)五、輔助檢查

頭顱CT

栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。

腦脊液

壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓裕ǔ鲅裕?/p>

心電圖

原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。六、診斷要點突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史七、治療要點

與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒精靜點溶解脂肪；補液、脫水治療過程中注意保護(hù)心功能。

八、護(hù)理診斷

常用護(hù)理診斷

軀體移動障礙語言功能障礙生活自理缺陷

其他護(hù)理診斷

有廢用綜合征的危險焦慮知識缺乏九、保健指導(dǎo)

各種原發(fā)疾病與腦栓塞的關(guān)系控制和治療原發(fā)疾病的重要性日常情緒、生活行為與疾病的關(guān)系相關(guān)預(yù)防措施腦梗死病人的護(hù)理

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

概念腦梗死：是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。約占全部腦卒中的70%。臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。病因動脈粥樣硬化血栓性腦梗死最常見的原因是動脈硬化，其次是高血壓、糖尿病和高尿酸血癥。

分水嶺腦梗死

病因與動脈硬化血栓性腦梗死相似，病變位置位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺。腔隙性腦梗死

病因與以上相同但病變血管多位于內(nèi)囊、丘腦和腦橋基底部，發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的20%-30%腦栓塞

按栓子來源分為心源性、非心源性、來源不明好發(fā)人群腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3天病情達(dá)到高峰。癥狀(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。輔助檢查

CT檢查—CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)。MRI檢查—MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。治療原則1綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施

2積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。

3預(yù)防和治療缺血性腦水腫4急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，可采取綜合性措施保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。

5加強護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)

6積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療以降低致殘率。7其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)輔酶A及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。康復(fù)治療意義如前所述，腦梗死形成后會留下許多后遺癥，如單癱、偏癱、失語等，藥物對這些后遺癥的作用是非常有限的，而通過積極、正規(guī)的康復(fù)治療，大部分病人可以達(dá)到生活自理，有些還可以回到工作崗位。有條件者最好能到正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。如因各種原因不能到康復(fù)醫(yī)院治療者，可購買一些有關(guān)方面的書籍和錄像帶，在家自己進(jìn)行?？祻?fù)宜及早進(jìn)行。病后6個月內(nèi)是康復(fù)的最佳時機，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。病例介紹姓名：全某性別：男年齡：46歲診斷：

1、多發(fā)性腦梗死

2、高血壓病

3、高脂血癥

4、動脈粥樣硬化

入院原因患者日前在無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清、四肢無力，講話舌頭僵硬感，吐字不清。不能獨立站立行走，伴有頭暈，飲水嗆咳。外院CT示腦梗死，經(jīng)早期對癥治療后要求進(jìn)一步康復(fù)治療于入住我科。目前狀況左側(cè)肢體無力，肌力2級。吞咽困難，偶有嗆咳。認(rèn)知、理解能力正常。目前生命體征完整，予低鹽低脂飲食，大小便正常，睡眠好，語言溝通欠佳，生活自理能力評分45分，心理狀態(tài)良好，但配合治療主動性欠佳，家屬治療配合性好。主要陽性體征護(hù)理問題及措施1、生活自理缺陷預(yù)期目標(biāo)：病人能進(jìn)行部分自理活動，如梳頭、洗臉、吃飯穿衣等。護(hù)理措施：1、給予患者ADL評定（Buthel指數(shù)）并針對評估結(jié)果進(jìn)行針對性指導(dǎo)。2、①指導(dǎo)病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。②鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。3、教會并鼓勵病人自己完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭等。4、①保持進(jìn)行食場所安靜、清潔，進(jìn)食時避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動。②給病人充足的進(jìn)食時間，進(jìn)食速度宜慢。③盡可能鼓勵病人用健側(cè)手進(jìn)食效果評價患者能進(jìn)自行洗臉、吃飯。暫未能穿衣。護(hù)理問題2：右肢體活動障礙預(yù)期目標(biāo)加強肢體功能鍛煉，提高肌力，防止關(guān)節(jié)畸形脫位及肌肉萎縮。護(hù)理措施:1保持良姿位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。

2床上訓(xùn)練翻身，起坐，及向患側(cè)移位的訓(xùn)練。3主動活動，患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。4被動活動，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟踊贾錾吓e運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。坐輪椅時，應(yīng)確?；贾淮褂谳喴我粋?cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上；避免在患手輸液，避免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。效果評價患者學(xué)會肢體功能鍛煉方法，未發(fā)生關(guān)節(jié)畸形脫位及肌肉萎縮。護(hù)理問題

3、語言溝通障礙；預(yù)期目標(biāo)病人語言功能有所改善護(hù)理措施:1、語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2、鼓勵病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時給予表揚。耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“a”、“g”等，反復(fù)練習(xí)堅持不懈。促進(jìn)語言功能改善和恢復(fù)。3、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。4、對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價病人的溝通能力有改善，能有效表達(dá)自己的需要。護(hù)理問題：

4、有誤吸及肺部感染的危險與吞咽神經(jīng)受損咳嗽和嘔吐反射降低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間無誤吸及肺部感染的發(fā)生。病人能采取有效的的防止誤吸的方法。

護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者進(jìn)食時取坐位位或半臥位，進(jìn)食后保持坐位或抬高床頭至少30分鐘。2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。必要時給予口腔護(hù)理。3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。指導(dǎo)病人使用吸水管飲水，每口飲水量不宜過多，如有嗆咳立即停止飲水，并報告醫(yī)務(wù)人員。4、必要時鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。

5、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，指導(dǎo)患者正確的咳嗽預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。效果評價：患者無誤吸及肺部感染的發(fā)生5、潛在并發(fā)癥：便秘、復(fù)發(fā)腦梗、跌倒、墜床等

預(yù)期目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：

1每日飲水量不少于1500毫升，多吃新鮮的蔬菜水果，增加膳食纖維的攝入，合理飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持二便通暢。

2教會腹部按摩的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)食后半小時進(jìn)行腹部按摩，每次10-15分鐘，預(yù)防便秘。3若2-3天未解大便，及時使用開塞露或緩瀉劑。

4密切監(jiān)測血壓，并指導(dǎo)患者按時服用降壓藥，觀察藥物療效。

5觀察患者意識形態(tài)改變，預(yù)防再發(fā)腦梗

6指導(dǎo)患者穿合適的防滑鞋及合身的衣褲，避免在潮濕的地面行走

7注意立好床欄效果評價

患者住院期間沒有并發(fā)癥發(fā)生。謝謝大家腦梗死病人護(hù)理查房急診科護(hù)理查房時間2013—05地點主持人實習(xí)帶教老師參加人員急診實習(xí)生查房主題腦梗死病人的護(hù)理查房形式臨床護(hù)理查房病情介紹

16床，患者巫小華，男，45歲。因“發(fā)現(xiàn)失語、右上肢乏力4小時余?！庇?013年05月15日11時26分入院。入院體查：T37.2℃，P77次|分,R19次|分，BP129|75mmHg。神志清晰，不能言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，右上肢肌力II級，右側(cè)軀體感覺減退，雙側(cè)八氏征、克氏征陰性，心率77次|分，律齊，呼吸音清，未聞及干啰音、濕啰音。今年2月份有右上肢乏力感，持筷不穩(wěn)，至新鋼醫(yī)院就診后癥狀好轉(zhuǎn)。急診科護(hù)理查房入院診斷：腦梗死

入院按急診科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，測血壓、呼吸、脈搏。遵醫(yī)囑加以醒腦靜注射液靜滴，余繼續(xù)擴血管、清除氧自由基等治療。輔助檢查急診頭顱CT左側(cè)基底節(jié)梗塞灶（口頭報告）目前病情及治療

患者神清，扔不能言語。右側(cè)肢體肌力4級。血壓穩(wěn)定。護(hù)理診斷及護(hù)理措施軀體移動障礙：與腦組織閉塞導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)語言溝通障礙：與腦病變，語言中樞受損有關(guān)生活自理缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)活動無耐力：與臥床時間過長有關(guān)焦慮：與肢體癱瘓，影響生活、工作等潛在并發(fā)癥：壓瘡1.軀體移動障礙：與腦組織閉塞導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)

【護(hù)理措施】給予病人心理上的關(guān)心，提供有關(guān)疾病的治療及預(yù)后的知識，鼓勵病人正確對待疾病。生活上給予實時的幫助和關(guān)心，運動障礙的病人要防跌倒，床邊加床欄，地面保持平整，防濕防滑。病人家屬應(yīng)24小時陪護(hù)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人在允許范圍內(nèi)保持最佳活動能力?！驹u價效果】通過藥物及功能鍛煉，患者活動能力得以提升。2.語言溝通障礙：與腦病變，語言中樞受損有關(guān)

【護(hù)理措施】鼓勵病人用姿勢或動作表達(dá)自己的想法。多鼓勵患者，讓患者增強自信心。讓了解患者的人去陪伴，更快的讀懂患者的心聲，讓醫(yī)務(wù)人員更好的治療。