腓骨肌萎縮癥-課件3

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干部腦病科病史

患者，男，31歲，漸進(jìn)性雙下肢無力7年，加重3年。

患者最初行走有偏斜現(xiàn)象，肢體乏力，雙下肢無力呈現(xiàn)逐漸加重，走路易摔倒，右側(cè)下肢無力明顯，予以營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀改善不明顯，無肉跳，無肌痛，無吞咽困難，無言語含糊，無二便障礙，無發(fā)熱。既往史無特殊，否認(rèn)家族遺傳史，其父有弓形足病史。

神經(jīng)科查體

神志清楚，言語清晰，對答切題，定向力、記憶力和計算力正常，顱神經(jīng)查體未見陽性體征，跨閾步態(tài)，弓形足，雙下肢肌肉萎縮，遠(yuǎn)端肌肉萎縮明顯，累及小腿全部肌群和大腿的下1/3，余肢體肌肉未見明顯萎縮，右下肢遠(yuǎn)端肌力IV級，左下肢遠(yuǎn)端肌力V-級，余肢體肌力V級，雙下肢肌張力減弱，雙上肢肌張力正常，膝腱反射（+），跟腱反射（+），雙側(cè)病理征未引出，雙下肢短襪套樣痛覺減退，雙上肢感覺正常。定位診斷思路

病史體格檢查雙下肢無力跨閾步態(tài)弓形足、足下垂、鶴腿；右下肢遠(yuǎn)端肌力IV級；左下肢遠(yuǎn)端肌力V-級膝腱反射（+）跟腱反射（+）病理征（-）雙下肢短襪套樣痛覺減退，深感覺正常前角/前根？周圍神經(jīng)？肌肉？前角/前根？周圍神經(jīng)？肌肉？錐體束無損害周圍神經(jīng)？

周圍神經(jīng)？后角/后根？

考慮運動感覺神經(jīng)元病變四肢周圍神經(jīng)運動感覺纖維受損定性思維思路運動感覺神經(jīng)元病變慢性病程（前角/前根基因檢測周圍神經(jīng)運動感覺纖維）遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良腓骨肌萎縮癥遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥Roussy-Levy綜合征CIDP①腓骨肌萎縮癥：男青年，跨閾步態(tài)，漸進(jìn)性雙下肢無力，雙下肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，弓形足，鶴腿，雙下肢感覺障礙，均支持，可行肌電圖、周圍神經(jīng)活檢及基因檢測進(jìn)一步明確。②遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良：四肢遠(yuǎn)端逐漸向上發(fā)展的肌無力、肌萎縮，成年期發(fā)病，肌電圖呈肌源性改變，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。③遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥：肌萎縮分布和病程與CMT2型相似，肌電圖上可見到廣泛的纖顫、束顫和巨大動作電位等前角細(xì)胞損害，脊旁肌肉和頦舌肌或面肌廣泛的失神經(jīng)支配提示脊肌萎縮癥，基因檢測可進(jìn)一步明確。④Roussy-Levy綜合征（遺傳性共濟(jì)失調(diào)伴肌萎縮癥）：緩慢進(jìn)展的病程，有腓骨肌萎縮、弓形足、反射消失、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)活檢有脫髓鞘和洋蔥頭結(jié)構(gòu)，類似于CMT1型，但有位置覺和震動覺的缺失，感覺性共濟(jì)失調(diào)和姿勢性震顫。⑤CIDP（慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。壕徛M(jìn)展的病程，有腓骨肌萎縮、弓形足、反射消失、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)活檢有脫髓鞘和洋蔥頭結(jié)構(gòu)，類似于CMT1型，但有位置覺和震動覺的缺失，感覺性共濟(jì)失調(diào)和姿勢性震顫。定性思維思路①+②+③+④+⑤

腓骨肌萎縮癥可能性大神經(jīng)電生理：神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，復(fù)合肌肉動作電位和感覺神經(jīng)動作電位的波幅異常。周圍神經(jīng)活檢：不同程度的脫髓鞘和（或）軸突變性?；驒z測：便于診斷和分型神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定結(jié)果（感覺傳導(dǎo)）潛伏期1潛伏期2峰峰值速度（m/s）右正中神經(jīng)4.1036.6377.99834.11左正中神經(jīng)4.3046.03412.6136.00右尺神經(jīng)4.0228.85020.6729.82左尺神經(jīng)4.2647.4028.22526.96左腓淺神經(jīng)5.7529.6954.45832.15右腓淺神經(jīng)4.8277.6431.38238.32右腓腸神經(jīng)5.83310.291.89529.14左腓腸神經(jīng)4.0635.5910.75141.84神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定結(jié)果（運動傳導(dǎo)）潛伏期速度（m/s）右正中神經(jīng)10.98321.39左正中神經(jīng)10.49820.95左尺神經(jīng)10.43522.03右尺神經(jīng)12.36219.40左脛神經(jīng)

無肯定波形右腓總神經(jīng)右脛神經(jīng)左腓總神經(jīng)針極肌電圖結(jié)果肌肉名稱放松/靜息電位輕收縮/運動單位電位重收縮/干擾相插入纖顫正尖束顫時限ms多相%波幅mv波型波幅mv雙側(cè)腓腸肌+延長增多正常單純相2.5雙側(cè)脛前肌+延長增多正常單純相2.5右側(cè)拇收肌+延長增多正常單純相3.0左側(cè)拇短展肌+延長增多正常單純相3.0神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)傳導(dǎo)可見上下肢運動傳導(dǎo)速度及感覺傳導(dǎo)速度減慢，其中左右腓總神經(jīng)未引出肯定波型。針刺肌電圖：雙側(cè)腓腸肌、雙側(cè)脛前肌、右側(cè)拇收肌、左側(cè)拇短展肌均見較多纖顫電位，輕度收縮時運動單位電位時限延長，多相增多，波幅正常，呈單純相波。考慮異常肌電圖，提示四肢周圍神經(jīng)纖維源性損害（運動、感覺纖維）?；驒z測結(jié)果

PMP22(NM-001281456)核苷酸變化氨基酸變化變異類型家系來源驗證情況父親兒子女兒c.320G>Tp.Gly107Val雜合雜合雜合雜合基因檢測結(jié)果核苷酸變化氨基酸變化變異類型家系來源驗證情況父親兒子女兒c.1996C>Tp.Pro666Ser雜合雜合雜合雜合c.3313G>Ap.Val1105Met雜合雜合雜合雜合

SH3TC2(NM-024577)測序峰圖

測序峰圖

測序峰圖

測序峰圖

多重探針擴(kuò)增技術(shù)結(jié)果結(jié)果分析1.受檢者PMP22基因發(fā)現(xiàn)c.320G>T（編碼區(qū)第320號核苷酸由G變?yōu)門）的雜合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致第107號氨基酸由Gly變?yōu)閂al（p.Gly107Val），為錯義變異。該變異可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。結(jié)果分析2.受檢者SH3TC2基因發(fā)現(xiàn)c.1996C>T（編碼區(qū)第1996號核苷酸由C變?yōu)門）、c.3313G>A（編碼區(qū)第3313號核苷酸由G變?yōu)锳）的雜合核苷酸變異，上述變異分別導(dǎo)致第666號氨基酸由Pro變?yōu)镾er（p.Pro666Ser），第1105號氨基酸由Val變?yōu)镸et（p.Val1105Met）均為錯義變異。上述變異可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。最終診斷

腓骨肌萎縮癥臨床表現(xiàn)

該病亦稱遺傳性運動感覺神經(jīng)病，是遺傳性周圍神經(jīng)病中最常見類型，通常是兒童或青春期起病，也可以中年起病，主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性、對稱性的肢體遠(yuǎn)端肌肉無力和萎縮，感覺障礙，腱反射減低或消失。臨床分型

目前已知分型有CMT1、CMT2、CMT3、CMT4、CMT5、CMT5、CMTD1、CMTRI、CMTX等，每個類型根據(jù)不同的基因突變點分為不同亞型。所有類型中，CMT1（脫髓鞘型）為標(biāo)準(zhǔn)型，也是最常見類型，CMT2（軸索型）、CMTX為較常見類型。發(fā)病機(jī)制

60-70%的CMT是由17p11.2的PMP22重復(fù)突變所致（CMT1A），10%-20%由Xq13.1的GJB1突變所致。除此之外，目前已發(fā)現(xiàn)的CMT致病基因或位點有40余個，其中PMP22、MPZ、EGR2等突變均可導(dǎo)致髓鞘脫失和軸索變性而致病。神經(jīng)電生理特點

CMT1型有廣泛神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著下降，不伴傳導(dǎo)阻滯，復(fù)合肌肉動作電位和感覺神經(jīng)動作電位的波幅正常或降低。

CMT2型神經(jīng)傳導(dǎo)速度大致正?；蜉p度下降，復(fù)合肌肉動作電位和感覺神經(jīng)動作電位的波幅明顯降低。治療

本病目前尚無特殊治療，只是對癥和支持療法。家族發(fā)病譜系圖注：女性男性患病者：基因檢測結(jié)果：其女和子PMP22和SH3TC2突變，變異類型為雜合文獻(xiàn)報道

PMP22基因編碼周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22，該蛋白質(zhì)在周圍神經(jīng)中有高度表達(dá)，其功能可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、維持髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性及作為粘附分子等有關(guān)。過度表達(dá)的PMP22不能進(jìn)行正常的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而積聚在Golgi復(fù)合體中，影響雪旺氏細(xì)胞的正常增生和分化，破壞了髓鞘的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報道