醫(yī)院內(nèi)講課壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展歐玉蘭當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)12345

各期壓瘡的處理內(nèi)容提要2007NPUAP壓瘡的新定義2007NPUAP壓瘡的新分期濕性愈合理論壓瘡的評(píng)估當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)名稱的演變1950年褥瘡（bedsore）

“壓瘡”或“壓力性潰瘍”P(pán)ressureulcer9.3kpa（69.75mmHg）壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的分期1.NPUAP1998壓瘡分期2.NPUAP2007壓瘡分期3.根據(jù)傷口的顏色（RYB）分當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

Unstageable當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

可疑的深部組織損傷

當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

Ⅱ期(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)不明確分期的患者照片當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過(guò)程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口P(PINK)-粉色傷口當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RiskAssessmentScale，RAS）當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境（

）→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如快示格、3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如愛(ài)銀康、徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀等島狀敷料油紗敷料當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡傷口護(hù)理當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水凝膠敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜目標(biāo)：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅰ期壓瘡的敷料選用當(dāng)敷料脫落或卷邊時(shí)更換。不可強(qiáng)行撕下注意：如果發(fā)紅部位的顏色為暗紅色，甚至發(fā)黑時(shí)不可采用任何保濕敷料。因?yàn)榭赡芷つw損傷已超過(guò)表面現(xiàn)象，甚至深達(dá)骨骼。這時(shí)，應(yīng)該在壓力重新分布的同時(shí)，傷口表面保持完整、干燥。當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）消毒后直接貼薄膜敷料2.大水皰（直徑大于5mm）消毒-穿刺-紗布吸干-薄膜敷料3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅱ期壓瘡的敷料選用

僅僅擦傷時(shí)，可選用痊愈妥薄片，它屬于一種泡沫和水膠體的合成敷料，可以吸收少量滲液，保護(hù)傷口，維持傷口在一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合，并且去除時(shí)不粘傷口，防水，可裁剪。擦傷或水皰，傷口基底紅潤(rùn)新鮮當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏淺的傷口，黃色腐肉較少，滲液中等時(shí)，可直接選用痊愈妥泡沫敷料覆蓋傷口，每周換藥1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的滲液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加快加大了吸收滲液的能力。當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏深的傷口，有竇道和潛行的傷口，滲液偏多時(shí)，選用液超妥藻酸鈣敷料和其他二層敷料合用，如：痊愈妥、紗布等。液超妥可以吸收大量的滲液，有止血的作用，還可用于竇道的填塞。根據(jù)滲液量每2-3天換藥一次。當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏深的傷口，壞死組織多的傷口，滲液偏少的傷口，可選用清得佳凝膠，在基底部涂布3mm，進(jìn)行清創(chuàng)并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。外敷料可選用痊愈妥、液超妥藻酸鹽敷料或者鹽水紗布。每2天換藥一次。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用深達(dá)骨骼肌腱

骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝膠保護(hù)肌腱骨骼，然后根據(jù)滲液多少和傷口深度選用液超妥藻酸鈣敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收滲液和填塞竇道。每3天換藥一次。當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)5、感染傷口如果出現(xiàn)傷口周圍皮膚紅腫熱痛、滲出物呈膿性或有異味，全身發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象，應(yīng)該首先進(jìn)行抗感染治療，包括全身治療和局部治療。局部傷口要選用含有抗菌作用的銀離子敷料—愛(ài)銀康，或者含藥油紗備替格愛(ài)銀康銀離子敷料：可維持抗菌活性持續(xù)3天，對(duì)多達(dá)150種細(xì)菌、真菌有效，包括耐藥性金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、白色念珠菌等。當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)5、感染傷口特別提醒：感染傷口盡量不要用密閉性的敷料作為二層敷料，可選用紗布、棉墊、液超妥藻酸鈣敷料等。當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和