腎性骨營養(yǎng)不良【內(nèi)科】課件

腎性骨營養(yǎng)不良(Renalosteodystrophy,ROD)1醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎病時礦物及骨代謝異常的臨床綜合癥：Ca、P、VitaminD和PTH代謝紊亂骨代謝異常骨骼外（血管或軟組織）鈣化發(fā)生時間和發(fā)生率2醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的分類高運(yùn)轉(zhuǎn)骨?。╤ighturnoverbonedisease）

纖維性骨炎（osteitis

fibrosa）低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病（lowturnoverbonedisease）

骨軟化（osteomalacia）無力性骨?。╝dynamicbonedisease，ABD）鋁相關(guān)骨病

混合性骨?。╩ixedbonedisease）3醫(yī)學(xué)資料繼發(fā)性甲旁亢和纖維性骨炎高運(yùn)轉(zhuǎn)型骨病，占40~50%

PTH↑→破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞代謝活躍

破骨細(xì)胞活性強(qiáng)于成骨細(xì)胞→骨吸收作用強(qiáng)于骨形成作用→骨量減少，囊腔形成→纖維組織填充→纖維囊性骨骨炎

4醫(yī)學(xué)資料5醫(yī)學(xué)資料Saltpepperskull6醫(yī)學(xué)資料7醫(yī)學(xué)資料繼發(fā)性甲旁亢和纖維性骨炎的病因

及發(fā)病機(jī)制（Ⅰ）1,25(OH)2D3缺乏8醫(yī)學(xué)資料9醫(yī)學(xué)資料10醫(yī)學(xué)資料繼發(fā)性甲旁亢和纖維性骨炎的病因

及發(fā)病機(jī)制（II）

磷潴留11醫(yī)學(xué)資料12醫(yī)學(xué)資料繼發(fā)性甲旁亢和纖維性骨炎的病因

及發(fā)病機(jī)制（III）甲狀旁腺1,25(OH)2D3受體減少甲狀旁腺增生(自分泌機(jī)制)：彌漫型、結(jié)節(jié)型低鈣血癥和鈣調(diào)定點(diǎn)(set-point)的升高

鈣調(diào)定點(diǎn)：最大PTH分泌量下降50％時的血清鈣水平,

正常人為1.0mmol/L，慢性腎衰病人為1.26mmol/L代謝性酸中毒等13醫(yī)學(xué)資料14醫(yī)學(xué)資料骨軟化低轉(zhuǎn)換型骨病病因及發(fā)病機(jī)制：鋁中毒；代謝性酸中毒等以往占15~25%，現(xiàn)約4%骨形成率和礦化率均降低，但骨礦化作用明顯落滯后于骨形成作用，致骨樣組織堆積。易發(fā)生骨畸形和假性骨折15醫(yī)學(xué)資料鋁線（礦化前沿）

汪關(guān)煜，朱萍等，中華內(nèi)科雜志，1996，35（1）：36-4016醫(yī)學(xué)資料汪關(guān)煜等中華內(nèi)科雜志1993，32（7）：448骨軟化骨代謝特點(diǎn)：骨形成與骨礦化率均障礙骨礦化障礙>骨形成障礙17醫(yī)學(xué)資料腎病骨病患兒腓骨遠(yuǎn)端Looser氏帶18醫(yī)學(xué)資料股骨頸上的Looser'szone19醫(yī)學(xué)資料無力型骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病骨轉(zhuǎn)化率和礦化度降低，且骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，骨樣組織量正常；20世紀(jì)90年代以來，其發(fā)病率進(jìn)行性上升。近年報告，透析患者ABD的發(fā)病率介于15-60%之間，透析前患者可高達(dá)30%。20醫(yī)學(xué)資料21醫(yī)學(xué)資料無力型骨病的病因及發(fā)病機(jī)制PTH的過度抑制

鈣鹽攝入過多透析液鈣濃度過高活性Ｄ使用過度尚不明確，可能相關(guān)因素：老年糖尿病腹膜透析22醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)晚期可表現(xiàn)為骨骼疼痛、病理性骨折或變形、關(guān)節(jié)疼痛等轉(zhuǎn)移性鈣化（心血管、皮膚、關(guān)節(jié)周圍、內(nèi)臟等）皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死和尿毒癥性小動脈鈣化病（即“鈣化防御”）23醫(yī)學(xué)資料24醫(yī)學(xué)資料25醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（Ⅰ）骨組織活檢:金標(biāo)準(zhǔn)；但未得到普及具有創(chuàng)傷性，患者不易接受；需配備有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員；26醫(yī)學(xué)資料骨活檢適應(yīng)癥非外傷骨折有鋁接觸史，懷疑鋁相關(guān)骨病PTH在l00~500pg/ml，發(fā)生無法解釋的高鈣血癥、嚴(yán)重骨痛27醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（II）影像學(xué)檢查------放射線常規(guī)的骨x光片：診斷纖維性骨炎敏感性60%，特異性75％雙能X線吸光測定法(DEXA)測量骨密度缺點(diǎn)：骨密度與骨組織形態(tài)學(xué)相關(guān)性差；其敏感性不如PTH等生化指標(biāo)；臨床用途大多用于對有骨痛等癥狀患者的檢查；X線對血管鈣化的診斷作用要優(yōu)于其對腎性骨病的作用28醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（III）生化指標(biāo)------PTHPTH水平高低與骨運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)直接相關(guān)，可用來預(yù)測骨組織形態(tài)改變PTH>150-200pg/ml，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病敏感性93%，特異性77%PTH<60pg/ml，診斷低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病敏感性70%，特異性87%PTH預(yù)測骨組織形態(tài)的改變在未暴露于鋁環(huán)境的人群中較好29醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（IV）生化指標(biāo)------BAP（骨特異性堿性磷酸酶）其它生化指標(biāo)：骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基前肽（PICP）及Ⅰ型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP)30醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（V）去鐵胺試驗(yàn)：診斷鋁相關(guān)骨病的可靠指標(biāo)；機(jī)理：去鐵胺與Al3＋結(jié)合形成復(fù)合物常用方法：以去鐵胺40mg/kg體重加入5%葡萄糖液200ml中于透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注，測定此次透析前（給去鐵胺前）和下次透析前的血清鋁含量，兩者差值超過150μg/L者為試驗(yàn)陽性。31醫(yī)學(xué)資料32醫(yī)學(xué)資料腎性骨營養(yǎng)不良的治療治療目標(biāo)維持正?；蚶硐氲腃a、P和Ca×P及PTH水平防治或逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)防治骨軟化和無力性骨病防治轉(zhuǎn)移性鈣化33醫(yī)學(xué)資料治療的關(guān)鍵問題何時開始治療？治療的力度？如何監(jiān)測并調(diào)整用藥？34醫(yī)學(xué)資料繼發(fā)性甲旁亢和纖維性骨炎的治療35醫(yī)學(xué)資料Progressionofparathyroidhyperplasiaandmanagementstrategy36醫(yī)學(xué)資料一、減少磷潴留，糾正高磷血癥37醫(yī)學(xué)資料血磷靶值:CKD3或4期，2.7mg/dl~4.6mg/dlCKD5期和透析患者，3.5~5.5mg/dl基礎(chǔ)治療：限制飲食中磷的攝入，當(dāng)GFR<30-40ml/min，600-800mg/d

38醫(yī)學(xué)資料磷結(jié)合劑的應(yīng)用（I）鈣鹽：碳酸鈣(40%)、醋酸鈣(25%),1980s后劑量(元素鈣):若血Ca>9.5mg/dl，<1.5g/d；若血Ca<9.5mg/dl，劑量可達(dá)3.6g注意事項(xiàng)：高鈣血癥（Ca>11.0mg/dl）發(fā)生率高，22-50%不應(yīng)用于鈣濃度>10.2mg/dL或PTH<150pg/ml的患者39醫(yī)學(xué)資料腸道磷結(jié)合劑的應(yīng)用（II）Al(OH)3凝膠：1960-70s優(yōu)點(diǎn)：療效好缺點(diǎn)：鋁中毒，可致腦病、骨軟化和小細(xì)胞性貧血使用指征及注意事項(xiàng)P>7.0mg/dl時使用使用一般不超過4周

40醫(yī)學(xué)資料磷結(jié)合劑的應(yīng)用（Ⅲ）非含鈣和鋁的腸道磷結(jié)合劑鹽酸司維拉姆（Sevelamer，RenaGel

）含陽離子聚合物的聚烯丙胺高鈣血癥發(fā)生率低降低LDL-C，升高HDL-C碳酸鑭（lanthanumcarbonate）稀有土壤元素療效等同Al(OH)3，優(yōu)于碳酸鈣或RenaGel

；41醫(yī)學(xué)資料磷結(jié)合劑的應(yīng)用（IV）非含鈣和鋁的腸道磷結(jié)合劑鎂鹽，氫氧化鎂、碳酸美療效相對差胃腸反應(yīng)（腹瀉）、高鎂、高鉀血癥的發(fā)生而使其劑量受到限制，進(jìn)而影響其療效常需要調(diào)整透析液鎂的濃度42醫(yī)學(xué)資料透析模式的調(diào)整常規(guī)血液透析：約清除900mg/次常規(guī)血液透析濾過：約清除磷1030-1700mg/次緩慢夜間透析（6-8小時／次，6-7次／周，Qb150-300ml/min，Qd300ml/min）：需適量補(bǔ)充磷43醫(yī)學(xué)資料二、糾正低鈣血癥靶值：9.5~10.5mg/dl據(jù)GFR血鈣水平?jīng)Q定補(bǔ)鈣的劑量GFR40-10ml/min，1.2-1.5g/dGFR＜10ml/min，1.0-2.0g/dl常用藥物：碳酸鈣44醫(yī)學(xué)資料

三、活性維生素D制劑的應(yīng)用最常用者：1,25(OH)2D3、1α-(OH)D3作用：增加腸道Ca、P的吸收抑制PTH的合成與分泌抑制骨的吸收和促進(jìn)骨的礦化適應(yīng)癥：高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和頑固性低鈣血癥45醫(yī)學(xué)資料K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease46醫(yī)學(xué)資料47醫(yī)學(xué)資料(一)傳統(tǒng)1,25(OH)2D3口服療法

1,25(OH)2D30.25-1.0μgqd

po；

1α-(OH)D30.25-1.5μgqd

po；對輕中度SHPT有一定療效,并可增加骨質(zhì)及骨密度治療腎性骨?。粚?yán)重SHPT及嚴(yán)重纖維性骨炎,長期服用常致高鈣血癥需要減量或停用，難以獲得滿意的療效48醫(yī)學(xué)資料(二)1,25(OH)2D3沖擊療法使用劑量：1,25(OH)2D32.0-4.0g2-3次/周po應(yīng)用時機(jī)：PTH>正常值高限的6倍優(yōu)點(diǎn)：迅速達(dá)到血1,25(OH)2D3峰值濃度;

療效更快、更好；高鈣、高磷血癥發(fā)生率更低；對大部分嚴(yán)重或頑固性SHPT仍然有效49醫(yī)學(xué)資料K/DOQI慢性腎病臨床實(shí)踐指南推薦的1,25(OH)2D3用法

1,25(OH)2D3

iPTHCaPCa×P

靜脈口服(pg/ml)(mg/dl)(mg/dl)(mg2/dl2)

(μg/次,3/w)(μg/次,3/w)0.5-1.50.5-1.5300-600<9.5<5.5<551.0-3.01.0-4.0600-1000<9.5<5.5<553.0-5.03.0-7.0>1000<10.0<5.5<55

50醫(yī)學(xué)資料四、甲狀旁腺局部注射1,25(OH)2D3（Ⅰ）適應(yīng)癥腺體直徑>1cm或體積>0.5cm3，1,25(OH)2D3沖擊治療常有抵抗，PTH水平難以控制；方法超聲引導(dǎo)；局部1,25(OH)2D3溶液(1μg/ml)，3次/周；注射的溶液量為增生腺體容積的70-90%,；2周后繼以1,25(OH)2D3口服沖擊治療。51醫(yī)學(xué)資料優(yōu)點(diǎn)抑制PTH合成和分泌的作用更強(qiáng)高鈣高磷血癥的發(fā)生率更低不足有一定創(chuàng)傷性局部注射1,25(OH)2D3的劑量及療程?52醫(yī)學(xué)資料

五、甲狀旁腺局部注射乙醇機(jī)理硬化腺體組織,抑制PTH的合成和/或分泌方法超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺注射乙醇；注射劑量：甲狀旁腺體積的70%,每周一次，可重復(fù)注射；53醫(yī)學(xué)資料六、甲狀旁腺次全切除術(shù)（Ⅰ）指征合并頑固性高鈣血癥；PTH水平嚴(yán)重升高伴難以控制的瘙癢；缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者；明顯的軟組織鈣化，尤其是心血管鈣化，纖維性骨炎而內(nèi)科治療難以控制者。54醫(yī)學(xué)資料