毒蕈中毒患者的護理查房課件

一例毒蕈中毒患者的護理查房急救中心ICU10月查房目的了解毒覃中毒的常見癥狀和護理措施1怎樣區(qū)分毒蕈以及毒蕈中毒的急救處理2病史病程回顧護理問題及措施相關知識拓展護理體檢病例匯報一般資料：姓名：xxx性別：女年齡：64歲職業(yè)：務農籍貫：安徽宿松縣入院時間：2016年10月28日18：30病史回顧主訴：

食用蘑菇后惡心、嘔吐4天現(xiàn)病史：

患者于四天前食用自行采摘蘑菇半天后與老伴出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛；在當?shù)卦\所予輸液治療（后其老伴癥狀改善，但其逐漸出現(xiàn)納差、小便量少）；隨后于10月27日就診于宿松縣人民醫(yī)院，完善相關檢查提示肝腎功能衰竭，為求進一步診治轉入我院治療，擬診“急性毒蕈中毒，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭”收入我科。發(fā)病以來神志清，精神差，無畏寒發(fā)熱，無譫妄及意識改變。病史回顧既往史：15年前有血吸蟲病史（具體不詳），6月前行鼻息肉切除術，否認“結核，肝炎”等傳染病，否認“高血壓，糖尿病”等慢性疾病，否認重大外傷及手術史，無特殊食物及藥物過敏史，無輸血史。個人史：

生于宿松，久居本地，地處血吸蟲病疫區(qū)。家族史：

父母狀況不詳，家族中無“結核”，“高血壓”，“糖尿病”等病史，無類似病史，無精神病及家族遺傳病史。患者入室情況患者神志清楚，表情淡漠，兩側瞳孔等大等圓,直徑3mm，對光反應靈敏，予以鼻塞吸氧。醫(yī)囑予以插胃管，及留置導尿管。Braden皮膚壓瘡風險因素評分14分，管道滑脫風險因素評分6分。體溫:36.2℃心率：55次/分血壓：143/85mmHg氧飽和度：100%實驗室檢查本院B超提示：肝臟彌漫性病變（血吸蟲病可能），膽總管輕度擴張；腎功能提示：肌酐CREA808.00umol/L,尿素氮BUN27.00mmol/L。肝功能提示：谷丙轉氨酶208.8U/L谷草轉氨酶115.6U/L血吸蟲病可能急性毒蕈中毒急性腎功能衰竭急性肝功能衰竭

診斷入科診療計劃1.予以適當抗感染治療；2.維持內環(huán)境的穩(wěn)定，防止酸堿電解質平衡的紊亂及循環(huán)灌注不足；3.予以保肝、護胃、利尿，解毒等治療，以促進毒物排泄；4.監(jiān)測生命體征并完善相關輔助檢查，以了解患者病情變化，指導治療；5.患者此次入院考慮毒蕈中毒，且患者已出現(xiàn)肝、心、腎、血小板變化，先予以保守治療，如效果不佳，則行血液凈化治療。病程回顧

2016年10月28日18：30轉入我科，予以鼻塞吸氧，3l/分，醫(yī)囑導尿，插胃管，同時予以抗感染、保肝、護胃、利尿、補液等處理，并予以阿托品、二巰丙磺鈉解毒劑應用以及糖皮質激素的應用入科后，經補液利尿，患者仍無小便，醫(yī)生床邊行右側股靜脈穿刺，23:15分行床邊血液凈化治療；模式CVVH,血流速180ml/min,SB125ml/h,置換液2000ml/h，超濾率200ml/h,生理鹽水200mlQ2h沖洗管路，肝素4mg/h;病程回顧10月29日3:00患者APTT119.5s，醫(yī)囑予以暫停肝素液泵入，11:00查APTT40.1s，醫(yī)囑肝素液以3mg/h泵入。患者持續(xù)CVVH治療中，入科后，患者仍無小便，醫(yī)囑更改超濾率400ml/h，肝素液隨APTT調整。10月30日1:00患者腎功能及生化提示肌酐293.00umol/L,尿素氮8.00mmol/L。血鉀4.1mmol/L血鈉135mmol/L，遵醫(yī)囑停止cvvh治療，安全下機。病程回顧10月30日19：00患者出現(xiàn)惡心嘔吐及上腹部脹痛不適，遵醫(yī)囑予耐信40mg應用后，主訴癥狀好轉。10月31日，患者仍無小便，生化提示：肌酐554.00umol/L,尿素氮14.00mmol/L。血鉀4.41mmol/L血鈉133mmol/L，于13:00遵醫(yī)囑行床邊CVVHD治療；11月1日患者生化示：肌酐255.00umol/L,尿素氮8.30mmol/L；遵醫(yī)囑停CVVHD治療，予以安全下機。實驗室檢查實驗室檢查凝血功能血常規(guī)腎功能肝功能電解質護理體檢T:P:R:BP:SPO2：神志瞳孔：全身皮膚情況：管道：腹部體征：T護理診斷焦慮與患者擔心疾病預后及無家屬陪護有關自理能力低下與患者因疾病限制臥床有關有皮膚完整性受損的危險有感染的風險有出血的風險營養(yǎng)失調：低于機體需要量與頻繁嘔吐，無法進食有關潛在并發(fā)癥心跳驟停焦慮（10月28日）預期目標：消除患者緊張焦慮的情緒護理措施：1.向患者介紹疾病相關知識；2.保證安靜舒適的休息環(huán)境，傾聽患者主訴并及時處理3.告知患者醫(yī)療及護理操作的目的，取得患者配合；4.對家屬予以健康宣教，共同完成對病人的心理疏導。評價：患者能安靜休息，能很好配合完成醫(yī)療護理操作，心情較前大有改善。自理能力低下（10月28日）預期目標：最大程度滿足患者的需求護理措施：1.加強生活護理（口護，會擦，溫水擦浴,床上洗頭等）；2.保持床單位清潔舒適；3.教會患者如何床上使用便器，及時清理排泄物，保證清潔；4.鼓勵患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背。評價：患者基本要求能得到滿足，未訴不滿有皮膚完整性受損的危險（10月28）預期目標：患者住院期間，皮膚完整護理措施：1.氣墊床應用；2.保證床單位清潔舒適；3.加強生活護理，溫水擦浴，保證病人皮膚清潔；4.

Q2h翻身，局部予軟枕保護。評價：目前，患者皮膚完整，未出現(xiàn)完整性受損。有感染的風險（10月29）預期目標：患者住院期間不發(fā)生相關性感染護理措施：1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術，保持深靜脈置管處敷料及貼膜清潔干燥，有潮濕污染時及時更換；2.每日觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛，有無膿性分泌物3.防止血栓形成，正確沖管、封管；4.嚴格進行會陰擦洗，觀察小便的顏色性狀；5.密切監(jiān)測患者的體溫及血常規(guī)的監(jiān)測。6.抬高床頭30度，鼓勵患者咳嗽咳痰，鍛煉咳痰能力。評價：患者目前未出現(xiàn)感染及導管相關性感染。有出血的風險（10月29日）預期目標：患者不發(fā)生出血的現(xiàn)象護理措施：1.嚴密監(jiān)測患者的凝血功能，遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑；2.嚴密觀察深靜脈置管處敷料有無滲血,觀察皮膚黏膜、牙齦有無出血點；3.觀察胃液及嘔吐、大便的顏色性狀；4.密切觀察生命體征變化，護理操作動作輕柔（口護，會擦，吸痰等）。評價：患者目前未出現(xiàn)出血現(xiàn)象，凝血功能在逐漸改善營養(yǎng)失調（10月29日）預期目標：保證病人營養(yǎng)護理措施：1.遵醫(yī)囑補充電解質，維持內環(huán)境穩(wěn)定。2.定期復查生化及血常規(guī);3.醫(yī)囑流質飲食以及護胃藥物的應用，減輕患者上腹部的不適；4.遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)支持；評價：11.1患者未訴上腹部不適，可經口進流質飲食。潛在并發(fā)癥心跳驟停預期目標：患者血液循環(huán)穩(wěn)定，心率平穩(wěn)護理措施：1.予以心電監(jiān)護，設置監(jiān)護儀合理的報警區(qū)間，密切監(jiān)測患者的生命體征；2.定期監(jiān)測患者的心肝腎等重要臟器的功能；3.遵醫(yī)囑用藥，及時評價用藥的效果。評價：入科后，患者循環(huán)穩(wěn)定，心律平穩(wěn)。相關知識毒蕈中毒

蘑菇種類繁多，味道鮮美。但是人們缺乏識別有毒與無毒蘑菇的經驗，誤食有毒蘑菇可致中毒。分型毒蕈種類多，毒蕈中毒素成分也較復雜，多耐熱。毒蕈毒素與中毒癥狀密切相關，主要的毒物類型有胃腸毒素、神經毒素、溶血毒素、原漿毒素、肝毒素。一種毒蕈可能含有多種毒素，一種毒素可能存在于多種毒蕈中，根據毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)，臨床大致分為以下四型，各型間可相互重疊臨床表現(xiàn)及分型1.胃腸型潛伏期0.5～6小時。惡心、嘔吐、腹痛、劇烈腹瀉，嚴重者可伴有消化道出血，繼發(fā)脫水、血壓下降甚至休克等。2.神經精神型毒素類似乙酰膽堿的毒蕈堿。潛伏期1～6小時。臨床表現(xiàn)為副交感神經興奮癥狀，如多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、嘔吐、腹痛、腹瀉、脈搏緩慢等。少數(shù)病情嚴重者可出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表現(xiàn)，個別病例因此而死亡。部分中毒者可有周圍神經炎表現(xiàn)。3.溶血型潛伏期6～12小時。除胃腸道癥狀外，有溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝脾腫大等，嚴重者導致急性腎衰竭。部分病例出現(xiàn)血小板減少，皮膚紫癜，甚至嘔血或便血等。4.中毒性肝炎型

潛伏期6～48小時，以中毒性肝損害為突出臨床表現(xiàn)，肝腫大、黃疸、轉氨酶升高，嚴重者伴全身出血傾向，常并發(fā)DIC、肝性腦病。還可發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性腦病或腎損害等，導致相關器官不同程度的功能障礙。

檢查與診斷檢查1.化驗血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質，心電圖等。2.檢測毒蕈的毒物成分。診斷1.有食毒蕈的病史及相應的臨床表現(xiàn)。2.胃內容物、殘余食物行毒物鑒定結果是毒蕈。

治療措施1.催吐、洗胃、導瀉神志清醒者及時催吐，盡快給予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附30～60分鐘后用硫酸鈉或硫酸鎂導瀉。2.對癥與支持治療積極糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。利尿，促使毒物排出；5%碳酸氫鈉堿化尿液。對有肝損害者給予保肝支持治療。腎上腺皮質激素對急性溶血、中毒性肝損害、中毒性心肌炎等有一定治療作用；出血明顯者宜輸新鮮血或血漿、補充必需的凝血因子。有精神癥狀或有驚厥者應予鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療。3.解毒劑治療阿托品或鹽酸戊乙奎醚（長托寧）適用于含毒蕈堿的毒蕈中毒，出現(xiàn)膽堿能癥狀者應早期使用?；j合劑（二巰基丙磺酸鈉、二巰丁二鈉）對肝損害型毒蕈中毒有一定療效。4.透析療法適用于危重癥腎衰竭者，或對大多數(shù)毒蕈生物堿的清除有一定作用。如何區(qū)別有毒的蘑菇呢？毒蕈特點一般而言，凡色彩鮮艷、有疣、斑、溝裂、生泡流漿，有蕈環(huán)、蕈托及奇形怪狀的野蕈皆不能食用。但需知有部份毒蕈包括劇毒的毒傘、白毒傘等皆與可食蕈極為相似，故如無充分把握，仍以不隨便采食野蕈為宜。

區(qū)分萬一誤食有毒蘑菇怎么辦？首先應判斷是否為毒蕈中毒，是哪種毒蕈所致，保留樣品供專業(yè)人員救治參考。立即叫救護車趕往現(xiàn)場，急救時最重要。中毒者要大量飲用溫開水或稀鹽水，然后把催吐，以減少毒素的吸收。在等待救護車期間，為防止反復嘔吐發(fā)生的脫水，最好讓患者飲用加入少量食鹽和食用糖的“糖鹽水”，補充體液的丟失，防止休克的發(fā)生。在對已發(fā)生昏迷的患者不要強行向其口內灌水，防止窒息。為患者加蓋毛毯保溫。如為速發(fā)型毒蕈，會出現(xiàn)流涎、腹痛及瞳孔縮小等癥狀。可皮下注射或肌注阿托口0.5--1mg或靜注654—25--10mg。自我救治簡單總結

希望通過此次查房，大家了解毒蕈中毒的常見臨場表現(xiàn)以及治療措施；另外對有毒的蘑菇會辨別區(qū)分，并且知道萬一誤食了有毒蘑菇，應該做怎樣的急救處理。ThankYou!腎功能肌酐umol/L808535487438369293554255尿素氮mmol/L271917.915.2128.8148.3

凝血功能APTT

肝功能實驗室檢查血鉀血鈉10.2810.2910.3010.3111.1實驗室檢查日期

項目10.2810.2910.3010.3111.1參考范圍WBC6.919.7810.2610.79.74-10x109/LRBC3.943.353.43.13.483.5-5.5x1012/LHGB12310310695109120-160g/LALT208.869.60-40AST115.624.50-41血小板7554606562100-300x109/L白蛋白35323435-52g/Lk+4.394.14.364.413.63.5-5.5mmol/LNa+136135130133141136-145mmol/L實驗室檢查日期RBC(3.50~5.5)x1012/LWBC（4~10)×109/ＬPLT（100~300)×109/ＬHGB110~165g/L10.293:003.946.917512310.299:003.358.366010310.3010.3111.1血常規(guī)129876543

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房