簡(jiǎn)約醫(yī)生背景的病例分析模板課件

醫(yī)學(xué)通用模板-病例分析分享人：現(xiàn)病史第一部分患者季某，男，66歲，退休中學(xué)教師因頭痛5天，頭昏、行路不穩(wěn)1天入院。訴5天前晨起時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛，為全頭部持續(xù)性地脹痛，中重度，以雙顳枕部、頸后為甚，夜間疼痛明顯，加重時(shí)伴惡心、眼脹，無(wú)明顯嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、聽(tīng)力下降?；颊叽笮”闶Ы?、肢體麻木、肢體活動(dòng)障礙，到門診就診，行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常、頸椎MRI示頸髓異常信號(hào)。于今晨起床后出現(xiàn)頭昏，昏昏沉沉感，行走不穩(wěn)，左搖右晃，需人攙扶，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。起病以來(lái)精神、睡眠、食納欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?，F(xiàn)病史第一部分既往有痛風(fēng)，慢性胃炎，頸椎退行性變，高血壓病史2年，最高150mmHG，未曾服藥降壓治療，否認(rèn)前驅(qū)感染史。個(gè)人史：出生地：原籍，外地久居史：無(wú)。無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史。毒物接觸史：無(wú)。生活：規(guī)律，否認(rèn)治游史。吸煙史：有，平均40支/每天，已戒煙2年余。飲酒史：無(wú)?；橛?，家族史：無(wú)特殊。既往、個(gè)人、家族史現(xiàn)病史第一部分入院體查查體：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg大內(nèi)科查體無(wú)特殊專科：神清，語(yǔ)禮，頸抗，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)可，雙側(cè)腱反射存在，病理征陰性。左克氏征可疑陽(yáng)性。指鼻，輪替，跟膝跳實(shí)驗(yàn)完成可，昂伯氏征睜眼陰性，閉眼陽(yáng)性，走一字路不穩(wěn)。雙側(cè)深淺感覺(jué)對(duì)稱正常?，F(xiàn)病史第一部分入院后完成輔助檢查第二部分1.定位定性？2.需要做哪些檢查？血常規(guī)示：中性細(xì)胞值6.33

109/L；淋巴細(xì)胞值1.04

109/L;淋巴細(xì)胞比率13.3%電解質(zhì)示：鉀離子2.91mmol/L；心肌酶示：肌酸激酶41

U/L；凝血功能、腎功能、腦鈉肽均正常。尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、輸血四項(xiàng)示正常。甲狀腺功能示促甲狀腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50

mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇92

mmol/L；總膽固醇/高密度5.00；同型半胱氨酸23.1

umol/L；入院后完成輔助檢查第二部分心電圖示：1、竇性心律2、心電軸左偏-57°，左前分支傳導(dǎo)阻滯；胸部正側(cè)位片示：雙肺未見(jiàn)明顯異常；腹部B超示脂肪肝，左腎囊腫，右腎強(qiáng)光團(tuán)聲像，前列腺鈣化灶行程聲像；心臟彩超示升主動(dòng)脈增寬，彈性下降，左室收縮功能測(cè)值正常范圍，舒張功能減退；頸椎動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚聲像，右鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成；BEAM示輕度異常EEG；視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位示正常。入院后完成輔助檢查第二部分1.顱腦MRI平掃+顱腦MRA未見(jiàn)明顯異常；2.頸4-7水平頸髓空洞癥，檢核檢核臨床。顱腦+頸椎MRI平掃+顱腦MRA示：入院后完成輔助檢查第二部分2017-12-29腰穿壓力165mmHg腦脊液常規(guī)示顏色淡黃色；透明度微混；潘氏球蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性（+）；細(xì)胞總數(shù)1155

x

106L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)155

x

106L；多個(gè)核細(xì)胞比例5

%；單個(gè)核細(xì)胞比例95

%；腦脊液生化示總蛋白測(cè)定0.71g/L；乳酸脫氨酶52U/L；氯離子118.6mmol/L；乳酸3.2mmol/L；三大染色正常。CSF檢查入院后完成輔助檢查第二部分入院后完成輔助檢查第二部分1.診斷考慮什么？2.需要做哪些檢查？維生素B12示：＞1476pmol/L；風(fēng)濕、狼瘡全套示正常；腦脊液普通細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定示：經(jīng)三天普通培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌內(nèi)生長(zhǎng)；腦脊液結(jié)核分歧桿菌DNA檢測(cè)陰性（-）；結(jié)合抗體陰性；腦脊液梅毒明膠顆粒試驗(yàn)陰性（-），梅毒螺旋抗體陰性（-），快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性（-）；CSF和血清均未出現(xiàn)IgG型寡克隆區(qū)帶。其他輔助檢查第三部分行業(yè)PPT模板http:///hangye/1.左側(cè)橫竇、乙狀竇管腔變窄、信號(hào)下降，考慮為先天發(fā)育所致改變。2.顱腦MR增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。3.頸4-7水平頸髓空洞癥，建議結(jié)合臨床。頭顱MRI+頸椎MRI增強(qiáng)+顱腦MRV示：其他輔助檢查第三部分頭部+頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈硬化其他輔助檢查第三部分PPT模板：/moban/

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