治療CHF藥物課程課件

第二十六章治療充血性心力衰竭的藥(DrugsusedfortreatmentofCHF)CHF:congestiveheartfailure,chronicheartfailureEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL概述CHF:各種心臟疾病,心肌心功能失代償,心輸出量絕對或相對不足——出現(xiàn)全身癥狀(組織血液灌流不足、靜脈系統(tǒng)淤血)。二、CHF的基本病理生理變化及補(bǔ)償機(jī)制1心功能的障礙:收縮力,心輸出!;心率↑,心臟前負(fù)荷↑,心腔容積↑,心肌耗氧量↑?？?收縮和舒張功能障礙,作功效率下降。2心肌結(jié)構(gòu)變化:心肌細(xì)胞凋亡、肥大,細(xì)胞外基質(zhì)成分增加,心肌肥厚和重構(gòu)。Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL3神經(jīng)內(nèi)分泌1)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性↑:HR↑、心肌收縮力↑2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活水鈉潴留,心肌組織重構(gòu)和肥厚3)其他:AVP、ET、TNFc;ANP、NO等4心肌β受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo):β1受體數(shù)目下調(diào),興奮性G蛋白數(shù)目減少、活性↓,而G蛋白偶聯(lián)受體激酶活性↑,β1受體與興奮性G蛋白脫偶聯(lián)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL三、CHF的治療藥物1增強(qiáng)心肌收縮力:強(qiáng)心苷、β1受體激動劑、PDE抑制劑。2減輕心肌負(fù)荷:擴(kuò)血管、利尿3阻遏或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和肥厚:ACEI及血管緊張素受體拮抗劑。4B受體阻斷劑Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL第二節(jié)常用藥物強(qiáng)心苷類(Cardiacglycosides)洋地黃(Digitalis)源毛花苷C(lanatosideo,西地蘭)、地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)毒毛花苷K(strophanthinK)【體內(nèi)過程】與藥物的脂溶性或極性有關(guān)(表1)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL表1強(qiáng)心苷的體內(nèi)過程特點(diǎn)比較脂溶Po吸血漿代謝肝腸原形半衰收(F)蛋白轉(zhuǎn)化諧環(huán)|尿排|期(H洋地貸+++-++++|++++++++++++毒苷>95%97%32%天地高辛十++|+++|+++‖++++++3670%25%60%西地蘭+++++2320%5%95%毒K++++190%0%天無近100%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL藥理作用1對心臟的作用(1)正性肌力作用:直接作用使收縮力↑,收縮敏捷,收縮期縮短而舒期延長;◆使心輸出量↑,心室容積!,心舒末期壓↓總:提高了心臟作工本領(lǐng),增加心輸出量而不增加甚至降低氧氣的消耗(2)負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用:間接作用HR和AV傳導(dǎo)減慢(3)對心肌電生理影響:治療量:迷走張力↑,促K+外流竇房結(jié)一最大舒張電位↑,自律性↓房室結(jié)—Ca2內(nèi)流減慢,傳導(dǎo)性↓心房一靜息電位↑,傳導(dǎo)↑,ERPEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL過量:明顯抑制浦肯野纖維和房室束Na+-K+-ATP酶,細(xì)胞失鉀,最大舒張電位電負(fù)性降低,自律性↑,ERP縮短中毒:ECG的ST段呈魚鉤狀。2對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)治療量◆直接、間接興奮迷走N,抑制交感N興奮性◆↓血漿腎素活性,減少AngI及醛固酮含量;中毒量增強(qiáng)交感N活性,引起快速型心率失?！糇饔糜贑IZ引起嘔吐3對腎臟作用:間接與直接利尿。4對血管作用:直接收縮血管平滑肌Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL臨床應(yīng)用】1CHF治療:伴房顫或心室率快的CHF最好對瓣膜病、風(fēng)心(嚴(yán)重二尖瓣狹窄除外)、冠心、高心、先心等效好;■肺心、活動性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷效差,易中毒■擴(kuò)心、心肌肥厚、舒張性心衰者首選β-blocker、ACEI2心房纖顫:首選。心室率下降,纖顫仍在;3心房撲動:不均一縮短有效不應(yīng)期,變撲動為纖顫,再減慢心室率。3陣發(fā)性室上性心動過速:興奮迷走神經(jīng),降低心房的興奮性。多用西地蘭。Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2019-2019AsposePtyL【不良反應(yīng)及防治】總:安全范圍小,治療量≈60%中毒量。胃腸反應(yīng)最常見,心臟反應(yīng)最嚴(yán)重1心臟反應(yīng):快速型和緩慢型的心律失?！艨焖傩?室早(最多、最早)、室速、室顫A-V阻滯◆竇性心動過緩<60次停藥防治:預(yù)防-問服藥史,常規(guī)補(bǔ)鉀,禁用鈣劑?？焖傩缘男穆墒СＶ委?停藥、補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、抗地高辛抗體。緩慢性的心律失常治療?2胃腸反應(yīng):注意與心衰時胃腸不適相區(qū)別3中樞反應(yīng):表現(xiàn)為眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀和視覺障礙。色視為