外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理詳解演示文稿

外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（優(yōu)選）外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)案例：周女士，45歲。于3小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？急性結(jié)石性膽囊炎當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲病膽囊結(jié)石膽道結(jié)石膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理一、概述當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽囊結(jié)石

發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。見于成年人，女性多見，男女之比約為1：3當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。

按形成原因分--原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成—膽色素或混合性）--繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成—膽固醇）按形成部位分--肝外膽管結(jié)石--肝內(nèi)膽管結(jié)石當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽囊炎

是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌和（或）化學(xué)性炎癥。分急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽管癌(carcinomaofbileduct)

指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。50—70歲男性多見易發(fā)生在肝門部膽管當(dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽道感染以急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重。（二）病因和病理生理1.膽石癥（1）病因：①代謝異常，容易形成膽固醇結(jié)石；②膽道感染，易形成膽紅素結(jié)石。（2）分類：按成分分為①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合性結(jié)石（一）概念當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)

膽石的分類（成分）當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)2.急性膽囊炎的病理分型（1）急性單純性膽囊炎（2）急性化膿性膽囊炎（3）急性壞疽性膽囊炎3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最常見的原因：膽管結(jié)石梗阻，其次膽道蛔蟲、膽道狹窄當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽囊結(jié)石、膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：

白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖Ｄ懩夷[大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽管結(jié)石、膽管炎肝外膽管結(jié)石：多見于膽總管下端膽管梗阻：多不完全繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變

當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽囊結(jié)石當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史包括一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史膽石癥與膽道感染有反復(fù)發(fā)作史，常因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)（二）身心狀況膽絞痛（右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛）消化道癥狀腹膜刺激征：Murphy征陽性（急性膽囊炎）當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)Murphy征當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)4.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)

當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度、對(duì)疾病的期望等（三）心理和社會(huì)狀況當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時(shí)間生化檢查（肝腎功能）心肺功能（四）輔助檢查當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)B超檢查:首選放射學(xué)檢查

X線、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、核素掃描纖維膽道鏡檢查當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢查護(hù)理當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)

（一）B超：首選普查和診斷方法

護(hù)理：檢查前禁食8小時(shí)以上

（二）放射學(xué)檢查

1．口服膽囊造影碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

2．靜脈膽道造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管

3．

腹部X-ray平片約15%膽囊結(jié)石顯影

當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）

適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時(shí)置管引流（PTCD）

特點(diǎn)：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)PTC穿刺法當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic

retrogradecholangio-pancreatography，

ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開，

或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流

當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)

ERCP：正常表現(xiàn)

ERCP：總膽管下端結(jié)石

當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)1.膽囊結(jié)石與膽囊炎：膽囊切除術(shù)是最佳的治療方法無癥狀的膽囊結(jié)石一般無需立即手術(shù)，只需觀察和隨診2.膽管結(jié)石與膽管炎：以手術(shù)治療為主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，積極控制感染（1）肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)方法①膽總管切開取石加“T”管引流②膽腸吻合術(shù)（膽總管空腸吻合術(shù)）③經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：以手術(shù)為主的綜合治療（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）治療原則緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，盡早有效降低膽管內(nèi)壓力，積極控制感染和搶救休克手術(shù)多采用膽總管切開取石加“T”管引流術(shù)當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)

急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或

非手術(shù)療法無效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（二）手術(shù)治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：

適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

非手術(shù)治療無效

伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術(shù)

適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中

發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重治療原則當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽囊切除術(shù)當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)3．膽總管探查、T管引流術(shù)

適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管

擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并

發(fā)急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染

—既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者

治療原則當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時(shí)有肝葉萎縮者治療原則當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)LC手術(shù)程序當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)T管引流示意圖當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)T型管、Y型管當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過高

4.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護(hù)理診斷/問題

當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（一）一般護(hù)理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉

5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護(hù)理護(hù)理措施

當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護(hù)理措施

當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個(gè)月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護(hù)理措施

當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理2.T管引流的護(hù)理：當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)2.T型引流管的護(hù)理：

目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、

經(jīng)T管造影等。

護(hù)理：妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統(tǒng)無菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護(hù)引流管口周圍皮膚

拔管的護(hù)理

護(hù)理措施

當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)2.保持T管有效引流

①定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中線；下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護(hù)理

膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石色及性狀當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少量②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)4.預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)5.拔管護(hù)理

①T型管術(shù)后放置時(shí)間：10～14天。②體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至

200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管③拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)，觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀

T管引流護(hù)理

當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)④閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，

1～2日后自行封閉。⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管。經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。

T管引流護(hù)理

6.拔管護(hù)理

當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)3.并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：

（1）出血

（2）膽漏

觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）

護(hù)理措施

當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時(shí)后起床活動(dòng)（2）飲食：6小時(shí)后可進(jìn)食（3）傷口護(hù)理：傷口約1cm，無特殊不處理（4）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：出血、膽漏、腸穿孔等護(hù)理措施

當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)健康教育

1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識(shí)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疽，應(yīng)及早來院診治。當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)4.T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③病人避免提舉重物或過度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。健康教育

當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥T管若有異?；蛎摴堋⑼蝗粺o液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。健康教育

4.T管留置者的家庭護(hù)理當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)課后作業(yè)1.“T”型引流管放置的目的？2.簡述“T”管的護(hù)理，膽道術(shù)后拔除T管的指征是什么？3.請(qǐng)說明膽絞痛的臨床特點(diǎn)？4.名詞解釋：夏柯氏三聯(lián)癥、Murphy征、

雷諾五聯(lián)癥當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)膽道蛔蟲病病人的護(hù)理青少年、兒童多見臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染手術(shù)：膽總管探查取蟲及T管引流當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)營養(yǎng)得到補(bǔ)充、營養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位的改變焦慮減輕或緩解當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)護(hù)理措施※

疼痛護(hù)理

降溫護(hù)理

皮膚護(hù)理

維持有效呼吸T管引流護(hù)理

維持體液平衡

營養(yǎng)支持

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

提供相關(guān)知識(shí)

心理護(hù)理當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病有關(guān)知識(shí)，能否復(fù)述

教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)。當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)病人皮膚是否完整，有無破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià)當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期六\23點(diǎn)健康教育※合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定