煙霧病護(hù)理查房課件

煙霧病病人的護(hù)理神經(jīng)外科：張紅霞

目的了解什么是煙霧?。繜熿F病的病因是什么？發(fā)病率？煙霧病的臨床表現(xiàn)煙霧病的診斷與分型煙霧病的治療與護(hù)理概念煙霧病又稱為Moyamoya

病或自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥，是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、大腦中動脈起始部動脈內(nèi)膜緩慢增厚，動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動脈代償性擴張為特征的疾病，擴張的血管在血管造影時的形態(tài)如煙囪里冒出的裊裊炊煙，故日本人形象地稱之為煙霧病。

病例患者；xxx性別；女年齡；45歲入院時間；2013年2月15日。病情介紹T36.4℃P;80次／分R21次／分BP144/8mmHg患者以突發(fā)頭痛、頭昏、伴惡心、嘔吐數(shù)次約3小時與之代訴由急診科以“腦出血破入腦室”急診推入病室，呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射均遲鈍。CT示；1左側(cè)枕頂葉、顳葉及腦室內(nèi)出血（腦實質(zhì)內(nèi)出血量約34ml)／既往史6年前因“腦室出血”曾在本院住院治療，期間曾行“側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)”，術(shù)后給與藥物治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)乙肝及結(jié)核等傳染病史，無外傷及輸血史，無藥物及過敏史。生于原籍無傳染病及接觸史。?？茩z查成嗜睡狀，呼之爭眼，言語不流利。刺激反應(yīng)可雙側(cè)額紋對稱，觸勁有抵抗力，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌，肱三頭肌、臍腱反射及跟腱反射減弱，左側(cè)Babinski征陰性，右側(cè)Babinski征陽性輔助檢查

CT示；左側(cè)枕頂葉、顳葉及腦室內(nèi)出血（腦實質(zhì)內(nèi)出血量約34ml)

血管造影示如圖主要用藥脫水——甘露醇，甘油果糖

營養(yǎng)神經(jīng)

——鼠神經(jīng)生長因子化痰——沐舒坦止血——蛇毒血凝酶抗血管痙攣—罌粟堿，法舒地爾醒腦——醒腦靜保護(hù)胃——奧美拉唑血管造影顯示如圖1煙霧病的病因確切發(fā)病原因至今尚不十分清楚

可能與變態(tài)反應(yīng)和頸部各種炎癥病變刺激等原因造成長期慢性的血管內(nèi)膜增生和血管修復(fù)的遲緩有關(guān)

研究表明患者子女的發(fā)病率比正常人高出37倍，雖有家族傾向，但無基因檢查證實血管造影示如圖血管造影顯示如圖1圖二顯示發(fā)病率地區(qū)分布發(fā)病率最高的是日本其次是韓國和中國等東南亞地區(qū)性別差異男性略少于女性男女發(fā)病率為1比1.8兩個高峰4歲左右的兒童期30-40歲時的中年期頸內(nèi)動脈閉塞引起的腦缺血代償擴張的煙霧狀血管破裂誘發(fā)的腦出血輕者表現(xiàn)為短暫性一過性腦缺血、頭疼、癲癇、肢體無力、感覺異常及視力視野改變等重者則以腦梗塞或腦出血起病而危及生命癥狀

兒童(%)成人(%)運動障礙44(35.2)16(15.5)感覺異常8(6.4)10(9.7)顱內(nèi)出血2(1.6)23(22.3)頭疼8(6.4)11(10.7)癲癇14(11.2)3(2.9)語言障礙15(12.0)8(7.8)不自主運動8(6.4)2(1.9)視力障礙6(4.8)6(5.8)智力減退及精神癥狀13(10.4)8(7.8)意識不清3(2.4)12(11.7)頭暈2(1.6)2(1.9)吞咽困難1(0.8)1(1.0)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞伴有煙霧狀血管形成行MRA或DSA檢查CT和MRI影像可見腦缺血或腦出血性改變出現(xiàn)上述臨床癥狀煙霧病如何診斷？1期（TIA期）頸內(nèi)動脈末端狹窄，通常累及雙側(cè)

6期頸內(nèi)動脈及其分支完全閉塞，煙霧狀血管消失；腦的血供完全依賴于頸外動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)

2期（反復(fù)發(fā)作TIA期）腦內(nèi)主要動脈擴張，腦底產(chǎn)生特征性異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管

3期（TIA-梗死期）。頸內(nèi)動脈進(jìn)一步狹窄或閉塞，逐步累及MCA及ACA；煙霧狀血管更加明顯（大多數(shù)病例在此期發(fā)現(xiàn)）

5期（梗死期）IV期的進(jìn)一步發(fā)展

4期（梗死-TIA期）整個Willis環(huán)甚至PCA閉塞，顱外側(cè)支循環(huán)開始出現(xiàn)；煙霧狀血管開始減少

煙霧病分期根據(jù)顱內(nèi)供血動脈血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄導(dǎo)致腦血流量減少的速度與代償性血管擴張形成增加腦血流的速度的情況從輕到重分為6型。鈴木分期I期：頸內(nèi)動脈末端狹窄鈴木分期II期：產(chǎn)生煙霧狀血管，遠(yuǎn)端動脈擴張鈴木分期III期：煙霧狀血管增多鈴木分期VI期：煙霧狀血管消失，大腦主要靠頸外動脈供用鈴木分期V期：煙霧狀血管極少，主要動脈分支消失鈴木分期IV期：煙霧狀血管減少，遠(yuǎn)端動脈不顯影

分期-圖例鈴木分期I期：頸內(nèi)動脈末端狹窄

鈴木分期II期：產(chǎn)生煙霧狀血管，遠(yuǎn)端動脈擴張

鈴木分期III期：煙霧狀血管增多鈴木分期IV期：煙霧狀血管減少，遠(yuǎn)端動脈不顯影鈴木分期V期：煙霧狀血管極少，主要動脈分支消失鈴木分期VI期：煙霧狀血管消失，大腦主要靠頸外動脈供血治療由于本病病因尚不明確，并且對病情發(fā)展難以預(yù)測，一些患者由于得到足夠側(cè)支供血，改善了腦缺血狀態(tài)，可自發(fā)性痊愈。但另一些患者由于失代償而造成不可逆神經(jīng)功能障礙，因此在臨床治療中應(yīng)考慮到這兩種情況。內(nèi)科治療缺血型出血癲癇腦出血伴顱內(nèi)高壓血管擴張藥抗凝藥止血藥物抗纖維蛋白溶解藥抗癲癇等對癥治療脫水，過度通氣等控制顱內(nèi)壓手術(shù)方法手術(shù)時機目的在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦供血，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。采用內(nèi)科無效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時間長，并且病程越長對智商的影響也越大。故應(yīng)早診斷，早治療外科治療

直接和間接血管重建手術(shù)，取決于腦缺血部位、性質(zhì)以及外科醫(yī)生對某種手術(shù)方法的喜好護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理藥物治療、術(shù)前準(zhǔn)備加強患者及其家屬心理護(hù)理給患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、安全的環(huán)境飲食護(hù)理：自行進(jìn)食者飲食予以清淡為宜，不能自行飲食者因予留置胃管嚴(yán)密監(jiān)測24小時病情變化：防止再出血引流管道的護(hù)理：防受壓、扭曲、折疊、防止逆流感染護(hù)理問題及護(hù)理措施：A頭痛——與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)（1）正確評估頭痛部位，性質(zhì)及程度，并對癥處理。（2）臥床休息，頭部制動。（3）使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。B體溫過高——與病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞或繼發(fā)感染有關(guān)（1）密切觀察體溫變化，給予物理降溫，同時給與特殊連續(xù)物理降溫，減少蓋被。（2）經(jīng)靜脈補充足夠的液體。并遵醫(yī)囑給予降溫藥物，給與清淡飲食。（3）及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔，干燥。

C清理呼吸道無效——與長期臥床有關(guān)。（1）及時吸痰，保持氣道通暢。合理使用氣道濕化（2）抬高床頭15——３０℃防止肺炎發(fā)生。

(3）遵醫(yī)囑給與霧化吸入4次/日。D有感染的危險——與手術(shù)創(chuàng)傷和放置各類導(dǎo)管（1）妥善固定各導(dǎo)管，保持引流通暢，防止導(dǎo)管扭曲、打折、滑脫。（2）保持頭部傷口干燥，及時更換傷口敷料，引流管護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。（3）注意觀察引流液的量、性狀及顏色。搬動病人時應(yīng)夾閉引流管。E潛在并發(fā)癥——有皮膚完整性受損的危險（1）每1——2小時翻身一次，避免局部組織持續(xù)受壓。（2）做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的干凈整齊潛在并發(fā)癥——再出血（1）絕對臥床休息4—6周，抬高床頭15—30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予降壓藥，適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛。保持大便通暢，避免用力及情緒激動，劇烈咳嗽。（2）密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，昏迷，腦膜刺激征等均提示有再次出血的可能。應(yīng)及早發(fā)并發(fā)癥的預(yù)防12加強翻身、扣背、吸痰，抬高床頭30°。3定時翻身，保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓，并經(jīng)常按摩受壓部位，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。對尿潴留和尿失禁患者留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作，加強會陰護(hù)理，每日2次會陰擦洗。

泌尿系感染

肺部感染

褥瘡康復(fù)護(hù)理.肢體鍛煉：待病情平穩(wěn)后，早期給予功能為放置，鼓勵患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體被動活動，指導(dǎo)患者積極配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練。語言康復(fù)：語言訓(xùn)練應(yīng)由易到難、由短到長，逐漸進(jìn)行，反復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)從發(fā)音器官開始到發(fā)單音節(jié)單詞開始。思考？既然煙霧病是腦血管堵塞引起腦缺血，那為什么有些腦出血的患者也是煙霧病呢？腦出血的原因很多，常見的是高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤破裂出血等等。煙霧病腦出血也是其中一種原因。因為煙霧病人顱內(nèi)血管畸形，血管本身的結(jié)構(gòu)就不健康，可以出現(xiàn)血管彈性差，脆性增加，甚至形成微小動脈瘤。這些不健康的血管往往就會破裂出血。出血后病人就會表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸部疼痛等。嚴(yán)重的會昏迷不醒。煙霧病腦出血的病人多集中在三四十歲的青壯年。因此對于不明原因地青壯年腦出血，要想到是不是由于煙霧病引起的。

謝謝！

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實加強基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強臨床護(hù)理工作，強化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。47HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡48如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通52做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序為工作主線，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護(hù)士評估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護(hù)理措施一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國護(hù)士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護(hù)士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人