通州區(qū)伊品羊雜館“5.13”液化石油氣爆炸事故調(diào)查報告

1通州區(qū)伊品羊雜館“5.13”液化石油氣爆炸事故調(diào)查報告于家務(wù)村五街22號(伊品羊雜館)內(nèi)發(fā)生液化石油氣爆炸，造事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示。北京市、通州區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，區(qū)應(yīng)急、公安、消防、市場監(jiān)管、城管委和屬地政府成立現(xiàn)場指揮部，指揮事故現(xiàn)場救援處置工作。市應(yīng)急局成立現(xiàn)場專班，會同市紀(jì)委市監(jiān)委、市公安局組織召開現(xiàn)場調(diào)度會，協(xié)調(diào)燃?xì)庥嘘P(guān)技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場取證和抽樣檢驗，邀請爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點實驗室專家協(xié)助參與原因調(diào)查，并就燃?xì)獬溲b、供應(yīng)情況開展延伸調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，通州區(qū)政府依法依規(guī)成立了事故調(diào)查組，由通州區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)消防支隊、區(qū)城市管理委員會、區(qū)城市管理執(zhí)法局、區(qū)市場監(jiān)管局以及區(qū)總工會、區(qū)人力社保局等部門共同組成事故調(diào)查組，同時邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查，按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是的原則，查明了事故經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報2告如下：一、事故基本情況事發(fā)現(xiàn)場位于通州區(qū)于家務(wù)鄉(xiāng)于家務(wù)村五街22號，房主王某某，事發(fā)建筑坐南朝北，為磚混結(jié)構(gòu)，建筑面積173m。2003年，經(jīng)過相關(guān)審批后，其原宅基地上臨街翻建5間平房，2014年至2015年期間，又在磚混結(jié)構(gòu)房屋北側(cè)向臨街方向外接搭建彩鋼板房108m，并自東向西分別出租開設(shè)伊品羊雜館、永順炸雞店和煙酒店。事發(fā)前，“伊品羊雜館”所在房屋(磚混結(jié)構(gòu))里側(cè)為就餐外側(cè)(彩鋼板結(jié)構(gòu)，建筑面積41.12m)為操作區(qū)，兩個區(qū)域內(nèi)外連通。在操作區(qū)內(nèi)靠東墻自北向南分別設(shè)置1臺蒸煮爐、氣報警器；就餐區(qū)和操作區(qū)內(nèi)設(shè)有電燈、排風(fēng)扇、電冰箱、驅(qū)蚊燈等電氣設(shè)施。(二)房屋出租及經(jīng)營情況3體工商戶營業(yè)執(zhí)照(名稱：北京市永樂芳明商店，注冊時間2002品經(jīng)營許可證(食品經(jīng)營許可證編號：JY11112151125720，經(jīng)營散裝食品銷售，含冷藏冷凍食品、含熟食)個人名義分別與“伊品羊雜館”店主韓某某、“永順炸雞”店主馬某某、“煙酒店”店主程某某簽訂租賃合同，將房屋出租用于經(jīng)營。3家租戶利用王某某個體工商戶營業(yè)執(zhí)照和食品經(jīng)營許可證從事經(jīng)營，其中，韓某某將房屋裝修后作為伊品羊雜館進(jìn)行經(jīng)“伊品羊雜館”安裝的燃?xì)庠O(shè)施由店主韓某某本人自行購買安裝，由不具備燃?xì)饨?jīng)營資質(zhì)的個人王某某(28歲，河南省周口市人)為其送氣，所供液化石油氣從北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司充裝(北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司法定代表人為王振漢，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，成立于1998年05月28日，統(tǒng)一社會信用代碼為911101121023768188，注冊地址為北京市通州區(qū)永順鎮(zhèn)竹木廠迤北，經(jīng)營范圍包括零售液化石油氣儲存、灌裝、燃?xì)鈱Ｓ迷O(shè)備、燃?xì)饨?jīng)營等項目，具有燃?xì)饨?jīng)營和氣瓶充裝資質(zhì))。4其中，1個鋼瓶(河北百工)通過調(diào)壓器、橡膠軟管直接與接橡膠軟管后再通過三通閥分成兩條支管(使用卡箍固定)，分別連接到蒸煮爐和另一臺單眼灶具上。二、事故經(jīng)過及搶險救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過品羊雜館”門店的卷簾門，隨后其與服務(wù)員馬某某、孫某某一同進(jìn)入店內(nèi)，三人進(jìn)入店內(nèi)后聞到店內(nèi)有明顯刺鼻的液化石油氣看，發(fā)現(xiàn)氣瓶與南側(cè)熬羊雜單眼灶具連接氣瓶(河北百軟管有一個洞(黃豆大小)漏氣，韓某某立即關(guān)閉該氣瓶，打開操作區(qū)上方排風(fēng)扇和電扇后，安排馬某某打掃衛(wèi)生、9時10分左右，韓某某騎車攜新買的軟管返回，對損壞的橡膠管進(jìn)行了更換；9時15分許，韓某某準(zhǔn)備熬羊雜，打開氣瓶閥5門，并試圖點燃?xì)庠睿皟纱未蚧鹁袋c燃?xì)庠?，第三次打火時發(fā)現(xiàn)火迅速向下引燃，隨即發(fā)生爆炸。屋屋頂沖擊坍塌并將外側(cè)門聯(lián)窗沖擊向北側(cè)變形，店內(nèi)電器物品均受到爆炸沖擊波影響受損，緊鄰事發(fā)地周邊3間商鋪屋頂被掀26個商戶門窗受損，附近停放5臺轎車不同程度受損。(二)受傷人員基本情況此起事故共造成7名現(xiàn)場人員受傷，分別是：3.孫某某，伊品羊雜館員工，女，54歲，山東人，頭部外4.李某某，男，61歲，北京人，耳外傷、頭外傷，5月155.王某某，女，58歲，北京人，李某某妻子，右腕部開放傷，輕癥，事發(fā)前與李某某同在伊品羊雜館門口的尼桑轎車內(nèi)，6.張某，煙酒店店主程某某之妻，女，41歲，河北人，頭667永順炸雞店煙酒店4567永順炸雞店煙酒店457.程某，煙酒店店主程某某之子，男，12歲，河北人，鼻事故發(fā)生時相關(guān)位置示意圖伊品羊雜館伊品羊雜館112233餐桌空調(diào)氣瓶(山東環(huán)日)氣瓶(河北百工)灶(1)灶(2)蒸煮爐①韓某某；②馬某某；③孫某某；④王某某；⑤李某某華；⑥程某；⑦張某。(三)事故應(yīng)急救援情況消防救援支隊馬駒橋消防救援站出動3部消防車，16名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場處置救援。救援人員于9時42分到達(dá)現(xiàn)場，將現(xiàn)場所有液化氣瓶閥門關(guān)閉后轉(zhuǎn)移至安全地點。經(jīng)反復(fù)搜救確認(rèn)并無被困人員。7名受傷人員分別送至朝陽醫(yī)院急救中心和通州區(qū)潞河醫(yī)院進(jìn)行救治。71.氣瓶檢驗情況：經(jīng)向消防救援機(jī)構(gòu)了解，事故救援時“伊關(guān)閉狀態(tài)，一瓶(河北百工)為開啟狀態(tài)，經(jīng)北京北燃液化石油氣有限公司對鋼瓶進(jìn)行外觀檢驗、氣密試驗，確認(rèn)制造廠家分別為山東環(huán)日集團(tuán)有限公司、河北百工實業(yè)有限公司，鋼瓶瓶體未剩余氣體進(jìn)行抽樣檢驗，瓶內(nèi)液化石油氣質(zhì)量合格(詳見《檢驗一時間抽取充裝單位存儲的燃?xì)膺M(jìn)行了鑒定，經(jīng)檢驗北京欣欣向報告》NO：2020CS152-159、165)3.燃?xì)庠O(shè)施檢驗情況：經(jīng)北京市燃?xì)赓|(zhì)量監(jiān)督檢驗站對燃?xì)夤苈窔饷苄?、灶具燃燒器、調(diào)壓器檢驗，燃?xì)夤苈窔饷苄苑蠘?biāo)準(zhǔn)，并初步排除了氣瓶接口處橡膠墊圈腐蝕導(dǎo)致燃?xì)庑孤┑目膳c開啟狀態(tài)的河北百工鋼瓶相連的單眼灶具燃燒器火力調(diào)節(jié)閥門未經(jīng)破壞，事發(fā)時處于關(guān)閉不嚴(yán)狀態(tài)(事后查明，由韓某某打，經(jīng)氣體壓力實驗，灶具存在漏氣情況。(詳見《檢驗報告》2020CS218、219)8此次事故醫(yī)療費(fèi)用、車損費(fèi)用和店面設(shè)備設(shè)施損壞維修費(fèi)用三、事故原因綜合周邊目擊者走訪詢問、查看爆炸痕跡、現(xiàn)場提取物證，結(jié)合檢驗結(jié)果，通過現(xiàn)有證據(jù)排除和專家分析，判明了此起事故的原因：韓某某在事發(fā)前一天晚上灶具燃燒器使用后，未關(guān)緊氣瓶(河北百工)閥門，造成液化石油氣從破損的橡膠軟管處長時間緩，遇韓某某打開氣灶開關(guān)產(chǎn)生的明火后引發(fā)爆炸。(二)間接原因1.店主韓某某未委托具有資質(zhì)單位安裝燃?xì)庠O(shè)施；將所使用的氣瓶組與燃?xì)馊紵骶卟贾迷谕环块g內(nèi)；未經(jīng)燃?xì)庵R的專業(yè)培訓(xùn)；燃?xì)庠罹呷紵骱驼{(diào)壓器均不符合國家標(biāo)準(zhǔn)；對燃?xì)庠O(shè)施和設(shè)備維護(hù)、檢修、檢驗不到位，未開展相應(yīng)事故應(yīng)急演練，發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后，未能正確進(jìn)行處置。3.北京市永樂芳明商店經(jīng)營者房屋房東王某某，私自加蓋違章建筑，在與韓某某簽訂房屋出租合同時，將營業(yè)執(zhí)照租借給韓某某使用，對韓某某的實際經(jīng)營活動失管、失察，致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動。4.于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(原于家務(wù)鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊)，在具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)燃?xì)獍踩粘z查和專項執(zhí)法檢查9過程中，未建立完整、全面的基礎(chǔ)工作臺賬，未制定執(zhí)法計劃，違反工作紀(jì)律，不正確履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。1.供氣人王某某，未取得燃?xì)饨?jīng)營許可，非法供應(yīng)燃?xì)狻?.北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》規(guī)定，向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的個人提供用于經(jīng)營的燃?xì)猓疑米詾榉亲杂袣馄砍溲b燃?xì)?。同時，還發(fā)現(xiàn)該公司存在用戶服務(wù)檔案、充裝記錄缺失等問題。鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議(一)王某某(北京市永樂芳明商店)，私自加蓋違章建筑，在與韓某某簽訂房屋出租合同時，允許韓某某使用其營業(yè)執(zhí)照，對韓某某的實際經(jīng)營活動失管、失察，致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任依據(jù)《個體工商戶條例》第二十二條的規(guī)定，建議由市場監(jiān)管部門給予其行政處罰，撤銷注冊登記或者吊銷營業(yè)執(zhí)照。(二)供氣人王某某，未取得燃?xì)饨?jīng)營許可，非法供應(yīng)燃?xì)?，公安機(jī)關(guān)已立案開展調(diào)查處理。(三)北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》規(guī)定，向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的個人提供用于經(jīng)營的燃?xì)?，并存在擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)夂陀脩舴?wù)檔案、充裝記錄缺失等問題，城市管理和市場管理部門已停止該公司灌裝經(jīng)營，責(zé)令拆除管道和設(shè)備，并對儲罐進(jìn)行了灌水處理。(四)于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(原于家務(wù)鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊)，在具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)燃?xì)獍踩粘z查和專項執(zhí)法檢查過程中，未建立完整、全面的基礎(chǔ)工作臺賬，未制定執(zhí)法計劃，違反工作紀(jì)律，不正確履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。區(qū)紀(jì)委研究決定，給予于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊隊員張某某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊隊長楊某某黨內(nèi)警告處分。五、事故防范和整改措施建議將事故通報全區(qū)，要求全區(qū)使用瓶裝液化石油氣的餐飲單位，持續(xù)開展燃?xì)獍踩珜ｍ棛z查治理，加強(qiáng)燃?xì)庠O(shè)備設(shè)施操作人員的崗前教育和操作技能培訓(xùn)，購配備聯(lián)動報警強(qiáng)制通風(fēng)系統(tǒng)，定期開展燃?xì)庠O(shè)備設(shè)施檢查，及時治理排除安全隱患，杜絕各類安全事故發(fā)生。項整治三年行動，要求相關(guān)行業(yè)部門持續(xù)開展事故隱患排查治理，科學(xué)準(zhǔn)確建立液化石油氣使用等違法違規(guī)行為，查清網(wǎng)絡(luò)、深挖幕后、鎖定窩點，實施全鏈條打擊。同時，充分利用各類媒體，加大對居民用戶和餐飲等商業(yè)用戶用氣安全宣傳教育培訓(xùn)力度，增強(qiáng)廣大群眾燃?xì)獍踩婪兑庾R和應(yīng)急自救能力。行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，要從“重審批輕監(jiān)管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩挏?zhǔn)入嚴(yán)監(jiān)管”，既加強(qiáng)事前審批，又嚴(yán)格事