保險醫(yī)療費用報銷操作規(guī)程

廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷操作規(guī)程廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷操作規(guī)程為了加強醫(yī)療費用報銷工作的管理，確?；踞t(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）基金的合理支付與安全運行，根據(jù)《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府108號令，市政府122號修正令）、《廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府［2000］綜126號）、《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］281號）、《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］282號）、等相關文件制定本規(guī)程。一、報銷范圍1、報銷對象：參加廈門市醫(yī)保的人員、及委托社保機構管理的各類人員（離休干部、5．12退休干部），上述人員均簡稱參保人。2、支付范圍：（1）本規(guī)程中所指的醫(yī)療費用，是指參保人因病在國內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）醫(yī)保定點醫(yī)療機構（急診除外）發(fā)生的、由參保人現(xiàn)金墊付的、且符合《廈門市基本醫(yī)療保險藥品目錄管理辦法》、《廈門市基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》等相關文件規(guī)定，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用。（2）社保經(jīng)辦機構依照醫(yī)保相關文件規(guī)定的診療項目最高限額支付標準，對參保人所提供的診療項目材料進行審核，本地和外地的診療項目費用，一律按照《廈門市醫(yī)療服務收費項目標準》結算支付。（3）已由其他險種、第三方責任人賠付的，或慈善捐助的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩辉儆枰灾Ц丁?、報銷類別：（1）異地就醫(yī)的費用：①已辦轉外就醫(yī)、異地工作、異地安置或異地居住等手續(xù)的就醫(yī)費用；省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)不能正常刷卡的費用；②辦理“異地報備”選定的藥店購藥的費用；③外地出差、探親、旅游期間的急診（急性?。┵M用；④異地安置、異地工作人員醫(yī)保年度內(nèi)體檢的費用；⑤異地分娩的醫(yī)療費用；⑥屬于《關于基本醫(yī)療保險參保人未辦轉外就醫(yī)（異地報備）手續(xù)異地醫(yī)療費處理的通知》的異地醫(yī)療費。（2）本市就醫(yī)的費用：①社保計算機系統(tǒng)停機或故障期間、社會保障卡（原IC卡）掛失期間（含掛失前應急就診時的當日費用，發(fā)票須經(jīng)社保經(jīng)辦機構蓋章確認）、社保制卡延遲期間、每月門診超20次就診限制的費用；②參保人工作單位或身份變更后次月內(nèi)續(xù)保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發(fā)生的費用；③120院前急救（醫(yī)藥費部分）、急性病門診當天費用；④離休干部在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，因臨床需要并經(jīng)審批，由所在醫(yī)療機構提供的醫(yī)保目錄外藥品、診療項目和特殊材料的費用；⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費用；⑥新生兒按規(guī)定及時投保，且是新出生三個月內(nèi)墊付的醫(yī)療費用；⑦在尚未開通刷卡的，按協(xié)議管理的醫(yī)保定點醫(yī)療機構中發(fā)生的參保人墊付的醫(yī)療費。（3）其它醫(yī)療費用：①參保人因交通事故，其本人承擔責任部分的醫(yī)療費用（酒后開車或無證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外）；②參保人交通事故本人無責，但肇事者逃逸無法追究責任，時間超過一年的；參保人受他人傷害、且傷害人無法追究（屬本人參與斗毆或違反治安管理條例者不能報銷），時間超過一年的及其它另有特殊情況的，須經(jīng)醫(yī)療費報銷審核小組討論審定，按審定結論處理。二、具體要求1、參保人屬轉外就醫(yī)的，須事前按《廈門市基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)管理暫行辦法》辦理“轉外就醫(yī)”審批手續(xù)（如病情緊急，須轉外入院7日內(nèi)補辦審批手續(xù)），就醫(yī)終結后，憑附表中所列材料到社保經(jīng)辦機構審核結算；同次轉外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內(nèi)攜轉入醫(yī)院出具的病情近況治療證明、到市社會保險管理中心辦理延期手續(xù)。2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關于在異地工作、居住的醫(yī)保參保人員實施報備工作的通知》辦理“異地報備”審批手續(xù)；已辦理異地報備的參保人需轉外就醫(yī)的，須由報備的三級醫(yī)院出具轉外建議書并加蓋公章。3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，須提供單位或社區(qū)出具的證明并加蓋公章。4、在異地住院期間需進行所在醫(yī)院以外的他院檢查和治療時，須經(jīng)所在醫(yī)院的科、院兩級書面審批，此審批件作為報銷憑據(jù)之一。5、異地分娩須符合計劃生育政策并提供單位產(chǎn)假證明。6、靈活就業(yè)等個人參保人員因就業(yè)而長期居住外地：超過6個月的，由個人申請報備后按異地工作人員管理；若外出工作時限小于6個月的，僅限于急診費用的報銷和慢性病的門診維持醫(yī)療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時在廈有關的醫(yī)療門診病歷。7、未辦轉外就醫(yī)（異地報備）手續(xù)的異地醫(yī)療費：（1）屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內(nèi)的化療放療及定期復查，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫(yī)醫(yī)院開具的后續(xù)化療放療治療方案及療程證明；（2）在廈住院期間無人照顧，確需投靠直系親屬，并在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供當?shù)鼐游瘯_具的直系親屬關系證明；（3）在職人員外出學習、退休人員外出期間的慢性病的門診維持醫(yī)療，申請報銷時，須提供除簡明表中所列的材料之外，前者提供外出學習通知書、后者還需提供平時在廈有關的醫(yī)療門診病歷；（4）參保人對政策不了解，其疾病又確需轉外住院醫(yī)療，且是第一次未辦轉外就醫(yī)手續(xù)的；（5）雖已辦轉外就醫(yī)手續(xù)，屬于超轉外醫(yī)療期限而無延期醫(yī)療證明的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫(yī)醫(yī)院開具的延期治療證明；（6）參保人對政策不了解，轉外醫(yī)療后自行轉入當?shù)仄渌壔蛏霞壎c醫(yī)療機構醫(yī)療，又屬第一次的；屬上述情況者，參保人在申請報銷時，均須提交書面的申請報告和相關情況說明材料。躍8途、參拳保人衰屬搶疫救的揪急診理、經(jīng)傍確認傍屬社牛?？蓳p壞單或掛顏失期算間發(fā)敲生的壟門診平醫(yī)療些費用呢憑病裹歷和瘋費用堆清單曾報銷畜。醫(yī)念保年餃度停疊機結棵算和紹醫(yī)保乓計算偏機系娘統(tǒng)故辦障期嘆間發(fā)竟生的嗽門診某醫(yī)療在費用偏須由扶院方煮備書家證明昨并簽網(wǎng)章。明9水、參謊保人逗因交冬通事股故發(fā)輩生的賣先由豪個人晶墊付串的醫(yī)指療費墾用，令至醫(yī)超療終盯結后糕，持草交警思部門啟出具字的責博任認封定書假，憑餅簡明巨表廊中礙“械本地證門臉診提”朽、徑“率本地網(wǎng)住敢院微”更所列摔材料繭，提摧交社挑保經(jīng)保辦機銳構審吼核報醋銷，闖醫(yī)保魔基金宗支付待比例儉以參駕保人喚責任濁比例樂為準宇。狡1虹0茅、參局保人吳非本告人責的任而啟被他尺人傷梯害所皇發(fā)生畝的，越或交涌通事罰故中橫本纏人無煤責，銜但肇感事者愛（或極傷害鐮人）敗逃逸貝無法議追究聰責任剝且時夫間超饞過一魯年的錫醫(yī)療子費用磁，被怕傷害側的參汗保人番須寫到出申戀請報縱銷場的化“呆情況攏說孝明禮”敗書，多還須音提交利簡明姓表怕中奴“議本地舞住攝院疫”圾所列原材料像和公探安機該關的鳥結案察材料儲或證便明材盟料由天經(jīng)辦寬機構盼審核自。幸1灰1雕、參盜保人伏員在屢本市愁醫(yī)保伐定點輔醫(yī)療慌機構昂門診擋就醫(yī)穩(wěn)，當搭月就襲診次怨數(shù)晴超珍2中0悄次的瞧，須能提供插完整沉的門禁診病好歷記代錄，羽次月欣起統(tǒng)銳一報羽銷。洞1僻2充、參那保人皮員在般本市粱醫(yī)保岸定點舅醫(yī)療劉機構尼住院妥期間悔，需贊要到忘本市尿其它牙醫(yī)保王定點歇醫(yī)療掉機構聲進行設醫(yī)保珍范圍態(tài)內(nèi)的親檢查吩、治啊療和疼配藥姿時，湊必須玉經(jīng)所肝住醫(yī)懂療機倆構書林面審悉批，卻發(fā)生遇的醫(yī)停療費朋用由貴參保宴人員芬墊付甩，在范出院陣結算豐時由醬所住信院醫(yī)停療機番構徹報銷烘，并葛納入戚此次碗住院著總醫(yī)沾療費鞭用中滑。廣1彼3無、參發(fā)保人條提供挺的票耐據(jù)必理須符雹合財椒務票井據(jù)管填理規(guī)汽定，聞提供咸的材蠅料須允有相耳關的寄簽章貿(mào)。叼1借4刃、本竊市醫(yī)隔保報松銷采銀用銀經(jīng)行轉壯帳支纖付方胞式，足申報遞者需山提供墻本地漂本市橋銀聯(lián)沒卡（坑所有叫信用唱卡及它招商狹、中瘋信銀佛行所冤發(fā)的哭卡除岸外）擾。暗1丙5階、委涂托他剖人代裕辦醫(yī)蠅療費拔用報鉆銷的炒，以復被委煉托人多出示棕委托彼人社陸保卡汪并提帝交完微整報愁銷所陵需材跌料為在委托勢關系沾成立竹。被鼻委托舉人還析應出剛示其聽身份港證原呈件與缺復印箱件、株銀聯(lián)稅卡的洞原件危與復塑印件最。（乘注：受委托詳人的襖社保適卡、概被委少托人丹的身搖份證宗、銀酷聯(lián)卡貫三張啊卡可艇一并溉復印浪在一勺張江A筒4蓋紙內(nèi)袋）私三、章辦理華機構登由廈富門市此、區(qū)輝社會拍保險鏟管理澇中心連負責描辦理武醫(yī)療震費審餓核報倍銷。閃四、引報銷和時限址醫(yī)保徹年度漂為每紐年糊7統(tǒng)月障1飾日至泰次版年累6借月疲3淹0羞日。棵在外集地發(fā)對生的梨跨醫(yī)濱保年曠度住客院費扶用必構須于評該醫(yī)熔保年警度且的仍6慈月席3竊0恐日預歲結，蜻費用愉清單絹亦五以符6聾月惕3腳0圍日為借界分飽別打撓印。貓費用漢報銷盡申報暢截止器時間約為次魔個醫(yī)惜保年顫度達的漢9笑月枕3掀0位日，燙逾期動不予稍受理燥。南五、朵受理謙時間英經(jīng)辦住機構渴受理稻醫(yī)療獅費用劉報銷尋時間痰為每進周一鴨至五鞠的正嫂常上罵班時輛間內(nèi)河，如訂有特曲殊情賞況，民由經(jīng)臺辦機環(huán)構另舊行預捕約。澡六、懂申報艱材料危簡明煙表誤廈門但市社貓保中鬧心醫(yī)其療費慧報銷育須知吧附揉錄肺1去：肯醫(yī)保遮年度覆為每瞎年款7傅月妖1才日至袋次聾年飲6熄月授3諸0眾日路，參燈保人蟻員畢在眨6剝月概3國0良日前腰未出艱院的占，須軟與醫(yī)守療機器構預色結劫至跳6杰月趕3縮0祝日的圍費用季；在辨一個闊年度額內(nèi)發(fā)吸生的轎醫(yī)療臘費用穩(wěn)必須癢在下壟一個擱年度征開始州后限的于3你個月河內(nèi)（裳即遣9恰月她3夸0晶日前頁）融報銷碑完畢啟，除鳥不可想抗力衫因素及外，嫩逾期利辦理季的，殿不予此結算康醫(yī)療業(yè)費用棕。咨楊詢電港話儀：班53愚69咳01份9窗，覽53拉69率02敢0晉附鼠錄幅2筍：各系區(qū)屬吉參保耕人，分單張瘦發(fā)票善報銷浪金額也，門即診小拋于私10覺0不0塑元，拌住院干小仰于侵40款0刺0牌元者潑，請榨到所戚屬區(qū)馬社保蜓中心鞏報銷禍。思罪明區(qū)敏社保蘇中心如：禾晶祥東郊路幅16輕8盜號，步聯(lián)系溝電露話各58疊63邀09暫5問，妄58剖63烈00葉7倘7啞；湖稅里區(qū)嘆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