頸椎病的分類與辯證治療

頸椎病的分型及治療頸椎病的概念在國際較為含糊，對該病的認識，也只是近幾十年的事情。1946Bclast因發(fā)現spinesyndrovecervicalspndylosis）在我國則多稱為頸椎病，并定之為頸椎病。對于頸椎病的分類，各家意見不盡一致，如spurling等按致壓物的來源分，把該病分為：椎間盤Stooken則按壓迫位置分類：中央壓迫型，雙側壓迫型，單側壓迫脊髓型，及側方壓迫神經根型。Jung、kehr和躬森健分類為：局部型，神經根型，脊髓型，型及混合型?，F將各型分別闡述于后。頸部癥狀為主，若處理不當，易發(fā)展成他型。發(fā)病機制：頸椎退變初期，主要表現為髓核與纖維環(huán)的脫水，變性和張力降低，進而繼發(fā)?—椎神經末梢，以致出現頸部癥狀。此時我表現為局部疼痛，頸部不適及活動受限。少45歲以后首次發(fā)?。虎诔科鸲嘁姡ㄅc枕頭過高或與睡眠姿勢不當有關）④檢查可見患者多取“軍人立正位即頸部呈伸直狀，生理曲度減弱或消失）有壓痛，一般較輕。影像學改變：X線上除頸椎生理曲度變直或消失外，在動力位側位片上約三分之一病例患節(jié)間隙顯示松動（輕度梯形變R成像顯示髓核有早期變性征，少數病例可發(fā)現髓核后突征。②X（輕度梯形變R治療原則：①以非手術療法為主。各種療法均有效，自我牽引、理療按摩、中草藥外敷、頸圍外用及間斷性或持續(xù)性頸椎牽引等均可緩解癥狀，其中以輕重牽引（1-3Kg）最為有效。②者可酌情椎節(jié)融合術；療效均較滿意，但應注意安全，避免并發(fā)癥。繼續(xù)嗇頸部負荷及各種誘發(fā)因素，則有可能便病程延長或進一步發(fā)展。神經根型頸椎病本型發(fā)病率僅次于前者臨床亦較多見，主要表現為與脊神經分區(qū)一致的感覺、運動及反射障礙。發(fā)病機制：主要由于髓核的突出或脫出，后方小關節(jié)的骨質增生或創(chuàng)傷性關節(jié)炎，鉤椎關節(jié)的骨刺形成，以及相鄰的三個關節(jié)（癥與腫瘤等亦可引起本病相類同的癥狀?！冉M織遭受牽連所產生的癥狀。由于局部竇—X線片所見各異，一般表現為椎節(jié)不穩(wěn)，生理彎曲消失，椎間孔狹窄及鉤椎關節(jié)增生等異?，F象中的一種或數種。MR突向根管或椎管內且大多偏向患側處。CT掃描對軟組織顯示欠清晰，一般不選用。診斷標準：①具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛等）且其范圍與頸脊神經所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗與上肢牽拉試驗多為陽性，痛點封閉無顯效，但診斷明確者需作此試驗；③XMR成像可清晰地顯示局部的治療原則：①非手術療法。各種有釷對性的非手術療法均有明顯效果，尤以頭頸持續(xù)或間征。凡具以下幾種情況可考慮手術：經正規(guī)非手術治療3月以上無效者，臨床表現、影像學所頸后路術式雖有效，但因術后易引起頸椎成角畸形，目前已逐漸被大家所放棄。“陷性侵襲”的形式發(fā)展，易誤診髓神經感覺、運動、反射及排便功能障礙，故稱之為脊髓型頸椎病。發(fā)病機制：①先天性因素。主要指頸椎管發(fā)育性狹窄，國內外學者們均證實頸椎管矢狀徑20倍左右，如果某組血管遭受壓迫或、軟脊膜缺血時引起的脊（骨贅等因素為主，對脊髓的壓力持續(xù)不消，不僅癥狀與體征日漸加重，且可形成難以逆轉的后果。臨床特點（皮質脊髓束），最后呈現為痙攣性癱瘓。錐體事在髓內的不同可分為以下三種類型：①中央型（上肢型：是由于錐體束深部先被累及，因該神經纖維束靠近中央管處，故稱為中如一側受壓則表現一側癥狀，雙側受壓則出現雙側癥狀。周圍型（下肢型是椎管前方骨贅或脫出之髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結果。②前中央血管型（四肢型）即上肢同時發(fā)病者。這主要由于脊髓前中央動脈受累所引起，通過離性感覺障礙，易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應注意鑒別。反射障礙主要有以下表現：①生理反射異常：視病變波及脊髓的的節(jié)段不同，各生多為亢進或活躍。此外腹壁反射和肛門反射可減弱或消失；②病理反射出現：以Hoffmann征及Babinski征均可出現。多，起初以尿急、排空不良、尿頻及便秘多見，漸而引起尿潴留或大小便失禁，且許多病人是在致使脊髓處容易遭受激惹的敏感狀態(tài)，患有脊髓型頸椎病者，雙下肢或四肢可有“觸電”“撞擊”脊髓及其血管，與此同時，硬膜囊后壁向前方形成的張壓力，亦加重了對脊髓的壓應力。1:0.7514mm,12mm以下；②病程較短之病在動力側位片上患節(jié)椎體間關節(jié)可顯示明顯梯形變，XMR成像技術陽性所見時間為早，同樣，已有骨刺形成的病例，其鄰節(jié)在出現骨刺之前亦先從梯形變開始；③約80%的病例于患節(jié)1-6mm3-5mm居多；④某些病例可伴有后MR成像技術。診斷標準：①臨床具有脊髓受壓的表現；②影像學檢查有椎管矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、骨治療原則：非手術療法：也屬本型的基本療法，成以早期的中央型及前中央血管型，約近半數病例應及早手術，以防引起脊髓變性。手術療法：應早盡快手術；②病程較長、癥狀持續(xù)加重而又診斷明確者；③脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度，2-3療程以上無明顯改善而又影響工作者。入路及術式：①以錐體不受壓癥狀為主者，原則上采取前方入路。而以感覺障礙為月后再根據恢復情況決定是否需要行另一路減壓術；②因髓核突出或脫出者，先行髓MR而定原則上應局限于受減少對椎節(jié)穩(wěn)定性的破壞。③須重視術后的護理、后續(xù)治療及康復措施。別是全身伴有嚴重疾患或主要臟器（肝、心、腎）功能不佳者，預后亦差。4．椎動脈型頸椎病發(fā)病率與前者相似，因其中大多由于椎節(jié)不穩(wěn)所致，易為非手術法法治愈或好轉，故住院及手術者較少，本型在診斷較復雜。發(fā)病機制：本型是由于各種機械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎—基底動脈供血不全為主要癥狀的綜合征。其發(fā)病機制主要有三：50歲以上的病例，主要出現血管本身的彈即便是正常人，50歲以后，其全身動脈均可出現程度不同的硬化性改變，椎動脈亦不例外，其程度與年齡成正比。如果于血管壁上再出現粥狀斑（椎動脈為好發(fā)部位之一—后所引起的交感神經癥狀，頸部癥狀則較輕。椎—80%以上，常因頭頸部突然旋轉而80%，主要由于內耳動脈供血不全所70%左右，其發(fā)生、發(fā)展及加劇與頸部旋轉動作有直60%的病例出現此種現象，往往在椎動脈減壓手術剛結束，患者即訴“頭腦清楚許多”40%的病例出現視力減退、視力模糊、復視、紀視及短暫的失明等，這主要是由于大腦枕葉視覺中樞，第346、顱神經核及內40%左右，其中以抑郁者較多；⑦發(fā)音障礙。較少見，主要表現為發(fā)音不清、嘶啞及口唇麻木感等，嚴懲乾可出現發(fā)音困難，甚至影響吞咽，主要是由于延髓缺血及顱神經受累所致，須與高位側索硬化癥患者相鑒別；⑧猝倒。系椎動脈痙攣引起錐體交叉處突然缺血所致，多系突然發(fā)作，并有一定規(guī)律性，約占20%即當患者在某一體位頭頸轉動時，突感頭昏、頭痛，病人立即抱頭，雙下肢似失控狀發(fā)軟無力，隨即倒地，發(fā)作前多無任何征兆，在發(fā)作過程中因無意識障礙，跌倒后可自行爬起。Horner征，表現為瞳孔縮小、眼瞼下重及眼球內陷等。根時，則出現相應癥狀。X、2頸椎之間有無不穩(wěn)，有無顱底凹陷癥（椎動脈第3節(jié)可被累及，以上各項對鑒MR成像對椎動脈的判定既安全又具有診DSA為差；③DSA為通過股動脈穿刺與插入導管，注入少量造影劑，以數字減影技術獲得清晰椎動脈圖像。不僅對診斷，且對手術部位的確定至關重要。—基底動脈缺血征和（或）曾有猝倒病史者；②旋頸誘發(fā)試驗陽性；③X1段（6橫突孔之前的椎動脈）受壓引起的基底動MRADSA或椎動脈造影來判定。治療原則90%以上病例均可獲得療效，尤其是因頸椎不穩(wěn)所致者，大多可痊愈而不留后遺癥。2次以上者；②經非手術療法治療無效，且又影響正常生活及工作者；③經血管數字減影、椎動脈造影或MRA證實者。滿意。漏診或誤診。發(fā)病機制：主要由于椎間盤退變、繼發(fā)前縱韌帶及骨膜下撕裂、出血、機化、鈣化及骨刺4-7mm亦表現吞咽障礙癥狀的病例，這主要由于食（相當第六頸椎處）與隔膜部的食管較為固定，因此較小的骨刺即可引起癥狀。臨床特點吞咽障礙早期主要為吞服硬質食物進有困難感及食后胸骨后的異常感（燒灼、刺痛僅可進水，湯者，比較少見。80%病例尚伴有脊髓或脊神經根或椎動脈受壓癥狀。因此應對其進行全面檢查以發(fā)現其他癥狀。X566、74、550%2個椎間隙；②鋇餐檢查。在鋇餐吞服透視下，可清晰顯示食管狹窄的部位與程度，食管的狹窄程度除與骨贅大小成正比外，MRCT檢查。均可顯示椎節(jié)局部的病理改變，包括椎節(jié)前后骨質增生情況及對食管的影響。X線及鋇餐檢查，均可顯示椎節(jié)前方有骨贅形成，并壓迫食管引起痙攣與狹窄，必要時可行MR等MR或纖維食管鏡檢查。治療原則①以保守療為主。包括頸部制動，控制飲食，避免各種較大的食物及各種對癥療法。有低熱懷疑食管周圍炎者，可給予廣譜抗生素；②伴有它型頸椎病需手術治療者。可在術3引起窒息并繼發(fā)纖維顫動經搶救無效死亡的病例。預后單純型預后較好。2型同時存在于同一病人身上即為混合型。本型特點各原發(fā)型組合不同，癥狀與體征不同。此型癥狀復雜，故診斷較難，在鑒別診斷上須狀態(tài)欠佳，本型預較單一型者為差。+48%+椎動脈型較前者為次，約占25%；③頸型+根型+椎動脈型約占12%左右；④根型+脊髓型約占6%；⑤脊髓型+椎動脈型者約占