圍手術期管理教學

圍手術期管理教學課件第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

海南省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定的結果顯示,手術相關原因引發(fā)的爭議占總爭議的65.45%,而醫(yī)療事故更是達到76%。單純由于手術不當引起的醫(yī)療事故占到總數(shù)的21%。第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二手術刀就是一把雙刃劍-------怎樣做一個外科醫(yī)生第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二圍手術期(PerioperativePeriod)一詞始見于20世紀70年代的國外文獻中，其后國內逐漸有人使用。婦產科學中早有圍產期(Prenatalperiod)一詞，它的意義較為明確，是指妊娠28周至分娩后l～4周，然而，對于圍手術期至今仍然沒有明確規(guī)定.第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

圍手術期是指以手術為中心，從確定手術治療之時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括術前、術中、術后三個階段。第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二圍手術期處理是以手術為中心，包含著術前、中、后三個階段的處理，目的是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使患者獲得最佳的手術治療效果，這有別于以往習稱的術前準備與術后處理的單獨概念。第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二手術是外科系統(tǒng)治療疾病的一種重要手段，它能治愈疾病，但也能產生并發(fā)癥，后遺癥等不良后果。為獲得良好的手術結果。除手術操作必須正確外，術前、中、后都應該有完善的處理。第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二也就是說，要求手術得到滿意的成功，既要有完善的圍手術期處理也要有滿意的麻醉與優(yōu)良的手術操作，三者缺一不可.第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二從重要性來講，完善的圍手術期處理較單純的手術技巧更為重要。因為圍手術期處理是從手術的整體來考慮。只有完善的圍手術期處理才能確保手術的成功。否則，很可能出現(xiàn)手術成功而治療失敗的結局。第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

一個合格的外科醫(yī)生，不但要有熟練的手術操作技能，更要有系統(tǒng)的圍手術期處理知識。第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

術前準備

第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二一、一般準備心理準備：消除恐懼、緊張、焦慮等情緒。術前溝通。第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

術前談話，不僅是談話的藝術，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關愛的體現(xiàn)。第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二制定手術方案手術分期：急癥、限期、擇期。評估患者的身體耐受力：

一類：耐受力良好（一、二級）：一般性準備可施行任何類型外科手術。二類：耐受力不良（三、四級）：積極細致特殊準備后，方可施行手術。第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二術前討論就病人目前的狀況，分析病情選擇最佳的手術治療方法。分析術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，從而在術前就能根據(jù)術后可能發(fā)生的并發(fā)癥給于預防．三個臭皮匠頂一個諸葛亮。第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二重視術前小結認真的術前小結是各種手術成功的保證。術前小結是對病人術前病情的總結．術者在術前小結里可以充分的探討病人的診斷、手術適應證、有無手求禁忌證。并按醫(yī)護常規(guī)的要求對不同的病人進行完整的術前檢查。有的大手術要考慮到不同的手術方案及手術退路。同時也要認真的考慮到手術中可能的并發(fā)癥。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，擬定相對應的處理方法，這樣就能胸有成竹，能夠自始至終控制手術節(jié)奏。第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二外科醫(yī)生術前必須認真思考外科醫(yī)生除了要有扎實的基本功和豐富的經(jīng)驗外，術前就想好了各種術中處理方案，并反復多次的加深思考，這樣手術時不管遇到什么復雜問題都能得心應手的予以解決，這樣手術也就自然快起來。第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二(二)生理準備手術區(qū)的皮膚準備：適應性準備：輸血和補液：凡有水、電解質及酸堿平衡失調和貧血的，均應在術前予以糾正。預防感染：第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二胃腸道準備非胃腸道手術：成人從術前12小時開始禁食，術前6小時開始禁止飲水。胃腸道手術：

術前1~2日開始進流質飲食或禁食

幽門梗阻的病人，進行洗胃。

一般性手術，術前晚灌腸；

大腸手術，于術前2~3天開始口服腸道制菌藥物，術前晚上及手術當天清晨清潔灌腸或結腸灌洗

第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二其他

⑴術前夜給予鎮(zhèn)靜劑。

⑵如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應延遲手術日期。

⑶導尿

⑷取下義齒。第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二特殊準備糾正營養(yǎng)不良與低蛋白血癥：血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時間內糾正低蛋白血癥。

血紅蛋白提高至80-100g/L第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）腦血管病

近期有腦卒中史者，擇期手術至少推遲2周第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

（三）心血管病

1、高血壓：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊準備。

2、心臟?。喊橛行呐K疾患的病人，施行手術的死亡率無疑將高于非心臟病者，心臟病的類型與手術耐受力有關。

第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

手術前準備的注意事項

①糾正水和電解質失調

②矯正貧血

③糾正心律、率失常

④急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護條件下施行手術。

⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后，再施行手術。第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二呼吸功能障礙術前2周開始停止吸煙，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手術。急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1~2周，如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二肝疾病術前應作各項肝功能檢查肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；至于肝功能有嚴重損害，除急癥搶救外，多不宜施行手術。第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腎疾病對于輕、中度腎功能損害病人，經(jīng)過適當?shù)膬瓤漂煼ㄌ幚?，都能較好地耐受手術；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術。腎功能損害程度測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51－8021－50<20血尿素氮（mmol/L）7.5－14.314.6－25.025.3－35.7第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二糖尿病糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為適宜。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。術后，根據(jù)4~6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量。第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成的預防

血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二術中處理(1)麻醉的實施與管理。(2)術中的監(jiān)測治療與護理。(3)意外情況的預防．發(fā)現(xiàn)與處理。(4)抗感染藥物及其特殊藥物的應用，手術中處理的目的是使患者能夠安全的耐受手術，并保證手術的成功。第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二、注意事項（一）注意語言藝術、機制、沉著（二）合理掌握手術范圍

1.按預定計劃施行

2.實時終止手術（三）輕柔細致（四）防止過多失血與體液（五）適當應用相應藥物：（六）及時補充血容量（七）保持呼吸道通暢第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

術后處理

第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二監(jiān)測

要特別注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的監(jiān)測。中、小型手術而情況平穩(wěn)的病人，手術當日每隔2~4小時測定脈搏、呼吸和血壓1次，大手術或有可能發(fā)生內出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每15－30分鐘就應測定1次，并予記錄。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二體位根據(jù)麻醉及病人的全身狀況，術式，疾病的性質等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動的體位。

全身麻醉而尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，亦應平臥或頭低臥位12小時。

第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二活動和起床原則上應該早期床上活動，爭取在短期內起床活動。

減少肺部并發(fā)癥

促進切口愈合

減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率

減少腹脹和尿潴留的發(fā)生有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過若干有特殊固定、制動要求的手術病人，則不宜早期活動。第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二飲食和輸液與手術范圍大小及是否涉及胃腸道相關。非腹部手術：

小手術：術后即可進食；

大手術：術后2-4日進食；

局麻：無任何不良反應，術后即可進食；

椎管內麻：術后3-6小時根據(jù)需要進食；

全麻：清醒后無反應，方可進食；

第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腹部手術：

48h內禁食；

3-4日少量流質全量流質；

5-6日半流質；

7-9日恢復普食；

禁食期間：輸液、電解質、營養(yǎng)；

第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二拆線時間

根據(jù)切口部位、局部血液供應情況、病人年齡來決定。

頭、面、頸部在4~5日拆線，

下腹部、會陰部6~7日，

胸部、上腹部、背部、臀部7~10日，

四肢10~12日，

減張縫線14日，

青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可采用間隔拆線。

第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二六、引流物的處理

（一）觀察內容

引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔和空腔臟器，

1、要經(jīng)常檢查術中放置的引流物，有無阻塞、扭曲等情況，

2、換藥時要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內或脫出，

3、觀察記錄引流量和顏色的變化。

第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）拔出時間

1、乳膠片：一般在術后1~2日拔出。

2、煙卷：大都在4~7日拔除。

3、引流管：視具體情況決定拔除的時間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二各種不適的處理疼痛：切口疼痛在術后最初24小時內最劇烈，2~3日后疼痛明顯減輕。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能是切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應仔細檢查，及時處理第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱發(fā)熱可能是術后最常見的癥狀，一般升高幅度在1.0℃左右（正?！?8℃）。如體溫升高幅度過大，或恢復接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，可能已發(fā)生感染、熱原反應、脫水等第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二處理原則應用退熱藥物或物理降溫法對癥處理，分析發(fā)熱原因，如胸部X線片、創(chuàng)口發(fā)泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，明確診斷并作針對性治療。第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二惡心、嘔吐術后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應，待麻醉作用消失后，即可停止。處理原則：除了應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應著重查明原因，進行針對性治療。

第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腹脹由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內積氣不能排出所致。隨著胃腸道蠕動恢復，肛門排氣后，即可自行緩解。如手術后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進，甚至出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其他原因所引起的機械性腸梗阻，應作進一步檢查和處理。第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二嚴重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸困難，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外，對胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，也將發(fā)生影響，故需及時處理。

處理原則：可應用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。

第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：手術后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施，施行上腹部手術后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導致膈下感染之可能。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣，都是常見原因。凡是手術后6~8小時尚未排尿，都應在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應及時處理。第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二處理原則如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿，下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛，促使病人自行排尿嚴格無菌技術下進行導尿。尿潴留時間過長，導尿時尿液量超過500ml者，應留置導尿管1~2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復收縮力。第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二術后并發(fā)癥的處理

術后并發(fā)癥可分為二類：一類是各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是與手術方式相關的特殊并發(fā)癥，如胃大部分切除術后的傾倒綜合征。第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二術后出血原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落等，都是造成術后出血的原因。

第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)和診斷覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑及手術切口出血。體腔手術以后出血位置隱藏，沒有放置引流物者，只有通過密切的臨床觀察，必要時進行腹腔穿刺，才能明確診斷。如果是胸腔手術從胸腔引流管內，每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml，就提示有內出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二預防和治療手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠，切口關閉前務必檢查手術野有無出血點。一旦確診為術后出血，都須再次手術止血。第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二切口感染切口感染的原因除了細菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。

第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)和診斷術后3~4日，切口疼痛加重或減輕后又加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細胞計數(shù)增高，即提示切口可能感染。體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動感等典型體征，有疑問時，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開，進行觀察。第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二預防和治療①嚴格遵守無菌技術；②手術操作輕柔精細；③嚴格止血，避免切口滲血、血腫；④加強手術前后處理，增進病人抗感染能力。已形成膿腫者，應予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮二期縫合，以縮短愈合時間。第六十頁，共六十八頁，編輯于20