新生兒護(hù)理文件書寫課件

新生兒護(hù)理文件書寫揚(yáng)州市婦幼保健院張娟病歷護(hù)理病歷?是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和病歷護(hù)理病歷包括?體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單。病歷護(hù)理文書書寫的基本原則(1)符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求?！?2)符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。(3)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。(4)有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。護(hù)理文書書寫的基本原則◆(5)融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體,體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平◆(6)規(guī)范護(hù)理管理,明確職責(zé),誰執(zhí)行,誰簽字,誰負(fù)責(zé),預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。護(hù)理病歷作用◆反映患者動(dòng)態(tài)變化◆反映護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平◆是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)n&是教學(xué)、科研重要資料◆是醫(yī)療過程的載體和書證病歷護(hù)理文書書寫的意義1評(píng)估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施,也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科硏的重要資料,同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。護(hù)理文書書寫的意義◆3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用,是教學(xué)的最好資料。4考核依據(jù)護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平,是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料,也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之5法律依據(jù)護(hù)理文書具有法律效力,是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)?；疽蟆?.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2019)》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2019]125號(hào))文件要求制定本規(guī)范?！?.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、病危(病重)患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單?！?.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫?！?.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,日期用年-月-日,時(shí)間采用24小時(shí)制,具體到分鐘?！?.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范基本要求◆6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確?！?.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任?！?.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄,應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合