結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外培訓(xùn)課件

結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外（優(yōu)選）結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外概述1、由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。2、肺結(jié)核最常見。3、典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死。4、發(fā)病率又趨上升。發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病因素1.根據(jù)感染的菌量及毒力的大小;2.根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個因素：

結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力的大小機(jī)體的免疫力(細(xì)胞免疫為主)①細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，最主要免疫力，CD4、CD8②遲發(fā)型超敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)，屬IV型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)。（3~6周后）再次2~3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10~14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象6

巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌，但在有效的細(xì)胞免疫建立之前其殺滅結(jié)核菌的能力有限，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部炎癥，并被帶到全身各處。

機(jī)體對結(jié)核菌的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)（IV型）常相伴出現(xiàn)。（結(jié)果？）病變的輕重和轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)二者的綜合結(jié)果。初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷

3~6周

4型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞及壞死樣干酪免疫反應(yīng)肉芽腫形成對病原菌的殺傷作用巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死HLA-ìì類抗原桿菌抗原T細(xì)胞受體肉芽腫巨噬細(xì)胞

上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死基本病變

具炎癥的一般特征，又有其特殊性。1、滲出：發(fā)生于病變早期或機(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。此型結(jié)核好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。2.增生為主的病變當(dāng)菌量少、毒力較低或人體免疫力較強(qiáng)時發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。結(jié)核結(jié)節(jié)：組成：郎罕巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中心為干酪樣壞死肉眼：0.1mm,3－4個融合呈粟米狀,灰白,灰黃色。CoalescenttuberclesLymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcells結(jié)核結(jié)節(jié)1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）大體：黃色干酪樣實(shí)變，多處急性空洞3、特異性核酸檢測氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。1－1.2)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)-－病變局限化Langhansgiantcells但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。合并細(xì)菌感染時，可咳膿痰。滲出,壞死,增生三種變化往往同時存在。（干酪樣壞死）（漿液和纖維素）近胸膜處肺尖部在結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死（徹底的凝固壞死）淡黃、細(xì)膩、似奶酪3、典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死。纖維化、纖維包裹及鈣化熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)強(qiáng)陽性—活動性結(jié)核（2）復(fù)治方案根據(jù)藥敏選藥；2、乏力、盜汗、納差、消瘦3.變質(zhì)為主的病變在結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死（徹底的凝固壞死）淡黃、細(xì)膩、似奶酪

CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavityCaseousnecrosis滲出,壞死,增生三種變化往往同時存在。

但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。紅色代表免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱

黃色代表減弱或增強(qiáng)增生為主的病變（結(jié)核性肉芽腫）變質(zhì)為主病變

滲出為主病變（干酪樣壞死）（漿液和纖維素）滲出,壞死,增生三種變化往往同時存在。但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。病理演變1轉(zhuǎn)向愈復(fù)吸收消散纖維化、纖維包裹及鈣化2轉(zhuǎn)向惡化病灶擴(kuò)大溶解播散纖維化與干酪樣壞死浸潤型肺結(jié)核結(jié)核空洞新舊壞死臨床類型肺結(jié)核分為五型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）

機(jī)體初次感染后所引起的結(jié)核病。多見于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核病。由于初次感染，機(jī)體對結(jié)核桿菌無免疫力，故病變易播散。

包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)原發(fā)綜合征

(primarycomplex)

原發(fā)病灶

(primaryfocus)

上葉下部,下葉上部近胸膜;

病灶中心干酪樣壞死;1－1.5cm灰白色病灶;

缺乏免疫力,細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管結(jié)核性淋巴管炎

(tubercularlymphangitis)

結(jié)核性淋巴結(jié)炎

(tubercularlymphadenitis)

腫大,干酪樣壞死.

primaryfocustubercularlymphadenitis

原發(fā)綜合征3~6周4型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞纖維化-局部胸膜粘連早期病變（起始病灶）普遍易感，嬰幼兒、青春后期、老年人發(fā)病率高患者消瘦，腹瀉與便秘相交替纖維化-局部胸膜粘連2、乏力、盜汗、納差、消瘦相對靜止的病變，可以惡化進(jìn)展，抗癆藥不易發(fā)生作用,多采取手術(shù)切除發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時變質(zhì)為主病變滲出為主病變氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。慢性纖維空洞型肺結(jié)核胸廓下陷、肋間隙變窄、氣管縱膈移位。在遠(yuǎn)隔部位形成“冷膿腫”（2）復(fù)治方案根據(jù)藥敏選藥；咳嗽咳痰是結(jié)核常見癥狀，多干咳，伴不同程度咯血。熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)織包裹-病變局限化干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音?？人钥忍凳墙Y(jié)核常見癥狀，多干咳，伴不同程度咯血?；熢瓌t早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。X-ray啞鈴樣陰影原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸

95%病灶纖維化和鈣化(細(xì)胞免疫的建立)

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展原發(fā)病灶擴(kuò)大,干酪樣壞死,空洞形成--播散(支氣管,淋巴道,血道)--肺內(nèi)和全身性結(jié)核2、血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）（一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

1、嬰幼兒和青少年多見，急性中毒癥狀：持續(xù)高熱，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。

2、X線：全肺呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。（二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核

1、癥狀輕，無明顯中毒癥狀。

2、X線雙上中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。慢性血行播散型性肺結(jié)核2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）

發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見

好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段

1)外源性再感染-進(jìn)入肺尖

2)內(nèi)源性再感染–

原發(fā)性肺結(jié)核；；血源播散致肺尖潛伏再活動特點(diǎn)：

1）病變始于肺尖–

人體直立:動脈壓低,血循差–

巨噬細(xì)胞少通氣不暢-局部抵抗力低肺泡內(nèi)氧分壓高-利于細(xì)菌繁殖2)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)-－病變局限化3)主要是支氣管播散,罕見血道播散4)病程長,時好時壞,臨床經(jīng)過波浪起伏;病變復(fù)雜,新舊病灶,滲出性,增生性和壞死性病變交雜.主要類型：

1、局灶型肺結(jié)核

2、浸潤型肺結(jié)核

3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

4、干酪樣肺炎

5、結(jié)核球

1.局灶性肺結(jié)核

早期病變（起始病灶）非活動性結(jié)核無自覺癥狀部位:右肺常見以增生為主病變：中心干酪樣壞死,周圍纖維組織包裹-病變局限化x線檢查：單個或多個結(jié)節(jié)性病灶

咳嗽咳痰是結(jié)核常見癥狀，多干咳，伴不同程度咯血。機(jī)體初次感染后所引起的結(jié)核病。纖維包裹的干酪樣壞死灶（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥感染可出現(xiàn)白血病樣血象。纖維包裹的干酪樣壞死灶（優(yōu)選）結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬確診（鎖骨下，右肺多見）合并細(xì)菌感染時，可咳膿痰。Sero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity3、特異性核酸檢測1、滲出：發(fā)生于病變早期或機(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。3~6周4型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞但逃避殺傷2）增生型結(jié)核性肉芽組織1）病變始于肺尖–人體直立:動脈壓低,血循差–巨噬細(xì)胞少熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)2.浸潤性肺結(jié)核(infiltrativeTB)最常見活動性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來病變：以滲出為主病變,中心干酪樣壞死。（鎖骨下，右肺多見）臨床：低熱,疲倦,盜汗,咳嗽,咯血,痰中有結(jié)核桿菌x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤轉(zhuǎn)歸

(1)及時治療滲出物吸收--吸收好轉(zhuǎn)期壞死和增生病變纖維化,鈣化--纖維鈣化期

(2)繼續(xù)發(fā)展

滲出和干酪樣壞死病灶擴(kuò)大-浸潤進(jìn)展期壞死物液化,經(jīng)支氣管排出急性空洞--

液化壞死物經(jīng)支氣管播散-干酪性肺炎-溶解播散期

液化壞死物穿破胸膜-結(jié)核性膿氣胸

急性空洞及時治療:易于閉合形成瘢痕而治愈;

經(jīng)久不愈:形成慢性空洞－－發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.慢性纖維空洞性肺結(jié)核

成人型結(jié)核常見類型,為慢性,晚期類型。

浸潤性肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來4.干酪性肺炎病情危重,發(fā)生在免疫力低,超敏反應(yīng)過強(qiáng)患者大體：黃色干酪樣實(shí)變，多處急性空洞病變范圍:小葉性、大葉性5.結(jié)核球多位于肺上葉纖維包裹的干酪樣壞死灶大?。褐睆?－5cm,單個或多個相對靜止的病變，可以惡化進(jìn)展，抗癆藥不易發(fā)生作用,多采取手術(shù)切除x線需與肺癌鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性繼發(fā)性結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對結(jié)核桿菌的免疫力或過敏性先天，病程中發(fā)生有病變特點(diǎn)原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶并存，較局限起始病灶上葉下部或下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴道或血道多為支氣管病程短，大多治愈長，波動性，需治療4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

青年人類型：滲出性:漿液纖維素性炎漿液多-胸水,漿液少-胸痛,摩擦音移動濁音,縱隔移位

經(jīng)治療可吸收;

滲出的纖維素多-機(jī)化-胸膜增厚粘連干性:胸膜下結(jié)核病灶蔓延所致多發(fā)生于肺尖,為增生性病變,

纖維化-局部胸膜粘連

結(jié)核性膿胸5.肺外結(jié)核（Ⅴ型）

大多處于“休眠狀態(tài)”類型：結(jié)核性腦膜炎骨結(jié)核結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核腸結(jié)核好發(fā)部位回盲部潰瘍型形成與腸管的長軸垂直，帶狀潰瘍?；颊呦?，腹瀉與便秘相交替增生型多為青少年腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成及纖維組織顯著增生易致腸梗阻患者消瘦，腹瀉與便秘相交替，腹部腫塊結(jié)核性腹膜炎腹腔積液、腹膜粘連，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁揉面感結(jié)核性腦膜炎血道播散所導(dǎo)致病變以腦底最明顯蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集患者頭痛、嘔吐、意識障礙泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1腎功能喪失血尿、膿尿2輸尿管管壁增厚、管腔狹窄梗阻3膀胱三角區(qū)最先受累膀胱刺激征男性：附睪結(jié)核---不育女性：輸卵管結(jié)核---不孕骨、關(guān)節(jié)結(jié)核1、骨結(jié)核多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺1）干酪樣壞死型干酪樣壞死和死骨形成冷膿腫2）增生型結(jié)核性肉芽組織脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見者。結(jié)局可引起脊椎后突畸形在遠(yuǎn)隔部位形成“冷膿腫”2、關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核骨結(jié)核干酪樣壞死侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時成為關(guān)節(jié)結(jié)核病變可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見淋巴結(jié)成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死無痛性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊后期壞死液化、破潰、形成竇道、瘺管。1、全身癥狀1、低熱最常見，起病緩慢，一般<39℃，多見于午后或半晚2、乏力、盜汗、納差、消瘦3、女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)進(jìn)展高熱、咳嗽、胸痛、全身衰竭結(jié)核性風(fēng)濕病多關(guān)節(jié)疼痛、紅斑、結(jié)節(jié)

癥狀與體征2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰是結(jié)核常見癥狀，多干咳，伴不同程度咯血。合并細(xì)菌感染時，可咳膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核刺激性嗆咳、干啰音。侵及胸膜伴呼吸出現(xiàn)刺痛。慢性纖維空洞型肺結(jié)核胸廓下陷、肋間隙變窄、氣管縱膈移位。胸膜炎發(fā)熱、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困難、呼吸運(yùn)動減弱、語顫、呼吸音減弱。

二、體征早期或病灶小時，可無任何體征1、肺實(shí)變干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。

癥狀與體征2、纖維化氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結(jié)核性胸膜炎時氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。癥狀與體征實(shí)驗室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥感染可出現(xiàn)白血病樣血象。血沉增快。（二）病原體檢查1、涂片鏡檢—陽性率低，陰性不排除，＞3次2、病原菌分離確診依據(jù)，改良羅氏培養(yǎng)基3、特異性核酸檢測（三）免疫學(xué)檢查1.結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)核桿菌純蛋白衍化物PPD2.血清學(xué)診斷結(jié)核菌素試驗5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時5-9mm弱陽性10-19mm陽性≥20，或有水皰、壞死

強(qiáng)陽性—活動性結(jié)核（四）影像學(xué)檢查X線、CT（五）內(nèi)鏡檢查（六）活組織檢查確診診斷與鑒別診斷熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)鑒別診斷

肺炎X線、抗菌治療

肺膿腫臨表，培養(yǎng)

肺癌40以上男性，刺激性干咳、消瘦，無全身中毒支擴(kuò)病原菌

其他

病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科，分四型，對人致病的主要壞死人型，牛型少見。無芽孢、鞭毛，不能活動。嚴(yán)格需氧，緩慢分支生長。又稱抗酸桿菌。菌體可誘導(dǎo)宿主免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性病理變化?；蛲蛔?-耐藥性。結(jié)核分枝桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)：耐干