頭暈?zāi)X供血不足

頭暈?zāi)X供血不足第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二引言頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性中樞性在病因中所占的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少而目前在神經(jīng)科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致，而這些被誤診的患者多數(shù)是焦慮/抑郁所致或伴隨明顯的焦慮抑郁第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后循環(huán)缺血(PCI)認(rèn)識的歷史70年代明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血頸動脈供血不足(carotidinsufficiency)腦供血不足(cerebrovascularinsufficiency)椎基底動脈供血不足(VBI)19911950年我國仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后循環(huán)缺血的范圍后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后循環(huán)腦梗死號召不再使用：椎基底動脈供血不足(VBI)2006年中國后循環(huán)缺血專家共識，中華內(nèi)科雜志第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二VBI與PCI的不同之處椎基底動脈供血不足×(VBI)后循環(huán)缺血(PCI)缺血性頭暈/眩暈×后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診椎基底動脈供血不足頭暈或眩暈輔助檢查第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD被濫用和誤用在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD被濫用和誤用病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會從包里拿出TCD診斷報告，上面往往赫然寫著“椎基底動脈供血不足”，有了這樣的診斷報告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我頭暈大夫，我有腦供血不足第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD被濫用和誤用Q：TCD能診斷腦供血不足嗎？A：不能但麻煩的是：有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是 寫腦供血不足TCD報告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個技術(shù)員就不會這樣下診斷了第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD簡介TCD是通過超聲檢測到在血管中流動的血流，通過計(jì)算接收超聲波和發(fā)射超聲波之間的頻移，知道血液流動的速度1982年,挪威學(xué)者RuneAaslid發(fā)現(xiàn)2MHz的低頻超聲聲束可以穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱腔脈沖多普勒距離選通使血管定位成為可能第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD的臨床應(yīng)用或臨床意義無缺血癥狀高危病人腦動脈狹窄的篩查缺血性卒中/TIA的病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷危重病人監(jiān)護(hù)顱腦外傷、SAH、顱內(nèi)壓增高、腦死亡術(shù)中或CAS監(jiān)測急性溶栓病人的腦血流監(jiān)測增強(qiáng)溶栓效果第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二應(yīng)用TCD進(jìn)行臨床研究的價值大量文章發(fā)表在國際卒中雜志：Stroke還有很多文章發(fā)表在神經(jīng)科雜志：NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournalofMedicine從1994年1月-2009年1月(15年期間),CHKD可以查到的TCD診斷椎基底動脈供血不足的文章有430篇第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二我國TCD應(yīng)用情況八十年代末TCD開始在我國臨床應(yīng)用十幾年過去了,在我國大部分地方，臨床醫(yī)生常?？吹降倪€是這樣的TCD報告：血流速度增快提示腦動脈痙攣血流速度減慢提示腦供血不足

:TCD到底能不能診斷腦供血不足？第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對血流速度減慢＝腦供血不足？至少模糊了三個概念：動脈內(nèi)血流速度動脈內(nèi)血流量腦血流量第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二血流速度不等同于通過血管的血流量血流速度=單位時間內(nèi)紅細(xì)胞流動的距離(cm/s)通過血管的血流量=單位時間內(nèi)紅細(xì)胞流動的體積(ml/s)≠在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度通過血管的血流量第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二

支架支架前支架后難道流過該動脈的血流量反而減少？面積速度面積速度第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二一條動脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該區(qū)域的腦血流量腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET動脈內(nèi)的血流量下降,未必說明該動脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降≠通過血管的血流量不等同于腦血流量通過血管的血流量腦血流量第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二DSA(數(shù)字減影血管造影)

TCD右大腦中動脈(RICA)閉塞面積不變,速度流過RMCA的血流量第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二較好的前交通動脈左向右側(cè)枝循環(huán)以及部分后交通動脈有少量供血腦血流量完全正常！血流量正常血流容積正常達(dá)峰時間延長第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二常規(guī)檢查中≠≠≠血流速度通過血管的血流量腦血流量血流速度腦血流量第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二被臆斷的三個主要檢查結(jié)果腔隙性梗死灶頸椎骨質(zhì)增生腦動脈狹窄被臆斷的三個主要檢查結(jié)果第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動脈供血不足頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二主觀臆斷的檢查結(jié)果1：頸椎骨質(zhì)增生門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人頸椎-X片報告上常出現(xiàn)的診斷有頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等，這些病人自己都會問“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足

有價值嗎?研究組32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI對照組32例同年齡同性別無癥狀患者平均年齡77歲結(jié)果椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別結(jié)論沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse.Age&Ageing,1986;15,57-59第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，會造成對側(cè)椎動脈受壓1,108例患者，患有卒中，高血壓，糖尿病，心臟病等136例有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動脈(ECVA)機(jī)械性受壓第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動脈機(jī)械性受壓轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)的方法和結(jié)果的判定平臥位，頭向檢查側(cè)的對側(cè)旋轉(zhuǎn)超聲檢測C4-C6段椎動脈比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動脈血流的改變椎動脈顱外段受壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動脈舒張末血流降至零第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中病人出現(xiàn)視物模糊癥狀消失第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二所有ECVA受壓的患者比例5%136例不明原因的后循環(huán)癥狀患者ECVA受壓的比例28例轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀患者ECVA受壓的比例972例無癥狀與108例未轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間ECVA受壓比率無差異4.3%7.4%無癥狀患者未轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的患者結(jié)果9.6%18%結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二比例極低頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）2.轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無差別（椎動脈超聲）3.骨質(zhì)增生壓迫椎動脈少見（CTA）頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI頸椎片腔隙性梗死灶頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動脈供血不足頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二主觀臆斷的檢查結(jié)果2：腔梗在門診看頭暈/眩暈病人時還經(jīng)常會遇到另一個現(xiàn)象，病人就診時的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！比缓缶蜁炔患按啬贸鲱^顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧大夫，我頭暈我有腦梗我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腔梗與頭暈/或眩暈無關(guān)一個老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個小的梗死灶或缺血灶并不奇怪第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二但這些小的梗死灶或缺血灶會引起腦供血不足嗎？與病人的頭暈/眩暈癥狀有關(guān)嗎？第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腔梗的臨床表現(xiàn)純運(yùn)動性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。純感覺性卒中：半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：病變對側(cè)純運(yùn)動性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，可有構(gòu)音不全和眼震感覺運(yùn)動性卒中：偏身感覺障礙，輕偏癱構(gòu)音不全手笨拙綜合征：構(gòu)音不全，吞咽困難，手笨拙沒有一條寫著單純頭暈或眩暈第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動脈供血不足腔隙性梗死灶腦動脈狹窄頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二主觀臆斷的檢查結(jié)果3：腦動脈狹窄現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會走入另一個誤區(qū)第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后循環(huán)缺血的病因15%50%20-30%穿支小動脈病變大動脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動脈弓心源性美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例患者第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后循環(huán)大動脈粥樣硬化好發(fā)部位基底動脈椎動脈顱內(nèi)段椎動脈開口鎖骨下動脈第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二不會出現(xiàn)后循環(huán)缺血大腦后動脈(PCA)通過皮層軟腦膜供雙側(cè)大腦中動脈(MCA)，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二不會出現(xiàn)后循環(huán)缺血可能會出現(xiàn)后循環(huán)缺血不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視)，dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腦動脈狹窄與

后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系前循環(huán)腦動脈狹窄與頭暈/眩暈基本上是無關(guān)的即使后循環(huán)動脈狹窄也未必一定是病人頭暈/眩暈的病因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的頭暈/眩暈往往還伴隨有腦干或小腦損害的其他癥狀或體征，而以頭暈/眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的后循環(huán)缺血極少見第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA上述結(jié)果不足以支持頭暈/眩暈是腦缺血所致頸椎片椎基底動脈供血不足腔隙性梗死灶腦動脈狹窄頭暈或眩暈輔助檢查頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二絕大多數(shù)以頭暈為主訴的無癥狀性腦梗死(ACI)患者按照VBI治療半年以上無明顯緩解以頭暈為主訴的ACI患者按照VBI治療半年以上仍無明顯緩解的比例姜鳳英.中國心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-43176.6%患者入組情況北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月～2002年1月就診的98例患者以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死灶，以及頸動脈B超檢出異常臨床上可診斷為ACI，依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者Q：如何明確頭暈/眩暈的病因？第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病例1：簡單病史患者，女性，75歲，主因“發(fā)作性眩暈3月余”入院現(xiàn)病史2009-3-23晨起時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，自服藥物（具體不詳），約1小時后好轉(zhuǎn)

3個月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時間多數(shù)30分鐘，也有3小時外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震，發(fā)作時血壓165-198/48-70mmHg

左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時無明顯變化每次發(fā)病意識清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作無焦慮抑郁情緒第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二既往史高脂血癥20年1995年因預(yù)激綜合征行射頻消融治療2008-12行冠脈支架置入術(shù)（單支），現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻Holter提示早搏多否認(rèn)高血壓、糖尿病病史否認(rèn)類似發(fā)作史第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)系統(tǒng)檢查左耳聽力減退外院曾經(jīng)有一次水平眼震第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二右側(cè)頸內(nèi)動脈起始重度狹窄右側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄左側(cè)鎖骨下動脈輕度狹窄第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二右側(cè)椎動脈起始狹窄>70%左側(cè)椎動脈起始迂曲第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二即使有多發(fā)后循環(huán)動脈狹窄，此患者眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致Q：椎動脈和鎖骨下動脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D(后循環(huán)缺血癥狀)：dizziness(頭暈)diplopia(復(fù)視)dysphasia(構(gòu)音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作)dystaxia(共濟(jì)失調(diào))四條都沒有第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)頻繁發(fā)作：3個月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時間短：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長數(shù)小時有耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降，盡管暈時無加重腦干缺血癥狀或體征：無。僅僅曾有水平眼震病因診斷：外周前庭性眩暈后循環(huán)動脈狹窄是伴隨存在的疾病病因診斷的關(guān)鍵是問診，是眩暈的發(fā)作形式第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病例2：簡單病史女性，66歲，主因“發(fā)作性眩暈一年余”入院現(xiàn)病史：第一次發(fā)作，去年3月份，清晨醒來，尚未起床，出現(xiàn)頭暈，眩暈，嘔吐，左側(cè)臥嚴(yán)重，持續(xù)約一小時，不伴耳鳴，無聽力下降第二次，去年9月份，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。從第二次發(fā)作后未完全恢復(fù)正常，不敢快躺輔助檢查：

頸椎MRI，曲度稍變直曾做頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶病史主要考慮外周性眩暈，但一直被診斷為腦供血不足第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二焦慮和抑郁問診失眠多年，50歲(16年前)更年期時曾有三個月整夜不能入睡，后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好，用中藥治療，能部分緩解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，頭暈癥狀也有改善病人還強(qiáng)調(diào)，用中藥治療后睡眠雖也能改善，但頭暈不改善，只有用安定后頭暈可有部分改善。平時有耳鳴，但發(fā)生眩暈時耳鳴無加重非常焦慮，希望確定是否有腦供血不足第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二CTA:正常告訴她沒有腦供血不足第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)頻繁發(fā)作躺下易誘發(fā)持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳撇∫蛟\斷：外周前庭性眩暈，可能為BPPV合并焦慮/抑郁病因診斷的關(guān)鍵是問診，是眩暈的發(fā)作形式第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二病例3：簡單病史患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊(duì)了，主因“頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年”入院現(xiàn)病史躺著坐著不暈，站起來活動頭暈，無眩暈，暈時走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時胃脹不適既往史：否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，不知是否有血脂高，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二兩次頸動脈超聲未見異常第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二超聲心動圖：左室舒張功能減低，主動脈瓣關(guān)閉不全頸椎片：骨質(zhì)增生第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二腦電圖：輕度異常肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二體感誘發(fā)電位：未見異常腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二胃鏡：慢性淺表性胃炎頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二頭顱CT：未見異常頭MRI：未見異常第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二多系統(tǒng)癥狀ECG、超聲心動——心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)——胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)——EEG、頭顱CT、頭MRI頸椎病變——頸椎片、頸椎MRI肢體——EMG、誘發(fā)電位還有哪項(xiàng)神經(jīng)科無創(chuàng)檢查沒有做？第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二睡眠和情緒睡眠可，但做惡夢近幾年來情緒郁悶，心情高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流這個病人我沒有再給他開任何檢查單子，檢查已經(jīng)做得太多了給病人開了抗抑郁藥，病人及家屬完全接受這個診斷這個病人看病用了40分鐘2個月后復(fù)診，上述癥狀緩解60%第七十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二研究表明，頭暈患者存在明顯的抑郁焦慮張愛芬等.臨床醫(yī)學(xué).2004;24(9):12-13各量表評分頭暈患者的焦慮和抑郁評分均顯著高于全國常模(N=614)SAS:焦慮自評量表SDS:抑郁自評量表頭暈組全國常模組P<0.01P<0.01第七十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期二絕大部分以頭暈為主訴的ACI患者存在抑郁焦慮癥狀姜鳳英.中國心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-431患者比例(%)患者比例(%)絕大部分以頭暈為主訴的ACI患者存在抑郁焦慮癥狀患者經(jīng)抗抑郁治療100%顯效＊