遼源市銀鷹制藥有限責任公司“8.20”觸電致一人死亡事故調查報告

遼源市銀鷹制藥有限責任公司“8.20”觸電致一人死亡事故調查報告2020年8月20日19時40分，遼源市銀鷹制藥有限責任公司操作工王明綱在研發(fā)車間潔凈區(qū)內拆卸設備（粉碎機）過程中發(fā)生觸電，操作工王明綱觸電搶救無效死亡。事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)管委會高度重視，要求各相關單位做好調查處理工作，切實采取有效措施，堅決防止類似事故重復發(fā)生。依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，2020年8月21日，開發(fā)區(qū)管委會批準成立了由開發(fā)區(qū)管委會副主任羅立源任組長，開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)督管理局、開發(fā)區(qū)經濟發(fā)展局、開發(fā)區(qū)紀檢監(jiān)察工委、經開公安分局、開發(fā)區(qū)工會有關負責同志等參加的“8.20”銀鷹意外觸電事故調查組（以下簡稱調查組），調查組聘請了安全生產專業(yè)機構和專家進行了現(xiàn)場勘驗工作，形成了事故技術原因調查報告。調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、詢問有關當事人、查閱有關資料、調查成員反復討論，查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡等情況，初步認定了事故性質和責任單位及有關人員的責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。一、基本情況（一）事故相關單位基本情況。1、遼源市銀鷹制藥有限責任公司1999年8月成立，法定代表人王肇坤，公司注冊資本貳仟貳佰萬元。經營范圍：生產、銷售原料藥；出口本企業(yè)經營范圍內的自產產品，進口企業(yè)生產、科研所需的原輔材料、機械設備、儀器儀表、零配件及相關技術；原料藥加工及醫(yī)藥咨詢服務。（二）事故的報告情況。2020年8月20日20時10分，遼源市銀鷹制藥有限責任公司進行了書面報告。二、事故發(fā)生經過及應急處置情況2020年8月20日19時40分，研發(fā)車間主任李玉春、維修工康寶君、操作工王明綱三人進入研發(fā)車間潔凈區(qū)清理粉碎機，因防護罩固定螺栓無法拆卸，王明綱上二樓取手電鉆，李玉春上樓關閉電閘，未等李玉春關閉電閘返回，王明綱先下樓到現(xiàn)場開始自行拆卸。拆卸過程中，由于粉碎機防護罩固定螺絲帽在底部不方便操作，王明綱遂將機器開關卸掉，開關內部電線接觸金屬圍板，使整機金屬帶電，王明綱觸電倒地，對面作業(yè)的維修工康寶君見狀上前呼喚王明綱，王明綱無反應，康寶君急忙呼喊李玉春，正在準備關電閘的李玉春聽到康寶君喊聲急忙拉下電閘后趕回現(xiàn)場，撥打120急救電話，并現(xiàn)場為王明綱做心肺復蘇。120救護車進廠對王明綱進行搶救無果。王明綱死亡。三、事故的原因和性質（一）直接原因：死者王明綱安全意識淡薄，服從管理意識差，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，違章操作是造成事故的直接原因。（二）間接原因：1.企業(yè)雖然按規(guī)定落實了廠級安全教育培訓，但車間教育培訓落實不到位，致使王明綱安全意識淡薄，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，導致亡人事故發(fā)生。2.事發(fā)粉碎機未按國家標準規(guī)定，安裝剩余電流動作保護器，未按國家標準規(guī)定，進行三相四線制供電保護接零，致使設備本身存在安全隱患。3.企業(yè)沒有按照法律規(guī)定，為員工購買工傷責任險。4.事故設備處于企業(yè)研發(fā)車間潔凈區(qū)非常用電動設備（只在需要做小試驗時使用），區(qū)內負有安全監(jiān)督管理的部門雖多次到企業(yè)檢查，但因潔凈區(qū)的特殊性，出入該區(qū)域人員數(shù)量和頻次都有嚴格規(guī)定，檢查人員進車間檢查，因自身非電氣專業(yè)人員，且該設備一直都處于停用狀態(tài)，雖對企業(yè)非常用設備開機運轉提醒注意事項，提出明確要求，但因不夠專業(yè)，隱患排查不徹底、工作不認真不細致也是導致事故發(fā)生的原因之一。（三）事故的性質經調查認定，遼源市銀鷹制藥有限責任公司“8.20”觸電致一人死亡事故是一起一般生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員及事故單位的處理建議1、遼源市銀鷹制藥有限責任公司研發(fā)車間操作工王明綱，維修設備過程中，安全意識淡薄，服從管理意識差，違章操作，導致事故發(fā)生，鑒于在事故中死亡，建議免予追究責任。2、銀鷹制藥有限公司法人王肇坤督促、檢查本公司安全生產教育培訓工作不力，事故裝置安全隱患排查治理不到位，對事故負有領導責任，違反了《安全生產法》第十八條、第九十二條規(guī)定，建議由遼源經濟開發(fā)區(qū)管委會對王肇坤處以上一年年度收入百分之三十的罰款。3.銀鷹制藥有限公司研發(fā)車間主任李玉春，車間教育培訓落實不到位，致使員工安全意識淡薄，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，且現(xiàn)場指揮監(jiān)管不到位，導致亡人事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有管理責任，違反了《安全生產法》第十八條的有關規(guī)定，依據(jù)《安全生產法》第九十二條的規(guī)定，建議由遼源經濟開發(fā)區(qū)管委會對李玉春處以上一年年度收入百分之三十的罰款。4、銀鷹制藥有限公司對從業(yè)人員的“三級”教育培訓落實不到位，對事故電動裝置開機前安全隱患排查檢查不到位，落實《工傷保險條例》不嚴格，未對企業(yè)員工全員投保工傷責任險，安全生產主體責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《安全生產法》第一百零九條的規(guī)定和《吉林省安全生產行政處罰裁量基準》，建議由遼源經濟開發(fā)區(qū)管委會對遼源市銀鷹制藥有限責任公司的行政處罰由原來的二十萬元調整為三十四萬元。5、開發(fā)區(qū)負有安全生產監(jiān)督管理的部門及相關人員雖多次深入企業(yè)檢查，但因檢查人員非專業(yè)人員，對企業(yè)非常用設備開機運轉提醒注意事項，提出明確要求，但存在隱患排查不徹底、工作不認真不細致等問題，建議對開發(fā)區(qū)經濟發(fā)展局局長張剛給予誡勉談話、安全生產監(jiān)管人員郝時光給予警告處分，報區(qū)紀工委履行紀律處分程序。五、事故防范措施建議此起事故暴露出的問題突出，教訓十分深刻，為切實有效防范安全生產事故，堅決消除事故隱患，開發(fā)區(qū)管委會決定采取以下措施：一是要求遼源市銀鷹制藥有限責任公司應根據(jù)《安全生產法》的規(guī)定，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，健全安全管理機構，完善各項安全生產規(guī)章制度，加強安全管理人員的安全培訓教育，提高基層安全管理人員的安全生產素質，重新審核、修訂各工種的安全操作規(guī)程，并嚴格組織實施，對企業(yè)設施設備進行全面隱患排查整改，切實杜絕生產安全事故隱患。二是由區(qū)安委會辦公室牽頭，聯(lián)合各相關部門，對全區(qū)進行一次全面徹底的安全生產隱患排查治理工作，對不符合規(guī)定和規(guī)程要求的設施、設備、場所，制定整改計劃進行整改，責任落實到人，確保生產安全。三是要求各部門要牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，把安全生產工作擺在更加突