老年人顱腦損傷的護(hù)理查房課件

老年人顱腦損傷護(hù)理查房滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外二科韓雪查房的目的

了解老年顱腦損傷的定義、分類、表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。知曉急性顱腦損傷急救及就診流程。讓顱腦損傷患者得到及時(shí)有效治療。老年顱腦損傷是指年齡在60歲以上的老人因各種原因引起的顱腦損傷。老年隨著年齡的增長和活動(dòng)量的減少，發(fā)生顱腦損傷的機(jī)會遠(yuǎn)比青年人少，但是老年顱腦損傷患者身心衰老代償能力差反應(yīng)相對較遲鈍易發(fā)生合并癥，所以早期密切觀察病情變化實(shí)施有效的護(hù)理措施，正確的康復(fù)指導(dǎo)是救治老年顱腦損傷患者的重要因素。老年顱腦損傷

腦外傷具有病死率、致殘率高等特點(diǎn)，在存活病例中，85%的患者遺留有偏癱、失語等功能障礙，15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，給病人心理上造成很大的創(chuàng)傷。如果能在病人手術(shù)后病情穩(wěn)定時(shí)及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，在護(hù)理工作中做到早預(yù)見、早計(jì)劃、早訓(xùn)練、早指導(dǎo)，就能最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾，一部分患者還能重返社會。概述顱腦損傷是由外力直接或間接作用于頭顱部位，所造成顱腦功能性和器質(zhì)性損傷，均稱為顱腦損傷，損傷可局限于頭部某個(gè)部位也可以使全腦造成損害。根據(jù)顱腦損傷方式，作用部位不同，致使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的程度也就不同，臨床上按傷情輕重分輕型、中型、重型、特重型。顱腦損傷的分型及如何診斷中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會1997年修改的急性閉合性顱腦損傷分型。輕型①傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)，GCS13～15分；

②臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征；

③CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)；④腰椎穿刺腦脊液壓力及化驗(yàn)檢查正常。顱腦損傷的分型及如何診斷

中型

①傷后昏迷在12小時(shí)內(nèi)，GCS9~12分。傷后有頭疼，頭暈，惡心嘔吐，有無癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及是失語，有輕度腦受壓及生命體征改變；③CT檢查有局限性小出血及血腫，腦水腫，中線移位小于3mm。④腰椎穿刺腦脊液壓力中度增高，在200~350mmH2O，腦脊液有血顱腦損傷的分型及如何診斷重型①傷后昏迷>12小時(shí)，GCS6～8分；

②臨床表現(xiàn)有偏癱、失語或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變；

③CT檢查有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)散在出血灶，血腫>60ml，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位>3mm；

④顱內(nèi)壓顯著增高在350mmH20以上，CSF為血性。顱腦損傷的分型及如何診斷

特重型

①傷后昏迷>12小時(shí)或持續(xù)昏迷，GCS3～5分；

②臨床表現(xiàn)已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失；

③CT檢查有廣泛蛛網(wǎng)膜下隙出血，顱內(nèi)血腫或大面積腦梗死，環(huán)池封閉，中線結(jié)構(gòu)移位5～10mm；

④顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高>500mmH20，CSF為血性GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分病因１.多見于交通意外事故，其發(fā)病率高達(dá)50%。

2.跌落，占其發(fā)病率21%３.頭部撞擊物體或受物體撞擊，占其發(fā)病率12%4.不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及娛樂，占其發(fā)病率10%5.其他，占其發(fā)病率7%硬膜下積液定義硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，慢性者可有包膜。形成原因腦的表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦起支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦具有營養(yǎng)、緩沖震動(dòng)、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。而硬模下積液正是由于腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而形成。硬膜下積液

病情特點(diǎn)1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時(shí)GCS3-12分的原發(fā)性顱腦損傷患者。2、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位，多發(fā)生受力的對沖部位，發(fā)生于幕下者極少見。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深分型及表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。可以用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋，即頭部外傷時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。分型及表現(xiàn)3、進(jìn)展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。4、演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗觯ば纬珊蟀l(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫，常發(fā)生在積液1個(gè)月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。診斷診斷1、頭部外傷史。2、有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征。3、影像學(xué)檢查可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0—10Hu治療非手術(shù)治療：1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液增多。2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。二手術(shù)治療：、手術(shù)指征：①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。②幕上積液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。③占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學(xué)檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位>10mm者。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。慢性硬膜下血腫可能為相對獨(dú)立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，大多覆蓋于顳額部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在2—3周后，由于腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引起臨床病象.慢性硬膜下血腫關(guān)于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對增大有關(guān)，遇到輕微慣性力作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴(kuò)大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類病人的顱內(nèi)壓增高程度與血腫大小不成比例；早期包膜較薄，如及時(shí)做血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；久后包膜可增厚、鈣化或骨化臨床表現(xiàn)

1、頭痛：程度較劇烈，用一般止痛劑無效，常伴有頻繁的惡心與嘔吐。

2、癱瘓：受傷時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)正常，逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，或一側(cè)上肢乏力，抬起困難。

3、昏睡：原神智較清醒者變得深睡或難以喚醒，應(yīng)警惕昏迷加深。

4、抽搐：肢體抽搐稱為癱瘓發(fā)作，是腦細(xì)胞受到刺激放電發(fā)作的一種特異表現(xiàn)。

5、瞳孔散大：正常時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓，光照后瞳孔縮小。異常時(shí)一側(cè)瞳孔比另一側(cè)大，對光反應(yīng)遲鈍。

6、尿失禁：尿床提示大腦排尿中樞受壓，成人尿床可能是顱內(nèi)血腫的第一個(gè)信號。

7、肢體偏癱、言語不能：是一種由大腦病變引起的言語功能障礙。

8、心跳緩慢：正常成人心跳減慢至40-50次/分以下，同時(shí)伴有血壓升高和呼吸減慢，提示顱內(nèi)血腫或腦水腫已發(fā)生。

9、躁動(dòng)：極度躁動(dòng)不安，伴大汗淋漓，說明顱內(nèi)壓升高到難以代償?shù)某潭取?/p>

10、精神異常：神志混知,精力不集中，不能像平常一樣做事。

11、眩暈：腦外傷早期病人均有頭腦暈沉的主訴，并常伴有惡心嘔吐。如果眩暈到難以忍受的程度，也應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫的可能。顱腦損傷的治療與措施

分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要有以下措施1．脫水治療：目的是降低顱內(nèi)的壓力，釋放顱內(nèi)空間、減少腦組織受壓。目前常用的脫水藥物有甘露醇、速尿、甘油果糖等等。2．抗菌治療：對于外傷昏迷病人，呼吸道誤吸或者創(chuàng)傷造成的肺部炎癥，以及由于腦干創(chuàng)傷帶來的呼吸衰竭，造成肺部及全身的炎癥反應(yīng)-高熱，需要進(jìn)行抗炎治療。頭孢菌素類、喹諾酮等顱腦損傷的治療措施3．激素治療：降低腦內(nèi)和肺部的炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫、肺水腫。應(yīng)用原則，早期、足量、早撤！腎上腺糖皮質(zhì)激素（地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍）、性激素（睪丸酮）和其他激素（抗利尿激素和甲狀腺素等。4．水電解質(zhì)和酸堿內(nèi)環(huán)境失常的糾正：垂體和下丘腦損傷后的尿崩、高熱以及脫水治療等，會出現(xiàn)高滲性、低滲性或等滲性脫水，要注意根據(jù)不同的情況，給予補(bǔ)充水分和糾正離子紊亂（鈉，鉀等）。顱腦損傷的治療措施5．冬眠低溫治療：對于嚴(yán)重的顱腦損傷，高熱、去腦強(qiáng)直發(fā)作、躁動(dòng)不安和頑固性嘔吐的患者，積極地給予鎮(zhèn)靜和冬眠低溫有重要的作用。有休克和血腫的患者不適于這個(gè)方法。6．營養(yǎng)支持治療：長期昏迷的患者要注意補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)胃管鼻飼和深靜脈高營養(yǎng).7．在藥物保守治療無效的前提下或者有腦疝危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，顱腦損傷的治療措施手術(shù)治療目的：擴(kuò)大顱內(nèi)的空間，減少腦組織受壓和神經(jīng)受壓后的繼發(fā)損傷，挽救生命。手術(shù)方法有顱腦清創(chuàng)術(shù)，腦內(nèi)挫裂傷和血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)。外傷性腦積水分流術(shù)，術(shù)后的顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等。顱腦損傷的治療措施8．后遺癥如何治療：外傷性癲癇（藥物抗癲癇，無效的情況下手術(shù)治療）、外傷性腦積水（早期分流手術(shù)，對恢復(fù)腦組織功能有很大幫助）、外傷性顱骨缺損（傷后3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，減低再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低緊張感，增加腦血流供應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)），外傷性精神障礙（對癥的藥物治療、嚴(yán)重的手術(shù)治療）、外傷性植物生存（喚醒和支持治療）。顱腦損傷的治療措施9．康復(fù)鍛煉：理療、磁療、針灸、按摩等等，加強(qiáng)殘肢和言語功能的康復(fù)鍛煉。10．防治后遺癥的發(fā)生：外傷后引起的癲癇、腦積水、顱骨缺損，精神障礙和植物生存狀態(tài)等，要積極防治。腦出血

是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。病史及癥狀

多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時(shí)血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).查體發(fā)現(xiàn)

有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時(shí)呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮??；腦葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；局限性定位體征

橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。治療原則

降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。

但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。治療方法一般處理；①保持安靜、絕對臥床，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口腔分泌物或嘔吐物。預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮；手術(shù)治療腦出血的并發(fā)癥

應(yīng)激性潰瘍感染繼發(fā)性癲癇電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂中樞性高熱腦心綜合癥神經(jīng)功能缺損下肢深靜脈血栓等護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理生活護(hù)理預(yù)防壓瘡預(yù)防感染肢體功能鍛煉心理護(hù)理健康教育隨著人口老齡化趨勢的出現(xiàn)，老年人發(fā)生顱腦損傷必然增多。而老年人因其自身的生理特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷后往往合并損傷多，傷情危重，變化迅速復(fù)雜，因此在護(hù)理上也有別于成人和兒童。要求護(hù)士掌握病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)積極地采取有效的治療、護(hù)理措施，以降低病死率和致殘率，由于機(jī)體各器官能力發(fā)生生理性退變,合并基礎(chǔ)性疾病較多,治療期間并發(fā)癥發(fā)生率較高。治療和護(hù)理工作需要嚴(yán)謹(jǐn)、耐心。查房內(nèi)容

病例介紹顱腦損傷診斷與治療顱腦損傷的并發(fā)癥顱腦損傷的護(hù)理健康教育出院及用藥指導(dǎo)病例介紹

床號：12床姓名：薛繼平

性別：男年齡：82歲

住院號：1283574過敏史：無

入院日期:2015-12-07

家族史：三兄一妹，四子

手術(shù)日期:2015-12-08血型：B

既往史：高血壓，腦梗塞10余年，20年前行前列腺增生手術(shù)，10年前行腹股溝斜疝手術(shù)。

病例匯報(bào)12床薛繼平，老年男性，82歲。既往腦梗、高血壓病史十余年,腹股溝疝、脂肪瘤、前列腺增生手術(shù)史。因一月前在北壇醫(yī)院療養(yǎng)期間不慎摔倒，給予頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，一周前曾有感冒發(fā)熱39.5度，臥床不起，后患者意識模糊1天”以“雙側(cè)硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗塞高血壓病”于2015-12-070：13收入院。

初步診斷:1.雙側(cè)硬膜下積液2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.腦梗塞4.高血壓病3級極高危5.肺炎病例匯報(bào)入院體檢：T37℃，P88次/分，R22次/分，Bp240/120mmHg。昏迷狀態(tài)，刺痛無睜眼，疼痛刺激時(shí)見肢體有防御動(dòng)作，不能回答問題及遵囑活動(dòng)。雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)均遲鈍。 頭顱無畸形。頸軟。四肢可見自主活動(dòng)，肌張力不高。腱反射++。痛覺存在。雙側(cè)巴氏征(-)。胸腹背及四肢檢查未見異常。輔助檢查:(頭顱+胸部CT)閱片示：雙肺炎癥，肺氣腫，少量心包積液，雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，顱內(nèi)多發(fā)異常高密度影，建議復(fù)查，排除血腫，腦梗塞。心電圖：心動(dòng)過速室早室上性期前收縮二聯(lián)律。肌力指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個(gè)級別：0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級肌力正常。正常心電圖的表現(xiàn)都有哪些呢？我們共同復(fù)習(xí)一下！竇性心律；心率：60-100次/分；P波在I、II、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)方向向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)方向向下；PR間期：0.12-0.20秒；QRS時(shí)間：0.06-0.10秒；ST-T無異常偏移。入院宣教1：介紹科主任及護(hù)士長，分管護(hù)士自我介紹2：介紹病區(qū)環(huán)境如護(hù)士站醫(yī)生辦公室開水間廁所洗漱間等方便病陪人的生活3：介紹同室病友以解除病人對病房環(huán)境的陌生感。4：告知床頭呼叫器床頭燈床尾搖把陪人椅等使用方法及擺放要求5：安全方面：入院對其進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估，為高度。壓瘡屬于高危風(fēng)險(xiǎn)因素。不準(zhǔn)使用電器.不準(zhǔn)吸煙貴重物品隨身攜帶病人入睡時(shí)把倆側(cè)床檔打開防墜床不準(zhǔn)放危險(xiǎn)物品如刀等在病人床旁放置防墜床防壓瘡標(biāo)識。入院宣教6：告知農(nóng)村合做醫(yī)療保險(xiǎn)及成鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的病人住院三天內(nèi)到農(nóng)合辦醫(yī)保辦登記，及完善相關(guān)的化驗(yàn)檢查及告知注意事項(xiàng)。

7：介紹醫(yī)院的規(guī)章包括探陪人制度，住院期間不準(zhǔn)私自外出，如若外出需向醫(yī)生請假8：病室內(nèi)物品擺放整齊.清潔。病例匯報(bào)患者入院后仍意識模糊狀態(tài)，血壓水平較高，最高達(dá)240/140mmHg,心率不穩(wěn)，波動(dòng)較大，雙肺呼吸音粗，均可聞及少量濕啰音，陣發(fā)性四肢肌張力高，雙眼向上凝視約數(shù)秒給予魯米那肌注。遂急請ICU科醫(yī)師會診，建議給予硝普鈉控制血壓，必要時(shí)可給予氣管插管，如家人同意可轉(zhuǎn)入ICU科，請心內(nèi)科醫(yī)師會診，建議嚴(yán)密監(jiān)測心率，復(fù)查離子分析及心肌酶譜、心臟彩超等，將會診建議告知患者家屬，表示理解，經(jīng)商議后拒絕氣管插管及轉(zhuǎn)入ICU科，并簽字為證，遂給予復(fù)查血常規(guī)及離子分析、心肌酶譜繼續(xù)密切觀察病情變化病例匯報(bào)2015-12-7血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析：白細(xì)胞:13.65*10^9/L;平均血紅蛋白量:32.5pg;中性細(xì)胞比率:85.81%;淋巴細(xì)胞比率:8.42%;中性細(xì)胞數(shù):11.72*10^9/L;嗜酸性粒細(xì)胞:0*10^9/L；全套生化：鈉：145mmol/L前白蛋白:132mg/L;尿素:16.3mmol/L;肌酐:130.0umol/L;胱抑素C:1.75mg/L;乳酸脫氫酶:289U/L;a-羥丁酸:257U/L;葡萄糖:8.5mmol/L;脂蛋白(a):87.0nmol/L;凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原:4.17g/L;肌鈣蛋白I：肌鈣蛋白I:0.089ng/ml;D-2聚體（定量）：D-二聚體:2.88mg/L。心臟彩超提示：主動(dòng)脈瓣退行性變并反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）。病例匯報(bào)12-8患者意識轉(zhuǎn)為昏迷，復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)硬膜下積液量多存在占位效應(yīng)，有手術(shù)指征，但患者目前高血壓危象，且合并多發(fā)腦梗塞、肺炎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不詳，向家屬詳細(xì)交代病情及風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解，簽字要求手術(shù)。13:30在全麻行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。

術(shù)前宣教

心理護(hù)理評估病人焦慮、恐懼程度，主動(dòng)關(guān)心病人，向家屬和患者詳細(xì)交代病情，態(tài)度熱情，解釋和回答疑問時(shí)應(yīng)口氣平和，措詞得當(dāng)，表現(xiàn)耐心，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并向患者介紹成功病例，消除緊張、恐懼的心理，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。飲食指導(dǎo)根據(jù)病情及醫(yī)囑給予飲食類別指導(dǎo)，改善病人的營養(yǎng)狀況，維持水、電解質(zhì)平衡，據(jù)手術(shù)需要，指導(dǎo)病人在床上練習(xí)解大小便，以免術(shù)后臥床期間排便困難，保持大便通暢，避免一切引起顱內(nèi)壓高因素。疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬告知手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、術(shù)后注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)：如意識，瞳孔，血壓尿量的觀察，術(shù)前備皮

睡眠充足如有心理緊張難以入睡者，可依據(jù)醫(yī)囑給予安定2片口服，并予以心理疏導(dǎo)，術(shù)前禁食、禁水10h。囑患者取下隨身貴重物品、假牙，交予家人妥善保管。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日測試體溫、血壓，做好藥物過敏試驗(yàn)，備齊術(shù)中用藥、用物、病例、影像資料，填寫手術(shù)病人交接單；手術(shù)前30min予肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg；與手術(shù)室護(hù)士交接。病例匯報(bào)術(shù)中據(jù)HCT標(biāo)記雙額部平額紋橫行切口線約3cm，左側(cè)位于眉弓，中線旁4cm，右側(cè)切口位于眉弓，中線旁3cm。血腫腔內(nèi)置入12#硅膠管，留置引流管于血腫腔內(nèi)，其頭端距骨孔緣約5cm。留置左右雙側(cè)硬膜下引流管。術(shù)中未輸血。術(shù)后病人帶氣管插管、尿管于16：30安返神外病房。術(shù)后處理措施：術(shù)后予繼續(xù)藥物治療，積極控制血壓。注意觀察意識瞳孔及生命體征。（意識昏迷瞳孔等大等圓光反遲鈍，血壓高達(dá)190/110mmHg，硝普鈉持續(xù)泵入中。）術(shù)前術(shù)后病程演變

12-9，不耐氣管插管，給予拔除插管改鼻導(dǎo)吸氧意識仍淺昏迷，15小時(shí)右側(cè)引流200ml淺褐色血性腦脊液，左側(cè)引流40ml淺褐色血性腦脊液，復(fù)查CT積液較前減少，于12號拔除頭部引流管，口服纈沙坦、硝苯地平控釋片控制血壓，因考慮患者不能夠經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼管置入，高蛋白飲食

12-10，夜間陣發(fā)性躁動(dòng)自行拔除尿管，尿道出血，導(dǎo)尿困難，請泌尿外科會診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，給予接尿器外用。12-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側(cè)髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮與腎性水腫、低蛋白血癥有關(guān)，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營養(yǎng)支持治療。近期持續(xù)發(fā)熱考慮與肺部感染有關(guān)，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，復(fù)查痰培養(yǎng)明確病情，協(xié)助翻身叩背、吸痰，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。病程演變12-17雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音胸部CT示：1、雙肺炎癥，局部纖維化改變。2、雙肺氣腫。3、雙側(cè)胸腔積液。心內(nèi)科會診建議予氫氯噻嗪、卡托普利、美托洛爾控制血壓。雙下肢浮腫肺部感染、低蛋白血癥，預(yù)后不佳，向家屬詳細(xì)告知病情及預(yù)后。囑加用人血白蛋白營養(yǎng)支持、溴己新促進(jìn)排痰等對癥治療加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，12-18肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:68U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:80U/L;患者目前肝功能較差，予加用異甘草酸鎂保肝治療12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染，加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背協(xié)助吸痰。雙下肢浮腫較前消退，復(fù)查蛋白較前改善，予停用白蛋白?，F(xiàn)患者意識模糊，瞳孔等大等圓對光反射遲鈍，給予二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，雙肺痰鳴音仍重給予溴己新，霧化吸入氟康唑等化痰處理跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：中度護(hù)理診斷

1.意識障礙2.清理呼吸道無效與意識障礙不能自主排痰及墜積性肺炎有關(guān)3.潛在并發(fā)癥腦疝、感染、癲癇發(fā)作、便秘有關(guān)?！?.有體液不足的危險(xiǎn)與脫水治療有關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)與禁食有關(guān)（低蛋白血癥）。5.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷意識障礙肢體運(yùn)動(dòng)及長期臥床有關(guān)（靜脈血栓）6.皮膚的完整性受損的危險(xiǎn)7.有受傷的危險(xiǎn)與意識障礙有關(guān)。護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理

?？谱o(hù)理

觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。觀察生命體征

嚴(yán)密細(xì)致地觀察意識及瞳孔變化

意識變化是顱腦損傷的觀察重點(diǎn)，在護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者有無意識障礙及其程度，同時(shí)注意有無原發(fā)昏迷史，中間清醒期及昏迷時(shí)間的長短，運(yùn)用GCS評分來判斷患者意識的好轉(zhuǎn)或惡化，其中瞳孔的變化是反映顱腦損傷患者是否有腦疝形成的關(guān)鍵之一，正常瞳孔為等大、等圓，對光反射靈敏，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)由靈敏轉(zhuǎn)為遲鈍甚至消失，對側(cè)肢體活動(dòng)障礙，意識惡化，提示有腦組織受壓或腦疝形成。若雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對光反射遲鈍或消失，伴中樞性高熱，去大腦強(qiáng)直，伴生命體征紊亂，提示有腦干受損。由于老年人具有生理性腦萎縮，60歲以上腦重減輕10%～17%，而且，老年人腦萎縮后顱內(nèi)代償容積增大，早期血腫形成腦受壓的癥狀不明顯。因此要嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情，15～30min觀察記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。同時(shí)要求護(hù)士在臨床護(hù)理中要靈活觀察，為患者做治療和護(hù)理時(shí)隨時(shí)觀察，為同病房他床做治療和護(hù)理時(shí)順便觀察。生命體征的觀察

由于老年人腦血管脆性較強(qiáng)，遭受暴力打擊后容易致傷，損傷出血難以自行停止，因此較易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。血腫增大到一定程度后則短時(shí)間內(nèi)病情突然惡化而形成腦疝。臨床上進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測，注意BP、P、T、R的變化，BP升高，尤其是收縮壓升高，脈壓大，呼吸深而慢，脈搏洪大緩慢，提示有顱內(nèi)壓增高。重型顱腦損傷的急性期發(fā)熱很常見，觀察的重點(diǎn)是尋找發(fā)熱的原因。中樞性高熱是由于下丘腦功能障礙或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，可采用物理降溫，如頭枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高熱時(shí)，根據(jù)藥敏使用抗生素，同時(shí)進(jìn)行物理降溫。顱內(nèi)壓的監(jiān)測

動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓和意識、瞳孔變化，可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦水腫。因此在嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏的基礎(chǔ)上，采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化。正常成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O，超過200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。若術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高或病情加重，需及時(shí)進(jìn)行CT檢查，并采取相應(yīng)的治療措施。加強(qiáng)對原發(fā)病的監(jiān)護(hù)減輕疊加效應(yīng)

在對老年重型顱腦損傷患者進(jìn)行救治過程中積極配合醫(yī)生詳細(xì)了解患者的既往病史，積極治療原發(fā)病。對于高血壓、冠心病患者，控制輸液速度，除脫水藥物外，其他補(bǔ)液應(yīng)維持在30滴/min左右，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，并合理調(diào)整搭配輸入的液體和藥物。高齡患者由于動(dòng)脈硬化，血液黏度增加，使用降壓藥時(shí)應(yīng)注意效果，血壓不應(yīng)降至正常范圍，而是在傷前基礎(chǔ)血壓的范圍內(nèi)下降20～30mmHg，以保證腦供氧充足。該患者入院時(shí)血壓高達(dá)240/140mmHg，給予硝普鈉持續(xù)泵入?？刂蒲獕?80/110mmHg左右。于12.12停止泵入，改用硝苯地平，厄貝沙坦口服。腎功能監(jiān)測與護(hù)理

老年患者大多都有動(dòng)脈硬化，腎動(dòng)脈硬化使腎單位數(shù)減少，腎小球?yàn)V過率及腎小管重吸收功能均下降。甘露醇大劑量快速靜脈滴注可在腎小管沉淀形成高滲性腎，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死，而導(dǎo)致急性腎衰竭。而甘露醇又是重度顱腦損傷患者降低顱內(nèi)壓的首選藥，因此，在護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、顏色，詳細(xì)記錄24h尿量，定時(shí)復(fù)查腎功能12-10，夜間陣發(fā)性躁動(dòng)自行拔除尿管，尿道出血，導(dǎo)尿困難，請泌尿外科會診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管?？勺孕信拍?，給予接尿器外用。12與17號查肝功。護(hù)理措施（1）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行Glasgow評分，判斷昏迷程度。?？谱o(hù)理（2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。（4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。

患者仍處于模糊狀態(tài)體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。飲食手術(shù)日禁食，第2d可進(jìn)流質(zhì)根據(jù)營養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。2-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側(cè)髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮與腎性水腫、低蛋白血癥有關(guān)，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營養(yǎng)支持治療低蛋白血癥定義：血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營養(yǎng)不良。老年重癥病、惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合征及危重癥患者等并發(fā)的低蛋白血癥十分常見治療首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)60～80g，保證充足熱量供應(yīng)2500千卡/日以上，并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白。應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理

重型顱腦損傷常伴有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，在應(yīng)用激素治療時(shí)，要常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜的藥。應(yīng)及早進(jìn)食，惡心嘔吐頻繁者可予胃復(fù)安10mg，肌注q8h以緩解癥狀，對昏迷不能由口進(jìn)食者可鼻飼流質(zhì)，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、米湯加巧克力、蔬菜汁等，利于增強(qiáng)身體抵抗力及康復(fù)能力，減少消耗衰竭，亦很大程度影響患者的預(yù)后。每次鼻飼前均應(yīng)抽吸胃液，觀察顏色，若疑有消化道出血應(yīng)抽取胃液做隱血試驗(yàn)及pH值測定，并觀察大便顏色，注意BP、P的變化及尿量的變化。引流管的相關(guān)護(hù)理

引流管包括腦室引流，創(chuàng)腔引流及硬膜外、下引流等1、妥善固定引流袋：

（1）腦室引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。

（2）創(chuàng)腔引流袋放置在頭部枕旁，使之與頭部創(chuàng)腔的位置一致，以維持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，防治腦組織易位。

（3）硬膜下引流應(yīng)低于腔囊30cm，以及時(shí)排空腔內(nèi)的血性液，使腦組織膨起消滅死腔。

2、密切觀察引流顏色，控制引流速度：正常腦脊液是無色透明清亮的。如腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后腦室引流也可呈血性，但此后顏色逐漸由深變淡直至清亮。正常腦脊液的分泌量是0.3ml／min，每日引流量不宜超過500ml。3、密切觀察引流管的形狀，保持引流通暢：妥善固定和保護(hù)引流管，避免受壓扭曲成角，適當(dāng)限制病人頭部，躁動(dòng)病人時(shí)當(dāng)約束肢體。在引流通暢的狀況下，腦室引流袋中的液面可隨心跳及呼吸上下波動(dòng)。波動(dòng)不明顯時(shí)可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面即可下降，證明引流通暢。

4、防治逆行感染，保持傷口敷料干燥：使用一次性密閉式引流系統(tǒng)，不可任意將引流系統(tǒng)打開或使接頭脫落．更換引流狀置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，不可將引流裝置太高導(dǎo)致引流液逆行，以免引起感染。注意頭部敷料處滲血情況。如果引流管被血凝塊或沉淀物阻塞,應(yīng)雙手順性擠壓引流管至通暢,不可逆性擠壓也不能用生理鹽水等液體逆行沖洗。外出檢查時(shí)須夾閉引流管，防止逆行感染。12-8手術(shù)留置左右雙側(cè)硬膜下引流管于12號拔除頭部引流管呼吸道護(hù)理老年人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，再加上重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，從而加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理是老年顱腦損傷護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。（1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，持續(xù)吸氧2～3L/min，使血氧飽和度大于95%，氣管切開患者按氣管切開護(hù)理，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。護(hù)理措施

2，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

（1）及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強(qiáng)翻身拍背拍背時(shí)手呈空心狀，運(yùn)用手腕的力量自下而上有節(jié)奏地叩背，以促進(jìn)痰液的松動(dòng)

（3）按需吸痰吸痰無菌操作前后給予高濃度氧，每次吸痰不超過15S加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液（4）保持病室清潔，維持室溫18-22度，濕度22-24(5)鼻飼長度大于基礎(chǔ)長度10CM，完畢半小時(shí)內(nèi)禁止翻身拍背防止失誤反流目前患者雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，給予溴己新，霧化吸入q8h促進(jìn)排痰等對癥治療加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染.護(hù)理措施

3，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時(shí)監(jiān)測體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理（3）加強(qiáng)會陰護(hù)理，每日碘伏消毒會陰口兩次

(4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥患者術(shù)后第一日發(fā)熱37.5，其余較平穩(wěn)外傷性癲癇

任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期(傷后1個(gè)月以內(nèi))癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷后1個(gè)月以上)發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起?；颊呷朐簳r(shí)陣發(fā)性肌張力高，雙眼向上凝視給予魯米那肌注后緩解癲癇護(hù)理措施

準(zhǔn)備好紗布包裹壓舌板，發(fā)作時(shí)立即從臼齒處插入上下磨牙之間，防止咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧、吸痰。保持環(huán)境安靜，減少刺激，預(yù)防復(fù)發(fā)。準(zhǔn)確用藥制止抽搐。如卡馬西平、苯妥英鈉每次0．1、每日三次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10％葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1—2年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時(shí)，不應(yīng)減量或停藥。體溫過高護(hù)理措施：1、定時(shí)測量體溫，體溫過高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)2-3天有術(shù)后吸收熱，不超過38.5度可給予物理降溫，病人12-9發(fā)熱37.5？目前情況肺內(nèi)感染，便秘1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、預(yù)防VIP的相關(guān)護(hù)理措施。3、尿道口護(hù)理每日Bid，抗反流尿袋定期更換。4、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染5，潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果護(hù)理措施3，營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡到高蛋白飲食

2、

保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑、20%白蛋白等。4.監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果患者與12-11給予鼻飼管置入17出現(xiàn)雙下肢浮腫給予高蛋白飲食，白蛋白輸入肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙，

1、患者長期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。深靜脈血栓

物理方法:以往防止深靜脈血栓的物理方法有早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪,但研究發(fā)現(xiàn),上述方法對深靜脈血栓無預(yù)防作用。近來在神經(jīng)外科手術(shù)病人中開始使用漸進(jìn)性充氣壓力襪主張?jiān)缙谑褂?術(shù)后即刻開始,持續(xù)至完全自主活動(dòng)。使用此襪能增加75%靜脈回流量,并使深靜脈血栓發(fā)生率自20%降至10%皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)及牽引有關(guān)

1、每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。2保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。持續(xù)使用氣墊床3、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù)4、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。。7.自理缺陷：與意識障礙有關(guān)（1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴

(2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時(shí)一次（3）及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢

(4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù)壓瘡的定義定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其癱瘓患者。70歲或70歲以上高齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為40％壓瘡的預(yù)防定時(shí)改變體位(翻身).正確體位軟枕支撐側(cè)傾30°或仰位翻身左或右斜30°應(yīng)用氣墊床,交替充氣按摩

禁止翻身者采取局部或全身墊軟枕法。骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)

涼液墊、棕墊、糜子墊、谷粒墊、茶葉墊、蕎麥皮褥墊、羊皮墊壓瘡的治療與措施創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補(bǔ)充J

抗感染措施外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣心理護(hù)理

由于老年人的生理性原因，如聽覺不靈敏，視力減退行走步態(tài)不穩(wěn)，自我保護(hù)意識淡薄，易造成意外顱腦外傷的發(fā)生。因此，應(yīng)重視加強(qiáng)預(yù)防老年人意外創(chuàng)傷的知識宣傳教育。同時(shí)，改善生活環(huán)境和創(chuàng)造良好的娛樂場所，盡量減少意外創(chuàng)傷的發(fā)生，以最好的生活環(huán)境提高老年人的生活質(zhì)量語言障礙

語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，失語病人的語言功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從最簡單“啊”開始，從簡單到復(fù)雜，如“e”，“h”等，然后說出生活中實(shí)用的單詞，如吃、喝、水、尿，便等，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，一直到能用完整的語句表達(dá)需要想法,以促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)。思維鍛煉

建議多吃增強(qiáng)記憶的食物一些健腦食品,如蛋黃,大豆,瘦肉,牛奶,魚,動(dòng)物內(nèi)臟（心,腦,肝,腎）及胡蘿卜,谷類等.日常訓(xùn)練重點(diǎn)根據(jù)情況鼓勵(lì)患者聽音樂、看電視、看書、識別老照片、辨別方向、練習(xí)識字、寫字、計(jì)數(shù)、刷牙、洗臉、穿衣、翻身、起坐、與家人試著進(jìn)行語言交流、稱呼人名、打招呼、背誦熟悉的詩詞、唱熟悉的歌曲、參加社交等，臨床治療要兼顧心理康復(fù)、思維與記憶康復(fù)?？祻?fù)治療及功能鍛煉對意識障礙、長期臥床、偏癱的患者進(jìn)行肢體的功能鍛煉以防止肌肉萎縮。關(guān)節(jié)痙攣，保持肢體的運(yùn)動(dòng)功能。動(dòng)作輕柔、緩慢、有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍。站立練習(xí)，有依靠站立。從無依靠站立逐步過渡到行走。學(xué)會輪椅的撐起動(dòng)作。每30MIN做一次肩胛骨和肩韌帶的被動(dòng)活動(dòng)與訓(xùn)練。每日有規(guī)律被動(dòng)練習(xí)。也可用神經(jīng)根封閉治療、電刺激、針灸等幫助恢復(fù)肢體活動(dòng)及功能。出院指導(dǎo)1）顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量減少腦力活動(dòng)，少思考問題，不閱讀長篇讀物，少看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽些輕音樂，以緩解緊張情緒.

(2)對頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下酌情服用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜催眠藥物?；謴?fù)期病人常有頭痛、惡心、耳嗚、失眠等癥狀，一般在數(shù)周至數(shù)月逐漸消失，但如存在長期頭昏、失眠、煩躁、注意力不集中和記憶力下降等癥狀且超過3~6個(gè)月仍無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可口服維生素B類藥物以幫助改善植物神經(jīng)功能.

（3）嚴(yán)格按照出院后醫(yī)囑用藥。平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌辛辣、戒煙酒。定期來院進(jìn)行復(fù)查，以觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。不宜飲咖啡、濃茶，禁忌辛辣刺激性食物（4）如有不適及時(shí)就診，如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)處理，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。（5）出院后應(yīng)注意居室定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。并要持之以恒地堅(jiān)持肢體及語言的康復(fù)鍛煉常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂疲c之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計(jì)數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷