第八章-水腫課件

第六章水腫Edema李玉梅病理教研室一、水腫的概念和分類1.概念（Concept）

過多的體液積聚在細(xì)胞間隙或體腔內(nèi)--水腫

積聚在體腔內(nèi)又稱為積水/積液（Hydrops)體液的分布體液：人體內(nèi)液體的總稱，占體重60%細(xì)胞內(nèi)液：約2/3占體重40%

細(xì)胞外液：約1/3占體重20%

組織液：約3/4占體重15%血漿：約1/4占體重5%2.分類（Classification）分布范圍：

局部性水腫（localedema）全身性水腫（anasarca）

部位命名：

腦水腫、肺水腫、皮下水腫等

起源病因：

心性水腫、肝性水腫、腎性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等

（一）血管內(nèi)外液體交換失衡→組織液生成大于回流（二）機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡→水鈉潴留二、水腫的發(fā)生機(jī)制

一、血管內(nèi)外體液交換障礙組織液生成與回流組織間液流體靜壓動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管有效濾過壓（+）有效濾過壓（-）凝膠網(wǎng)狀物毛細(xì)淋巴管有效濾過壓=（Cap內(nèi)流體靜壓組織間液流體靜壓）

（血漿膠體滲透壓組織間液膠體滲透壓）Cap流體靜壓組織間膠滲壓Cap膠體滲壓靜脈血栓、右心衰、腫瘤壓迫→靜脈回流受阻→cap靜脈端壓力↑→cap有效流體靜壓↑組織液生成＞淋巴管代償性回流→水腫

1．毛細(xì)血管流體靜壓升高

引起局部和全身水腫最常見的因素。

一、血管內(nèi)外體液交換障礙（組織液生成大于回流）

蛋白攝入不足、合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓

細(xì)胞間隙積聚（水腫）cap水分濾出↑＞淋巴管代償性回流2．血漿膠體滲透壓降低對抗血漿液體濾出和促使回收的主要力。

3．微血管壁通透性升高

腫瘤壓迫淋巴管、乳腺癌大手術(shù)損傷、淋巴液回流受阻間液膠體滲透壓↑絲蟲的成蟲阻塞淋巴管

淋巴管壓迫或阻塞

4．淋巴回流受阻

滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑

細(xì)胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑

有效膠體滲透壓↓

cap內(nèi)水分濾出↑＞淋巴管代償性回流

水腫下肢象皮樣水腫（絲蟲?。?/p>

二、機(jī)體內(nèi)外液體交換障礙（水鈉潴留）

1、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降

腎血流量↓腎小球廣泛受損腎小球囊內(nèi)壓增高

2、腎小管和集合管重吸收增加激素分泌異常腎內(nèi)血流重新分布腎小管周圍毛細(xì)血管回收組織液力量增強(qiáng)

1．GFR急劇降低

（1）腎血流量↓

心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓

（2）腎小球廣泛受損

急性、慢性腎小球腎炎→腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞腫脹增生及炎性物擠壓→

GFR↓（3）腎小球囊內(nèi)壓增高

尿路結(jié)石、腫瘤壓迫等2.腎小管和集合管重吸收增加（1）激素分泌異常（醛固酮、抗利尿激素、心房利鈉肽)

有效循環(huán)血量減少或腎血流量下降，ADS、ADH增多，ANP分泌減少肝功能障礙時(shí)，肝滅活A(yù)DS、ADH減少。（2）腎內(nèi)血流重新分布心衰時(shí)，大量血液流向重吸收較強(qiáng)的髓旁腎單位，造成水鈉潴留。（3）腎小管周圍毛細(xì)血管回吸收組織液力量增強(qiáng)

充血性心衰和腎病綜合征有效循環(huán)血量減少引起腎血流量減少出球小A收縮更明顯使腎小球?yàn)V過壓相對升高血漿中非膠體成分濾出相對增多血漿膠體滲透壓升高該部分血液在流入腎小管周圍毛細(xì)血管中時(shí)，促進(jìn)組織間液回流（3）腎小管周圍毛細(xì)血管回吸收組織液力量增強(qiáng)

【水腫簡明機(jī)制圖】

血管內(nèi)外體液交換失衡組織液生成>回流局部水腫體內(nèi)外液體交換失衡鈉水潴留全身性水腫

第二節(jié)、水腫的病理特征和對機(jī)體的影響

(一)水腫液的特點(diǎn)

根據(jù)水腫液中蛋白含量的不同分為：（1）漏出液：比重<1.018；蛋白質(zhì)含量<

2.5g%；

（2）滲出液：比重>1.018；蛋白質(zhì)含量>

2.5g%；(二)水腫器官的病理特點(diǎn)

肉眼:體積增大,重量增加,顏色蒼白,結(jié)構(gòu)濕潤鏡下:染色變淡,細(xì)胞間隔增寬(三)水腫的主要體征

（1）顯性水腫（Rankedema）或凹陷性水腫(Pittingedema)

當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時(shí)，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時(shí)出現(xiàn)凹陷性壓痕。

（2）隱性水腫細(xì)胞間液組織液增加，但可流動(dòng)水不多，指壓時(shí)沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時(shí)的10%。

凹陷性水腫(四)全身性水腫的分布特點(diǎn)

組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：疏松部位易見

重力和體位：離心臟遠(yuǎn)的低垂部位二水腫對機(jī)體的影響（一）有利方面

1、稀釋細(xì)菌、毒素

2、滲出液將抗體輸送到炎癥部位（二）不利方面

1、細(xì)胞營養(yǎng)障礙：組織間隙擴(kuò)大，物質(zhì)交換發(fā)生障礙。

2、組織器官功能活動(dòng)障礙：肺、腦、喉頭第三節(jié)常見全身性水腫的

發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)心性水腫(cardiacedema)

左心衰→肺水腫

右心衰→全身水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位機(jī)制右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓

鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮、ADH↑心輸出量↓

2．腎性水腫（Renaledema)：（1）腎病性水腫

以大量蛋白尿所致的低蛋白血癥為原因的水腫。

血漿膠體滲透壓明顯降低→細(xì)胞間液生成增多有效循環(huán)血量降低→導(dǎo)致鈉、水潴留（2）腎炎性水腫

以GRF明顯下降所導(dǎo)致的水腫。肝性水腫(hepaticedema)

1.門脈高壓

1）肝靜脈回流受阻,肝淋巴液生成增加

2）門靜脈高壓,腸系膜區(qū)淋巴液生成增加

2.肝功能障礙

3）血漿蛋白減少：肝合成白蛋白減少

4）鈉水潴留：ADH、ALD特點(diǎn):腹水為主常見局限性水腫

肺水腫腦水腫（一）肺水腫臨床表現(xiàn)：影響氣體交換，呼吸困難、紫紺

發(fā)生機(jī)制：

1）肺毛細(xì)血管流體靜壓升高：

2）肺微血管壁通透性增高：

3）血漿膠體滲透壓降低：

4）肺淋巴循環(huán)受阻：（二）腦水腫

1、血管源性腦水腫：腦白質(zhì)機(jī)制：腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)見于腦部炎癥、外傷、出血。

2、細(xì)胞中毒性腦水腫（細(xì)胞水腫）見于急性腦缺血缺氧、水中毒、機(jī)制：ATP減少致鈉泵功能障礙

3、間質(zhì)性腦水腫：腦脊液循環(huán)障礙六、水腫的防治和護(hù)理原則（一）治療原發(fā)?。?/p>

改善肝、心功能（二）針對發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療利尿劑、限鈉水、用糖皮質(zhì)激素（三）動(dòng)態(tài)測量體重復(fù)習(xí)題1、關(guān)于水腫發(fā)生機(jī)理，下列哪項(xiàng)有誤？

A、毛細(xì)血管流體靜壓增加

B、淋巴循環(huán)障礙

C、血漿膠體滲透壓增加

D、血管通透性增加2、心力衰竭患者鈉水潴留的主要機(jī)理是

A、水?dāng)z入過多B、鈉攝入過多

C、腎小球?yàn)V過率下降

D、腎小管重吸收水、鈉增多3、下列哪一項(xiàng)是急性肺水腫發(fā)生的最直接因素？

A、左心房壓力升高

B、左心室舒張末期壓力升高

C、肺動(dòng)脈壓力升高

D、肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力升高4、最常見的腦水腫是