城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務培訓講義

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險什么是社保

社會保險是國家通過立法建立的一種社會保障制度,目的是使勞動者在因年老、患病、傷殘、生育、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動能力，暫時中斷勞動或中斷就業(yè)，本人及其供養(yǎng)的家屬失去生活來源時，能夠從社會（國家）獲得物質幫助。社會醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療保險社保的特征

保障性強制性互濟性福利性社會性

社保與商保社?！獜V覆蓋、低保障商?！獫M足不同人群的不同需求城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循的四個原則1、基本醫(yī)療保險的水平應與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應2、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理3、基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔4、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合二、職工基本醫(yī)療保險制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負擔：基本醫(yī)療保險費用由單位和

個人共同合理負擔

統(tǒng)帳結合：建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費用

個人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費用

基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍德陽市境內企業(yè)機關事業(yè)單位社會團體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)三、參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工四、基本醫(yī)療保險費的構成由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費比例職工工資總額的7%左右職工個人繳費比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70%30%100%其他各類人群的繳費退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費實際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。

五、起付標準—“門坎費”

一級醫(yī)院：400元二級醫(yī)院：600元三級醫(yī)院：900元轉外地醫(yī)院：1400元六、支付限額上年度職工平均工資的6倍七、不在報銷范圍費用（自費）掛號費、服務項目、社保范圍以外的藥品費、不予支付診療項目的材料費。八、個人承擔部分：A、起付標準以下的住院醫(yī)療費用；B、起付標準以上、封頂限額以下按比例支付以外的費用；C、封頂限額以上的費用；D、特殊診療項目和“乙類目錄”藥品應由個人首先負擔15%的費用；E、基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用；F、個人帳戶不足支付的門診費用。在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費用在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起付標準以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險帳戶支付項目個人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點醫(yī)療機構門診或持外配處方到定點零售藥店購藥的費用；統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；九、個人帳戶、統(tǒng)籌帳戶支付項目基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶的支付起付標準最高支付限額支付比例根據(jù)醫(yī)療機構級別分檔確定上年度本市職工社會平均工資的6倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付十、統(tǒng)籌帳戶支付項目

十一、住院醫(yī)療費計算公式：住院醫(yī)療費按以下公式報銷：（一次住院費用－

起付標準－個人應負擔和不在報銷范圍的費用）×報銷比例報銷比例（1）當?shù)蒯t(yī)院：在職職工：(75%+（年齡×0.25）%)退休人員：(78%+（年齡×0.25）%)（2）轉外地醫(yī)院：在職職工：(70%+（年齡×0.25）%)退休人員：(73%+（年齡×0.25）%)（3）90歲以上人員的報銷比例為100%自付部分起付線封頂線基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分舉例

48歲員工，發(fā)生醫(yī)療費100000元，自費15000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：（100000－15000－900）×87%=73167元該40歲員工本年度內第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費130000元，自費30000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實際報銷為：150000－73167=76833元該40歲員工本年度內第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費20000元，自費5000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷為：0元該40歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費25萬元，基本醫(yī)療報銷了15萬元，個人負擔10萬元。城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險住院補充醫(yī)療保險按以下公式報銷：（一次住院費用－

起付標準－不在報銷范圍的費用－基本醫(yī)療保險報銷額）×90%城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇封頂金額為：40萬元起付線封頂線基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分自付部分基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分自付部分補充賠付補充賠付舉例

48歲員工，發(fā)生醫(yī)療費100000元，自費15000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：（100000－15000－900）×87%=73167元本次基本報銷占比為：73.17%補充醫(yī)療報銷：（100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元該40歲員工本年度內第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費130000元，自費30000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實際報銷為：150000－73167=76833元本次基本報銷占比：59.1%補充醫(yī)療報銷：（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元該40歲員工本年度內第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費20000元，自費5000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷為：0元補充醫(yī)療報銷：（20000－5000－700）×90%=12870元

該40歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費25萬元，基本醫(yī)療報銷了15萬元，補充報銷了42840元，個人負擔57160元。繳費標準2011年德陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準：140元/人其中個人繳費110元/人基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金補助30元/人報銷辦法在德陽市轄區(qū)內的定點醫(yī)院住院的，出院時本人不再交納應由補充醫(yī)療保險賠付的費用，由醫(yī)療機構通過醫(yī)療保險機構向中國人壽保險公司申請賠付。在外地定點醫(yī)院住院的，出院后30天內將出院證明、復式處方、醫(yī)療費用清單、收費發(fā)票等報醫(yī)療保險機構審核后，與基本醫(yī)療保險一起賠付。職工醫(yī)療保險的不足不足1--個人還須自付部分總結不足2--社會保險不保的醫(yī)療服務不足3--社會保險不保的診療項目不足4--社會保險不保的診療服務不足5--無收入補助金不足6--無死亡保障

門診，住院起付標準以下個人支付部分統(tǒng)籌基金支付需個人按比例自付部分門診，住院大額醫(yī)療互助支付需個人按比例自付部分不足1——個人還須自付部分總結全部由個人支付統(tǒng)籌基金支付，個人也須負擔一定比例個人和個人賬戶自付封頂標準起付標準未來人類的壽命只有越來越長，當年老時伴隨著可能不只是，還有沉重醫(yī)療支付負擔需個人支付，您準備好了不足2—社會保險不保的醫(yī)療服務在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；不足3—社會保險不保的診療項目在住院時，當大夫問您“這個換肝手術，若能使用高科技術移植手術，會增加手術的成功率，但是是社保不保項目…”您準備好可自由支配的住院手術醫(yī)療費用，住院前后追蹤門診/康復費用，及萬一住院期間需轉院治療的救護車費用嗎？不足4—社會保險不保的診療服務住院時不是只有直接治療費還有看護費急救車費高級床位費營養(yǎng)費恢復費不足5—無收入補助金在住院期間，除了直接的治療費用支出外，您還有….家人生活費用的支出收入中斷的危機因長期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟狀況希望最后能為家人留一筆愛的關懷回訪、調查、咨詢、服務政策宣傳服務（社區(qū)、單位）產(chǎn)品——平臺切入我們可以做什么？設置對應的商業(yè)醫(yī)療保險-個險1、社保對交通意外的醫(yī)療費用不予支付（通過意外傷害、附加意外醫(yī)療條款提供保障）2、大病醫(yī)療費用（通過“三康”提供補充保障）3、居民醫(yī)保起付標準以下部分和醫(yī)療起付標準以上，最高支付限額以下一定比例的自付部分(國壽住院費用補償B型)

4、超封頂線的部分（“三康”+住院費用補償）5、收入補助（用國壽住院定額給付醫(yī)療保險、住院津貼險、天府吉祥卡）針對職工醫(yī)療保險的不足，設置對應的團險險種作業(yè)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險未覆蓋人群

——居民和農民城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新農合謝謝年度工作總結匯報ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托業(yè)務發(fā)展與創(chuàng)新研究上海國際信托投資有限公司王信舉目錄信托業(yè)務發(fā)展現(xiàn)狀研究01信托業(yè)務創(chuàng)新研究——兩項導致信托業(yè)務突破性發(fā)展的重大革新02信托業(yè)務創(chuàng)新案例分析03信托業(yè)務發(fā)展現(xiàn)狀研究一般理解政策與法律環(huán)境發(fā)展現(xiàn)狀一般特點發(fā)展桎梏信托的一般理解以信為本以誠治業(yè)誠即真誠、誠實，信即守承諾、講信用，講誠信就是要守諾、踐約、無欺。如果有人要問英國人在法學領域取得的最偉大、最獨特的成就是什么，那就是歷經(jīng)數(shù)百年發(fā)展起來的信托理念…這不是因為信托體現(xiàn)了基本的道德原則，而是因為它的靈活性，它是一種具有極大彈性和普遍性的制度?！▽W家梅特蘭信托的應用范圍可與人類的想像力相媲美?！绹磐蟹嗤箍铺匦磐械囊话憷斫庳炌ㄘ泿攀袌?、資本市場和產(chǎn)業(yè)投資的獨特優(yōu)勢最好的非IPO投資銀行業(yè)務平臺信托制度框架下突出的財產(chǎn)管理功能和資金融通功能政策與法律環(huán)境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度體系的基本法《信托投資公司管理辦法》（2002.6）——信托投資公司的經(jīng)營管理規(guī)范《信托投資公司資金信托業(yè)務管理暫行辦法》（2002.7）——信托主體業(yè)務的規(guī)范分類監(jiān)管辦法即將出臺，諸多單項條例即將出臺——信托證券專用帳戶、信托公司及業(yè)務信息披露、房地產(chǎn)信托、信托公司治理指引、內控指引和信托核算等政策與法律環(huán)境監(jiān)管思路逐步明晰信托公司分類監(jiān)管原則、屬地監(jiān)管原則協(xié)調規(guī)劃，統(tǒng)一監(jiān)管尚需加強發(fā)展現(xiàn)狀目前重新登記后的信托公司共59家，截至6月底，信托從業(yè)人員4600人近三年來，集合資金信托計劃1053個，大部分獲得了成功，信托公司接受管理的信托財產(chǎn)總額已近2000億元人民幣。84%的信托財產(chǎn)為資金信托，財產(chǎn)信托業(yè)務開始呈現(xiàn)良好的發(fā)展態(tài)勢?！y監(jiān)會非銀部主任高傳捷，中國長沙信托論壇(2004.10）一般特點由單一信托到集合信托由資金信托向財產(chǎn)信托過渡運用范圍由單一領域到多領域運用工具由單一向多種工具相結合發(fā)展桎梏信托登記信托稅收信托會計信托業(yè)務創(chuàng)新研究兩項導致信托業(yè)務突破性發(fā)展的重大革新信托內部信用增級信托制度框架下的所有權解析內部信用增級外部信用增級由第三方提供信用擔保，提供者包括政府、專業(yè)保險公司、金融機構、大型企業(yè)的財務公司等，增級工具主要有：政府承諾函、保險、企業(yè)擔保、現(xiàn)金抵押帳戶和信用證等。信托內部信用增級利用基礎資產(chǎn)產(chǎn)生的部分現(xiàn)金流來實現(xiàn),可避免利用外部信用增級工具較容易受信用增級提供者信用等級下降風險的影響的風險。增級工具主要有：構建優(yōu)先/次級結構、利差帳戶和超額抵押等。優(yōu)先/次級結構就是根據(jù)一定的原則和需求，將信托或資產(chǎn)支撐的證券產(chǎn)品的收益權分為不同信用品質的檔級，不同檔級的受益權承擔風險、享有利益及利益分配或退出的順序有區(qū)別。內部信用增級——構建優(yōu)先/次級結構遵照風險和收益相匹配的原則，通過組合策略，向選擇不同風險-收益結構特征的投資者分配不同現(xiàn)金流的結構化設計，能保證不同層次受益權對應的現(xiàn)金流匯總能夠復原為項目整體的現(xiàn)金流，擺脫了項目本身性質以及外部信用擔保的制約，而僅僅依賴于項目自身權利和義務的重新分配就能在最大程度上保障優(yōu)先收益的實現(xiàn)?？杀Ｕ夏切┢糜诜€(wěn)定收益的投資者能夠在總體收益狀況不是太好的情況下也能獲得較穩(wěn)定收益，同時使風險偏好型投資者在總體收益情況較差時自愿讓渡財產(chǎn)以補貼保本型投資者，而在總體收益較好時獲得獨享較高收益的權利。信托制度框架下的所有權解析英美法系和大陸法系所有權制度的基本涵義中國信托法律框架下的所有權概念簡析信托業(yè)務創(chuàng)新案例研究某國企國有股權退出信托解決方案華融資產(chǎn)管理公司不良資產(chǎn)證券化項目某酒店式公寓收購項目信托解決方案某國企改革信托解決方案項目情況根據(jù)有關部門對某大型國有企業(yè)進行資產(chǎn)重組的指示，經(jīng)方案慎重比選，該企業(yè)欲將其下屬某子公司通過信托方式轉讓，轉讓資金作為重組基金，從而實現(xiàn)國有資產(chǎn)在該公司的退出。經(jīng)研究，決定發(fā)起集合資金信托計劃，用于受讓該企業(yè)持有的下屬公司的股權。信托計劃分別向優(yōu)先投資者、普通投資者和戰(zhàn)略投資者募集，并重組董事會和監(jiān)事會，選聘經(jīng)營者，同時在信托計劃項下設立特別委員會（由部分普通投資者和戰(zhàn)略投資者根據(jù)投資規(guī)模的大小派員參加的投資人代表大會組織）以應對公司經(jīng)營過程中出現(xiàn)的重大以外問題。

某國企改革信托解決方案簡要分析本項目的最大特點是創(chuàng)造性地運用了信托法律框架下的所有權的可分拆性和內部信用增級來探索國有企業(yè)改革之路。同時，該項目通過改組董事會和監(jiān)事會，選聘經(jīng)營者（職業(yè)經(jīng)理人），對經(jīng)營者進行業(yè)績考核，并在信托計劃項下設計特別委員會，以應對公司經(jīng)營過程中出現(xiàn)的意外及重大事項的決策，創(chuàng)造性地將信托框架下的公司治理結構予以完善，同時滿足了市場上各類投資者的收益及風險預期。華融不良資產(chǎn)證券化項目項目情況2003年6月,華融資產(chǎn)管理公司將涉及全國22個省市256戶企業(yè)的132.5億元人民幣債權資產(chǎn)組成一個資產(chǎn)包，委托給中信信托設立財產(chǎn)信托，期限為3年，優(yōu)先級受益權的預計收益率為4.17%。信托設立后，華融將全部信托受益權分為優(yōu)先級受益權和次級受益權，其中10億元優(yōu)先受益權主要轉讓給機構投資者。華融擁有全部次級受益權，收益超過4.17%的部分全部歸華融所有。中誠信國際評級公司預測，華融公司132.5億元資產(chǎn)包未來處置產(chǎn)生的AAA級現(xiàn)金流可達12.07億元。華融不良資產(chǎn)證券化項目華融資產(chǎn)管理公司(委托人)中信信托（受托人）機構投資者132.5億元債權委托華融資產(chǎn)管理公司（受益人）委托優(yōu)先受益權轉讓委托處置非貨幣性信貸資產(chǎn)10億元優(yōu)先受益權轉讓享有劣后受益權中誠信評級AAA級，產(chǎn)生12.07億元現(xiàn)金流優(yōu)先受益權預期收益率為4.17%注：上述圖表根據(jù)該產(chǎn)品宣傳資料構畫。華融不良資產(chǎn)證券化項目簡要分析該項目利用資產(chǎn)證券化和信托的基本原理，借鑒了基礎資產(chǎn)風險隔離機制、現(xiàn)金流包裝技術、以特定資產(chǎn)為支撐的投資合同、表外處理、優(yōu)先級/次級交易信用增級模式等資產(chǎn)證券化思路，通過華融公司向投資