頸側區(qū)淋巴結清掃的概念課件

頸側區(qū)淋巴結清掃的概念GeorgeWashingtonCrile

(1864~1934)頸淋巴結清掃術由George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。頸部淋巴結清掃術過去命名混亂根治性頸清掃術：

頸廓清術

全頸清掃

經(jīng)典性頸清掃術

頸部“整塊切除”

擴大根治性頸清掃術改良性頸清掃術：功能性頸清掃術保守性頸清掃術改良根治性頸清掃術功能保全性頸清掃術保留性頸清掃術根治性頸清掃術改良根治性頸清掃術擇區(qū)性頸清掃術擴大根治性頸清掃術頸淋巴結清掃術美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(1991)根治性頸清掃術（Radicalneckdissection)經(jīng)典的頸淋巴結切除手術

清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：切除胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經(jīng)保留迷走神經(jīng)、頸總動脈改良根治性頸清掃術（Modifiedradicalneckdissection)清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：保留一個以上非淋巴結構（三保留）

胸鎖乳突肌

頸內靜脈

副神經(jīng)目前發(fā)展：四保留、五保留等(保留頸叢、頸外靜脈、耳大神經(jīng)、頸上神經(jīng)等)擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)肩胛舌骨肌上頸清掃術（Ⅰ-Ⅲ區(qū)）頸側區(qū)清掃術（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）（適用口腔部腫瘤）頸后側清掃術（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）頸前區(qū)清掃術（Ⅵ區(qū)）除根治性頸清掃范圍，還清掃①向頸內靜脈后方過度：損傷(1864~1934)①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念三、頸內深淋巴結區(qū)域下緣的處理副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念頸內靜脈除根治性頸清掃范圍，還清掃60年代，頸清掃術開始進行改良；保留性頸清掃術①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：副神經(jīng)或枕后三角淋巴結下界：鎖骨上緣分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷胸導管主干容易辨認、保護頸部筋膜是清掃平面的底面頸部淋巴結引流的三個方向胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩擴大根治性頸清掃術（Extendedradicalneckdissection)除根治性頸清掃范圍，還清掃頸部其他相鄰臟器迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯甲狀腺外科應用很少頸部筋膜解剖頸部筋膜及間隙頸深筋膜分三層：

淺層：封套筋膜

中層：臟器筋膜層

深層：椎前筋膜頸淺筋膜：皮下結締組織及頸闊肌頸部淋巴結清掃概念及解剖頸淺淋巴結：頸淋巴結：

位于頸深筋膜淺層與深層之間頸深部淋巴結有300多枚

位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍頸部淋巴結引流的三個方向向上淋巴引流可直接匯入喉頭前淋巴結沿甲狀腺上動靜脈向上外方到達頸內靜脈。另一部分：沿頸內靜脈下行。途中或上行后沿副神經(jīng)流向頸外三角一部分：沿頸內靜脈上行到頜下、頜下正中淋巴結頸部淋巴結引流的三個方向橫向淋巴引流沿甲狀腺下動脈或中靜脈到達頸內靜脈后，向頭尾方向引流

頸部淋巴結引流的三個方向向下淋巴引流沿甲狀腺下靜脈流向氣管前、氣管旁到達上縱隔

頸部淋巴結分組--過去枕淋巴結耳后淋巴結腮腺淋巴結頜下淋巴結頦下淋巴結咽后淋巴結頸內靜脈淋巴結喉氣管食管淋巴結副神經(jīng)或枕后三角淋巴結美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會建議臨床分區(qū)（1991）及亞區(qū)（2002）

解剖標志：下頜骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、鎖骨。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅰ區(qū)Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

與甲狀腺癌淋巴轉移關系不大

甲狀腺癌根治術時常忽略要點：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度將脂肪組織向內側牽引，鈍性剝離外側緣前界：鄰接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)后界頸橫動脈----重要解剖標志迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯三、頸內深淋巴結區(qū)域下緣的處理改良根治性頸清掃術（Modifiedradicalneckdissection)胸導管主干容易辨認、保護頸后側清掃術（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念頸部淋巴結清掃概念及解剖頸橫動脈----重要解剖標志80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。上界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）一個邊界：胸鎖乳突肌外側緣擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅱ區(qū)Ⅱ區(qū)（LevelⅡ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

上界：二腹肌下界：舌骨水平

以副神經(jīng)為界分為ⅡA區(qū)、ⅡB區(qū)頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)Ⅲ區(qū)（LevelⅢ）

頸內靜脈淋巴結中區(qū)

上界：舌骨水平

下界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(1991)80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(1991)頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)兩個方向界限不清：外側、頭側副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念下界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）以環(huán)狀軟骨下緣平面（即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）功能保全性頸清掃術①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：流向氣管前、氣管旁到達上縱隔第11對腦神經(jīng)，編號XI除根治性頸清掃范圍，還清掃頸側區(qū)淋巴結清掃步驟分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念頸部淋巴結引流的三個方向保留一個以上非淋巴結構（三保留）頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅳ區(qū)Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）

Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)

上界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

下界：鎖骨上緣

頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅴ區(qū)Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）

前界：鄰接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)后界后界：為斜方肌前緣

以環(huán)狀軟骨下緣平面（即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念第11對腦神經(jīng)，編號XI①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：

②胸鎖乳突肌內側緣途徑尋找副神經(jīng)兩條入路前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中頸叢解剖頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構成胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方淺支神經(jīng)深支:膈神經(jīng)（最重要的分支）

頸側區(qū)淋巴結清掃范圍前面：胸鎖乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌內側：頸內靜脈外側：胸鎖乳突肌外側緣尾側：鎖骨下靜脈兩個方向界限不清：外側、頭側兩個極端要避免：清掃不徹底、超出清掃范圍

頸側區(qū)淋巴結清掃步驟①：剝離全長頸內靜脈②：尾側處理靜脈角③：離斷下緣組織，向頭側剝離④：顯露副神經(jīng)⑤：于頭側切斷游離好的組織一、剝離全長頸內靜脈頸內靜脈前緣的剝離范圍：下至靜脈角上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側水平要點：①頸內靜脈后側有細小的靜脈分支，結扎切斷②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷一、剝離全長頸內靜脈避免兩個過度①向頸內靜脈后方過度：損傷

交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)②向背側清掃過深，到達頸筋膜椎前葉后方，損傷膈神經(jīng)下界：鎖骨上緣頸橫動脈深部有前斜角肌及膈神經(jīng)保留一個以上非淋巴結構（三保留）保留一個以上非淋巴結構（三保留）流向氣管前、氣管旁到達上縱隔Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念上界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）要點：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度將脂肪組織向內側牽引，鈍性剝離外側緣擴大根治性頸清掃術（Extendedradicalneckdissection)Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）胸導管主干容易辨認、保護頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅴ區(qū)流向氣管前、氣管旁到達上縱隔③：離斷下緣組織，向頭側剝離前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)二、靜脈角的處理內側緣的剝離向尾側繼續(xù)直至靜脈角周圍左側應避免損傷胸導管胸導管主干容易辨認、保護主干發(fā)出的淋巴管分支應確切結扎三、頸內深淋巴結區(qū)域下緣的處理頸部筋膜是清掃平面的底面頸橫動脈----重要解剖標志夾住淋巴組織，在頸橫動脈淺面剝離頸橫動脈深部有前斜角肌及膈神經(jīng)保留一個以上非淋巴結構（三保留）下界：鎖骨上緣擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)第11對腦神經(jīng)，編號XI頸側區(qū)淋巴結清掃的概念副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念②胸鎖乳突肌內側緣途徑根治性頸清掃術（Radicalneckdissection)Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）上界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)后界：為斜方肌前緣Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）副神經(jīng)除根治性頸清掃范圍，還清掃中層：臟器筋膜層頸側區(qū)淋巴結清掃的概念頸部淋巴結清掃概念及解剖Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)深層：椎前筋膜分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)頸橫動脈----重要解剖標志副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念頸側區(qū)淋巴結清掃的概念后界：為斜方肌前緣擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)頸部筋膜是清掃平面的底面除根治性頸清掃范圍，還清掃保留一個以上非淋巴結構（三保留）一個邊界：胸鎖乳突肌外側緣胸導管主干容易辨認、保護胸導管主干容易辨認、保護流向氣管前、氣管旁到達上縱隔位于頸深筋膜淺層與深層之間三、頸內深淋巴結區(qū)域下緣的處理頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構成80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。根治性頸清掃術（Radicalneckdissection)頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅰ區(qū)甲狀腺癌根治術時常忽略四、頸內深淋巴結區(qū)域外側緣的剝離清掃范圍并無明顯邊界一個邊界：胸鎖乳突肌外側緣一個中心：副神經(jīng)的保護要點：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度將脂肪組織向內側牽引，鈍性剝離外側緣副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念后面：斜方肌、前斜角肌第11對腦神經(jīng)，編號XI80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。保留一個以上非淋巴結構（三保留）夾住淋巴組織，在頸橫動脈淺面剝離頸部“整塊切除”分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)第11對腦神經(jīng)，編號XI擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)頸部淋巴結引流的三個方向切除胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經(jīng)上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側水平一個邊界：胸鎖乳突肌外側緣頸部淋巴結引流的三個方向迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯以環(huán)狀軟骨下緣平面（即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）保留一個以上非淋巴結構（三保留）頸部淋巴結引流的三個方向頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。胸導管主干容易辨認、保護頸內靜脈分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)頸側區(qū)淋巴結清掃的概念兩個方向界限不清：外側、頭側流向氣管前、氣管旁到達上縱隔②頸內靜脈側方偶有粗大的頸內外靜脈交通支，結扎、切斷①頸內靜脈后側有細小的靜脈分支，結扎切斷頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)外側：胸鎖乳突肌外側緣美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會建議臨床分區(qū)（1991）及亞區(qū)（2002）頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構成迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：一個邊界：胸鎖乳突肌外側緣②胸鎖乳突肌內側緣途徑夾住淋巴組織，在頸橫動脈淺面剝離胸鎖乳突肌頸后側清掃術（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：夾住淋巴組織，在頸橫動脈淺面剝離①頸內靜脈后側有細小的靜脈分支，結扎切斷擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)要點：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度將脂肪組織向內側牽引，鈍性剝離外側緣位于頸深筋膜淺層與深層之間胸導管主干容易辨認、保護胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩肩胛舌骨肌上頸清掃術（Ⅰ-Ⅲ區(qū)）頸側區(qū)淋巴結清掃范圍胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩保留迷走神經(jīng)、頸總動脈頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅱ區(qū)外側：胸鎖乳突肌外側緣經(jīng)典性頸清掃術改良根治性頸清掃術（Modifiedradicalneckdissection)頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)頸橫動脈----重要解剖標志上界：肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍頸側區(qū)淋巴結清掃范圍四、頸內深淋巴結區(qū)域外側緣的剝離頸側區(qū)清掃術（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）經(jīng)典的頸淋巴結切除手術美國耳鼻