牙體口腔課件 2-根管治療與牙體修復(fù)

根管治療與牙體修復(fù)北京大學(xué)口腔醫(yī)院高學(xué)軍醫(yī)生的任務(wù)診斷制定完整的治療計(jì)劃建立良好口腔保健完成治療過程療效追蹤與維護(hù)

醫(yī)生：

掌握醫(yī)藥知識(shí)、以治病為業(yè)的人

為人的健康（機(jī)體處于正常運(yùn)作狀態(tài)，沒有疾病）而工作的人根管治療與牙體修復(fù)的關(guān)系牙體粘接修復(fù)的臨床要點(diǎn)根管治療后的牙體修復(fù)理論與實(shí)踐科學(xué)與技術(shù)戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)根管治療與牙體修復(fù)的關(guān)系牙體粘接修復(fù)的臨床要點(diǎn)根管治療后的牙體修復(fù)根管治療的目的：

預(yù)防和治愈根尖周病

牙體修復(fù)的目的：

恢復(fù)（持久的）牙齒功能和美觀保存患牙根管治療和牙體修復(fù)互為依存，互為療效保證的基礎(chǔ)，為的是共同的目標(biāo)。

良好的牙體修復(fù)，保證冠部封閉，防止根管再感染

良好的根管治療，有利于保證修復(fù)體功能和壽命。

良好的根管治療+良好的牙體修復(fù)=牙齒保存

廣義的牙體病治療包括牙體缺損治療和牙髓病治療，兩者不可分割。

修復(fù)牙體缺損必須同時(shí)考慮牙髓和根尖組織的健康，反之亦然

。根管治療療效對(duì)冠部修復(fù)的依賴冠方滲漏修復(fù)體牙周組織根方滲漏主根尖孔副根尖孔作者(年代)術(shù)前無根尖病損術(shù)前有根尖病損Sj?grenetal.(1990)96%86%?rstaviketal.(2004)94%79%TheTorontoStudiesI-III(2006)93%80%Ngetal.(2008)94%*66%**Weightedpooledsuccessrate(1922-2002)根管治療成功率的文獻(xiàn)報(bào)告臨床調(diào)查：根管治療成功的比率

根充良好，牙冠修復(fù)體良好：91%

根充良好，牙冠修復(fù)體不良：44%

根充不良，牙冠修復(fù)體良好：60%充填時(shí)間與繼發(fā)齲的關(guān)系時(shí)間(年)

(例)有(%)無(%)1~231021.378.72~438738.062.0>533045.854.2張?jiān)破练椒尹S穎慧彭彬:繼發(fā)齲的Logistic回歸分析.口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志2001年8月第17卷第3期214-215繼發(fā)齲有關(guān)的文獻(xiàn)資料可摘義齒基牙齲Hedegardetal.TheDentPract1962,13:702-6年基牙齲40%Chandleretal.JProsthetDent1984,51:7368-9年基牙齲18.1%雷昱

（馮海蘭），1998碩士論文，北京醫(yī)科大學(xué)4年以上基牙齲59%正畸治療與齲白斑發(fā)生率Gorelick等1982年報(bào)告60%，正畸結(jié)束AmJOrthod81:93Boersma等2005年報(bào)告97%（QLF觀察）正畸結(jié)束CariesRes39:41王立芬等2011年報(bào)告49%，12個(gè)月

臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志27:287大醫(yī)院以及口腔醫(yī)學(xué)教育中的問題：學(xué)科細(xì)化，促進(jìn)了臨床學(xué)術(shù)水平的整體提高問題1.科室繁多，患者就診困難，整體口腔健康計(jì)劃得不到有效實(shí)施問題2.分割的以鄰為壑的專科教育方式，分散的以業(yè)務(wù)科室為單元的醫(yī)療管理體制

問題3.學(xué)制越來越長(zhǎng)，但非牙體牙髓病學(xué)專業(yè)畢業(yè)的口腔醫(yī)學(xué)博士不會(huì)診斷牙髓炎，不能準(zhǔn)確開髓！呼吁一種以患者口腔整體健康（不單純是疾病）為主體的口腔醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療管理體制思考：Whoshouldbethecaptainoftheshipoforalhealth?根管治療與牙體修復(fù)的關(guān)系牙體粘接修復(fù)的臨床要點(diǎn)根管治療后的牙體修復(fù)結(jié)合牢固功能美觀控制疾病合格去凈腐質(zhì)預(yù)防擴(kuò)展鄰面成形邊緣適應(yīng)表面光潔固位形制備、粘接可靠方法選擇、操作控制抗力形制備材料選擇操作控制拋光質(zhì)量牙體修復(fù)臨床三目標(biāo)粘接（adhesion）的形式有兩種：非結(jié)構(gòu)型和結(jié)構(gòu)型。結(jié)構(gòu)型粘接是將結(jié)構(gòu)單元用膠粘劑牢固地固定在一起的粘接現(xiàn)象。其中所用的結(jié)構(gòu)膠粘劑及其粘接點(diǎn)必須能傳遞結(jié)構(gòu)應(yīng)力，在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)不影響其結(jié)構(gòu)的完整性及對(duì)環(huán)境的適用性。

摘自“百度”樹脂粘接劑與牙本質(zhì)形成粘接的難點(diǎn)與礦物成分的結(jié)合：easier膠原蛋白：workable與含水的牙本質(zhì)的結(jié)合：？？？？？關(guān)于濕粘接wetbonding關(guān)于潤(rùn)濕、滲透性wettabilityinfiltration,關(guān)于預(yù)處理（底涂劑、底膠）primer，priming關(guān)于聚合收縮與聚合應(yīng)力shrinkage,shrinkagestress關(guān)于微滲漏microleakage,nanoleakage關(guān)于材料的耐磨性和可拋光性durabilityandpolishable臨床實(shí)踐中需要強(qiáng)調(diào)理解的重要概念牙本質(zhì)成牙本質(zhì)細(xì)胞玷污層玷污層的問題解決：材料疏水性與牙齒結(jié)構(gòu)親水性的矛盾。使樹脂單體進(jìn)入組織中，形成粘接。Priming，primerOralmoistureonmicrotensile

microtensileAdhesivesmoisture臨床粘接環(huán)境多個(gè)界面的問題玷污層墊底材料齲壞牙組織不同部位和狀態(tài)的牙本質(zhì)折斷脫位總是在最弱的地方?。?！ceramicresinmetaldentinenamelresinGICClinicalcreatedinterfacesGICCeramic-Cement-DentinCeramic-Cement-GIC-DentinCeramicDentinCeramicDentinGICCCGCGCAAAcercemResinDADResinResincemcemcercerA粘接以外的臨床問題Beyond

theadhesive粘接=固位=功能剩余組織的健康與抗力1.腐質(zhì)必須去凈！2.需要適當(dāng)?shù)念A(yù)防性擴(kuò)展除非充填材料具有可靠的防齲功效Why?力復(fù)雜的抗力應(yīng)用F=-F‘（牛頓第三運(yùn)動(dòng)定律）

3.牙體修復(fù)中面對(duì)的力學(xué)問題GVBLACK經(jīng)典的五類洞制備原則需去除薄壁弱尖需降低咬合對(duì)根管治療后的后牙形成高嵌體樣的樹脂修復(fù)體4.為固位和抗力的必要牙體預(yù)備根據(jù)修復(fù)體在長(zhǎng)期功能狀態(tài)下的受力方式確定牙體預(yù)備的范圍（非常經(jīng)驗(yàn)主義）對(duì)修復(fù)材料物理特征的基本了解對(duì)剩余牙體組織力學(xué)特征的基本分析對(duì)承受咀嚼力的基本分析牙體預(yù)備的量取決于：彈性模量（楊氏模量）：牙本質(zhì)18.6GPa牙釉質(zhì)84.1GPa不銹鋼193GPa鈦合金110.32GPa金合金102GPa玻璃纖維樁29.2GPa復(fù)合樹脂16GPa硬度：瓷>金屬>釉質(zhì)>樹脂>牙本質(zhì)5.牙體預(yù)備量還依賴選用的修復(fù)材料根管治療與牙體修復(fù)的關(guān)系牙體粘接修復(fù)的臨床要點(diǎn)根管治療后的牙體修復(fù)失髓后牙齒的變化

結(jié)構(gòu)成分、色澤牙體硬組織減少抗力減弱

依賴喪失的量和部位3.根尖周組織的愈合過程

根管治療后牙齒的變化根尖周病損的狀況受力的情況齲與牙周病的易感性美學(xué)牙體修復(fù)時(shí)機(jī)根尖周愈合狀況和愈合趨勢(shì)是選擇修復(fù)時(shí)機(jī)的主要考慮37固位與抗力的考慮是選擇修復(fù)方法的關(guān)鍵38SoaresPV,etal.JProsthodont,20083939A.B.inlay組，直接修復(fù)組；C.D.palatal組，腭尖覆蓋組；E.F.onlay組，牙合面覆蓋組；G.H.partial組，部分牙合面覆蓋組對(duì)根管治療后前磨牙復(fù)合樹脂修復(fù)的力學(xué)分析

謝克賢王曉燕高學(xué)軍40靜載抗力實(shí)驗(yàn)壓頭直徑8mm加載速度

0.5mm/min41Intact：完整牙；inlay：直接修復(fù)；palatal：腭尖覆蓋；partial：部分咬合面覆蓋各組抗力值（N）分層分段充填恢復(fù)良好的鄰牙接觸獲得良好的（齦）邊緣封閉

多種樹脂分層充填減少應(yīng)力選擇修復(fù)方法時(shí)的綜合考慮剩余牙組織的量和需要承受的力

（固位與抗力的權(quán)衡）受力時(shí)牙體的薄弱點(diǎn)繼發(fā)齲的風(fēng)險(xiǎn)

材料的優(yōu)勢(shì)與局限

修復(fù)的難度與醫(yī)師的局限

選擇修復(fù)方法時(shí)的考慮前牙前磨牙磨牙牙體修復(fù)時(shí)需要注意的幾個(gè)數(shù)據(jù)肩領(lǐng)高度：不能少于1.5mm，最好大于2mmm頸部剩余牙本質(zhì)的厚度：大于1mm核材料進(jìn)入根管口下方的距離：不少于1.5mm合面牙尖降低的厚度：2.0mm（瓷），1.0mm（復(fù)合樹脂）單次光固化的復(fù)合樹脂的厚度：<3mm,貼近修復(fù)體表面光照推薦根管樁進(jìn)入根管的長(zhǎng)度和直徑：1）樁長(zhǎng)度為根長(zhǎng)的四分之三，有利冠穩(wěn)定和行使功能。2）根尖方保留5mm的根充材料，樁與之無間隙，有利保證

根尖區(qū)封閉效果。少于3mm，封閉效果難保證。3）樁位于牙槽嵴頂下方4mm，以減少對(duì)牙本質(zhì)的應(yīng)力。4）磨牙樁，從髓室底開始，長(zhǎng)度不宜超過7mm，以防止根

管彎曲處側(cè)穿。5）樁末端直徑，下頜前牙安全范圍是0.6-0.7m