食管癌的診斷與治療課件

食管癌內(nèi)容提要一、食管癌的流行病學(xué)及病因?qū)W二、解剖及病理三、臨床表現(xiàn)及診斷四、治療現(xiàn)狀及未來一、食管癌的流行病學(xué)及病因?qū)W發(fā)病概況（－）全球：第6位全國(guó)：第4位廣東?。旱?位（汕頭地區(qū)24.22/10萬，揭陽高達(dá)60.04/10萬）發(fā)病概況（二）我國(guó)食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的46.6％流行特點(diǎn)地域：山區(qū)多見（河南、河北和山西三省交界的太行山地區(qū)；廣東潮汕）民族：漢族最多（少數(shù)民族中，哈薩克、維族和蒙古族）年齡：中老年多見性別：男：女（2：1）病因?qū)W－環(huán)境因素

（第一代移民和二三代移民的差異）酸菜、腌制和發(fā)霉（亞硝胺類化合物和真菌毒素）？魚露？（霉菌）咀嚼檳榔？飲食習(xí)慣？（熱飲；進(jìn)食快）癌前病變（食管炎，食管反流）？病因?qū)W－遺傳因素

（家族聚集現(xiàn)象）NatureGenetics2010年08月食管癌易感基因（PLCE1）－10號(hào)染色體（C20orf54）－20號(hào)染色體（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院王立東教授）二、解剖及病理解剖1食管大體三個(gè)狹窄

環(huán)咽狹窄主動(dòng)脈弓狹窄膈狹窄2食管分段頸段（C6-T1)胸段（T1-T10)腹段（T11-T12)解剖食管組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層和肌層，無漿膜層。解剖

血液供應(yīng)節(jié)段性

解剖

頸段血供主要來自甲狀腺下動(dòng)脈解剖

胸段血供主要為支氣管動(dòng)脈和主動(dòng)脈食管支解剖

腹段血供胃左動(dòng)脈上升支和左右膈下動(dòng)脈解剖靜脈回流上部入甲狀腺下靜脈，中部入奇靜脈和半奇靜脈，下部入胃靜脈和門靜脈系統(tǒng)相交通食管淋巴引流頸部淋巴結(jié)：1.頸深淋巴結(jié)2.頸部食管旁3.鎖骨上淋巴結(jié)胸部淋巴結(jié)：1.左（右)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)2.氣管旁（前）淋巴結(jié)3.主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)4.肺門淋巴結(jié)5.主支氣管旁淋巴結(jié)6.隆突下淋巴結(jié)7.胸上段食管旁淋巴結(jié)8.胸中段食管旁淋巴結(jié)9.胸下段食管旁淋巴結(jié)10.下肺韌帶淋巴結(jié)11.后縱膈淋巴結(jié)12.膈上(下）淋巴結(jié)腹部淋巴結(jié):1.食管裂孔旁淋巴結(jié)2.賁門左（右)淋巴結(jié)3.胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)4.腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)5.肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié).6.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病理中國(guó)鱗癌占90-93﹪，腺癌占5﹪，其他占3﹪西方腺癌占60﹪病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：1食管壁內(nèi)擴(kuò)散（手術(shù)界限）

2直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴?/p>

3淋巴道轉(zhuǎn)移

4血行轉(zhuǎn)移：肝、肺等三、臨床表現(xiàn)及診斷診斷

路徑

1臨床表現(xiàn)

2體格檢查

3輔助檢查臨床表現(xiàn)40歲以上吞咽不適或異物感尤其是進(jìn)行性吞咽困難為高危，應(yīng)進(jìn)一步檢查

體格檢查早期無特殊表現(xiàn)中晚期患者常有不同程度的消瘦、衰弱、貧血及脫水現(xiàn)象。重點(diǎn)還要檢查雙側(cè)鎖上有無腫大淋巴結(jié)輔助檢查傳統(tǒng)方法:X光、B超、內(nèi)鏡食管超聲內(nèi)鏡(EUS)

EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)螺旋CT,MRPET-CT胸鏡腔和腹腔鏡X線檢查一粘膜皺襞增粗、迂曲、中斷或消失二管腔充盈缺損或狹窄-蟲食鼠咬狀三管腔舒張度減低，管壁僵硬四軟組織腫塊影五鋇劑通過或排空障礙六表淺癌與中晚期癌（髓質(zhì)型，潰瘍型，腔內(nèi)型等）食管超聲內(nèi)鏡(EUS)T分期

探查管壁的各層影像，腫瘤浸潤(rùn)深度及與臨近臟器組織的關(guān)系.T4侵犯降主動(dòng)脈CT的分期作用目前應(yīng)用最廣泛、最常用的檢查手段。掃描范圍：頸部、胸部和上腹部。掃描內(nèi)容：包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。掃描方式：平掃+增強(qiáng)CT的分期作用分期標(biāo)準(zhǔn)：T分期：T1—管壁厚度≤5mmT2—管壁厚度5~10mmT3—管壁厚度＞10mmT4—侵及鄰近臟器診斷準(zhǔn)確率：42.9-68.8%N分期：N1—淋巴結(jié)最短徑大于10mm。診斷準(zhǔn)確率：40-76%CT的分期作用優(yōu)點(diǎn)：安全性高、操作簡(jiǎn)便、影像直觀對(duì)T4診斷準(zhǔn)確率高，85-92%

氣管旁和下段食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率高缺點(diǎn)：對(duì)T1-2食管腫瘤難以發(fā)現(xiàn)對(duì)食管癌浸潤(rùn)深度難以準(zhǔn)確分辨難以區(qū)分腫瘤和瘤旁淋巴結(jié)PET-CTPET-CT的價(jià)值：術(shù)后評(píng)估病灶殘留、放療和/或化療的治療效果了解潛在區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶－準(zhǔn)確分期隨訪腫瘤有無復(fù)發(fā)推薦左鎖上淋巴結(jié)B超引導(dǎo)穿刺病理為鱗癌食管癌PET-CT影像PET-CT左鎖上LN,體檢未及B超探及：穿刺：鱗癌腔鏡檢查分期作用胸腔鏡（軟式胸腔鏡）腹腔鏡目前最有效的分期方法比較的6種分期策略1.CTalone2.CT+EUS3.CT+TL4.CT+EUS+TL5.CT+PET+EUS6.PET+EUS決策分析模型比較的內(nèi)容：1.費(fèi)用:

分期檢查方法、治療2.分期方法:

敏感性、特異性3.QOL4.生存期Wallace,etal.AnnThoracSurg2002;74:1026食管癌分期Tstage(Tumor)TisT1T2T3T4食管癌分期Nstage(lymphnode)N0N1食管癌分期Mstage(metastasis)M1aM1b食管癌分期鑒別診斷問題1是否吞咽梗阻一定患了食管癌？問題2食管腫瘤是否一定是食管癌？四、治療現(xiàn)狀及未來

食管癌的治療手術(shù)化療其他放療不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位外科手術(shù)和放射治療局部治療藥物治療全身效應(yīng)不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位

腫瘤的生物治療:

免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞因子、過繼性免疫療法、單克隆抗體和特異性主動(dòng)免疫治療為五大支柱。生物治療的治療效應(yīng)并不強(qiáng)求對(duì)腫瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之間形成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達(dá)到了效應(yīng)。單一治療方法療效的比較

腫瘤外科放射治療化學(xué)治療（5年生存率%）（5年生存率%）（緩解期）支氣管腫瘤22.9~47.35~104~8月食管賁門癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50輔助性3~6月肝癌15~45輔助性12月大腸癌40~68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64~8110~378~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2輔助性鼻咽癌無42.5~49.5輔助性 腫瘤的多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的基本原則多學(xué)科綜合治療方案的最終判定指標(biāo)必須是能夠延長(zhǎng)病人的無瘤生存期和總的生存期必須是有盡量少的近遠(yuǎn)期毒副作用，必須是能夠提高病人的生存質(zhì)量，也必須是符合成本效益的原則。分期治療的原則UICC的TNM分類法T:原發(fā)腫瘤N：局部淋巴結(jié)M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

外科治療1940年吳英愷等在我國(guó)首次成功地為一病人切除食管癌并行胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)，奠定了外科治療的基礎(chǔ)（一）手術(shù)方法1、代用器官選擇（胃？空腸？結(jié)腸？）2、淋巴清掃范圍（一野、二野、三野？)3、左側(cè)開胸VS右側(cè)開胸4、微創(chuàng)治療？5、內(nèi)鏡下粘膜切除(EMR/ESD)

微創(chuàng)食管切除

MinimallyInvasiveEsophagectomy(MIE)內(nèi)鏡下粘膜切除(EMR)從病理觀點(diǎn):

分期取決于癌組織侵及深度和轉(zhuǎn)移情況，

1、癌細(xì)胞只累及上皮層—原位癌（無轉(zhuǎn)移）

2、癌細(xì)胞累及固有層—粘膜內(nèi)癌（很少轉(zhuǎn)移）

3、癌細(xì)胞累及粘膜下層—粘膜下浸潤(rùn)癌，轉(zhuǎn)移率為15-40% 4、癌細(xì)胞累及固有肌層--浸潤(rùn)癌，轉(zhuǎn)移率很高——早期癌應(yīng)是粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌（T1N0M0），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。分期5年生存率(%)術(shù)后死亡率(%)Mariette我院Mariette我院Ⅰ8480<5%1.2%ⅡA4951.2ⅡB2719.7Ⅲ1713.3總的34～5034.2外科手術(shù)治療結(jié)果

Therapeuticstrategiesinoesophagealcarcin