我國大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育改革進展分析

第第頁我國大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育改革進展分析一、臨床醫(yī)學(xué)教育理念改革

近年來，我國多個臨床醫(yī)學(xué)教育重鎮(zhèn)不斷探究臨床醫(yī)學(xué)教育理念創(chuàng)新，在指導(dǎo)高等臨床醫(yī)學(xué)教育中取得重要進展。北京高校的醫(yī)學(xué)教育強調(diào)全人教育思想，注意學(xué)問傳授與健全人格并重，將全科醫(yī)學(xué)的理念引入本科教學(xué)中。自2022年起，北京高校醫(yī)學(xué)部啟動了“新途徑”教育教學(xué)改革，“新途徑”教育教學(xué)改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以力量為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，提高同學(xué)自主學(xué)習(xí)力量的培育。在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中，強調(diào)醫(yī)學(xué)教育是一個醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，不能只局限于現(xiàn)有的學(xué)問，要立足現(xiàn)有學(xué)問，并著眼于將來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫(yī)學(xué)”的理念，不過早的深化到某一詳細學(xué)科；所教授的內(nèi)容應(yīng)以基礎(chǔ)學(xué)問、基本技能和基本方法為主旨內(nèi)容；在教授過程中，特殊強調(diào)“魚漁兼得”，既重視學(xué)習(xí)過程，更重視學(xué)習(xí)結(jié)果。此外，除了教授專業(yè)學(xué)問學(xué)習(xí)以外，加強對同學(xué)品德、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導(dǎo)，培育同學(xué)自強不息，止于至善的風(fēng)氣，培育同學(xué)樂于承當(dāng)社會責(zé)任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林高校白求恩醫(yī)學(xué)部以“服務(wù)需求，提高質(zhì)量”為主線，立足國情，醫(yī)教協(xié)同，著力于醫(yī)學(xué)教育進展與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進展的緊密結(jié)合，著力于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培育體系的構(gòu)建，著力于人才培育機制的重點突破；著力于醫(yī)同學(xué)職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐力量培育的顯著加強和提升，加強醫(yī)同學(xué)通識教育。上海交通高校醫(yī)學(xué)院提出以同學(xué)為本，醫(yī)同學(xué)力量培育為核心，以問題、探究為導(dǎo)向從灌輸式教育變?yōu)榛邮?。擯棄培育簡潔的技術(shù)落實者，而是培育關(guān)懷“人”的將來醫(yī)生。中山高校中山醫(yī)學(xué)院確立了“三基”、“三嚴”、“三早”教育理念，“三基”即基本學(xué)問、基本理論和基本技能；“三嚴”即嚴厲?的看法、嚴格的要求、嚴密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。

二、臨床醫(yī)學(xué)人才培育模式改革

臨床醫(yī)學(xué)人才培育模式改革是我國高校近年來醫(yī)學(xué)教育改革中取得的最令人印象深刻的醫(yī)學(xué)教育改革成果。上海交大醫(yī)學(xué)院實施了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培育模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培育模式。第一階段為集中通識教育及醫(yī)預(yù)培訓(xùn)，強化通識性基礎(chǔ)課程，如數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)導(dǎo)論、程序設(shè)計基礎(chǔ)自然科學(xué)類課程，還有文化藝術(shù)、文學(xué)歷史等人文社會科學(xué)的通識教育；開展博極醫(yī)源學(xué)術(shù)講座，實施早期接觸臨床的見習(xí)培訓(xùn)，目的是為醫(yī)同學(xué)打好人生進展和從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的必要基礎(chǔ)。其次階段是醫(yī)學(xué)導(dǎo)論及以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程。通過人體結(jié)構(gòu)與功能概述及醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，讓同學(xué)了解醫(yī)學(xué)的屬性、目標(biāo)以及疾病診治與預(yù)防及健康促進的理念及策略；以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)和以臨床問題為導(dǎo)向的整合課程的學(xué)習(xí)，使醫(yī)同學(xué)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)問和基本技能，樹立起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互聯(lián)系的橋梁；開設(shè)的前沿學(xué)術(shù)進展講座和人文社會科學(xué)講壇為平臺，啟發(fā)同學(xué)的探究精神并強化職業(yè)精神與驕傲感；通過系統(tǒng)訓(xùn)練，提高同學(xué)的自學(xué)力量、分析綜合力量、書面和口頭表達力量以及團隊合作共事力量。第三階段為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與實踐。這一階段的目標(biāo)是使同學(xué)具備扎實的臨床醫(yī)學(xué)理論及較強的臨床思維力量，把握規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)技能，能處理常見病與多發(fā)病，并能運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)問解釋臨床問題；建立良好的醫(yī)患良性互動關(guān)系，并把握基本的預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及群體保健學(xué)問與技能。第四階段為綜合性強化培訓(xùn)及畢業(yè)論文。在前五年學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，開頭新一輪更高層次的臨床實踐與科學(xué)討論的綜合強化培訓(xùn)，在博士生導(dǎo)師的直接指導(dǎo)下，完成一項臨床科研題目并以合格的論文及辯論方式通過。〔1〕

復(fù)旦高校實施“5+3”人才培育模式改革，是指5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育再加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同學(xué)合格畢業(yè)后可以拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、討論生畢業(yè)證書和碩士學(xué)位證書4個證書，簡稱“四證合一”?！?+3”模式通過界定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士同時具備住院醫(yī)師和討論生的“雙重身份”，實現(xiàn)了討論生招生和住院醫(yī)師招錄、討論生培育過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度的“三個結(jié)合?！薄?〕

吉林高校加快推動“5+3”標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)培育體系建設(shè)，包括1〕臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位討論生教育改革，實行討論生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、討論生培育過程和住院醫(yī)師培育過程相結(jié)合、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合；2〕五年制醫(yī)學(xué)教育改革注意職業(yè)教育、臨床實踐力量、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合、強化“三基”培訓(xùn)、臨床實習(xí)實訓(xùn)管理、臨床思維和臨床實踐力量培育；3〕七年制醫(yī)學(xué)教育改革：2022年全面調(diào)整七年制為“5+3”一體化培育，在規(guī)培期間同學(xué)要獲得“四證”：討論生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。4〕改革面對基層的全科醫(yī)學(xué)人才培育模式：一是圍繞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本要求深化改革，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)見習(xí)實習(xí)時間，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)素養(yǎng)培育；二是強化畢業(yè)后教育和職業(yè)進展，根據(jù)入學(xué)前簽署的定向就業(yè)協(xié)議和規(guī)定參與3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)證書者，3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)計入6年服務(wù)期。

北京高校醫(yī)學(xué)部在試點的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)實施四階段培育模式，即在醫(yī)預(yù)階段、基礎(chǔ)階段、臨床階段和臨床二級學(xué)科階段實施培育方式的創(chuàng)新。首先在醫(yī)預(yù)階段，醫(yī)預(yù)同學(xué)在高校本部完成第一年的課程，盼望通過高校的學(xué)習(xí)到達通識教育的目的。對于醫(yī)同學(xué)，盼望通識教育實現(xiàn)社會科學(xué)、人文科學(xué)和自然科學(xué)并重，北京高校的數(shù)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)、哲學(xué)與心理學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)與美育、社會可持續(xù)進展六個領(lǐng)域的大類平臺課為醫(yī)預(yù)課程改革供應(yīng)了最好的資源。其次，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的改革依托基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院完成，在基礎(chǔ)階段，同學(xué)們要到達如下主要培育目標(biāo)：把握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本學(xué)問點；培育同學(xué)自主學(xué)習(xí)力量；促進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)問與臨床實踐的結(jié)合；培育初步的科研思維和科研力量。再次，臨床醫(yī)學(xué)階段改革是“新途徑”教學(xué)改革的重點之一。有鑒于醫(yī)學(xué)教育的多元化進展模式，醫(yī)學(xué)部本著宏觀管理和敬重各學(xué)院特色的考慮，允許各臨床學(xué)院〔醫(yī)院〕在醫(yī)學(xué)部的整體教育教學(xué)改革框架下自行設(shè)計改革方案。北大醫(yī)院模式依據(jù)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革要求以及北京高校第一醫(yī)院“器官系統(tǒng)為中心教學(xué)框架”總體設(shè)計。方案設(shè)計遵循“勝任力導(dǎo)向”的要求，針對教學(xué)詳細支配〔大課及見習(xí)課表和輪轉(zhuǎn)表〕、老師培訓(xùn)、“臨床綜合基礎(chǔ)”集體備課等工作進行了系列支配。人民醫(yī)院模式通過討論國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的教育教學(xué)特點，堅持“遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，促進‘以力量為導(dǎo)向’的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，加強同學(xué)自主學(xué)習(xí)力量的培育”的教學(xué)改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀一流的醫(yī)同學(xué)所應(yīng)具備的開拓精神、創(chuàng)新意識、高力量、高質(zhì)量這個核心，依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的要求，對教學(xué)模式、課程設(shè)置、教學(xué)方法、考試方法及素養(yǎng)教育進行了全面、系統(tǒng)、科學(xué)的教學(xué)改革。北醫(yī)三院模式以“全人教育”理念為依托，面對醫(yī)同學(xué)的全面進展，注意同學(xué)基礎(chǔ)學(xué)問與臨床學(xué)問的有機融合，以臨床綜合力量的提高為核心，致力于臨床素養(yǎng)、科研素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的全面提升，實現(xiàn)醫(yī)同學(xué)“專業(yè)素養(yǎng)”、“科研素養(yǎng)”和“人文素養(yǎng)”的三位一體式進展。以“同學(xué)臨床力量為導(dǎo)向”的原則，以“器官系統(tǒng)”模式整合臨床教學(xué)全程的授課內(nèi)容，特殊是橋梁課和系統(tǒng)課階段，構(gòu)建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學(xué)科中簡潔重復(fù)的內(nèi)容，從而壓縮理論課授課學(xué)時。增加以案例商量為主導(dǎo)的小班商量式教學(xué)模式，強化臨床思維的訓(xùn)練，充分發(fā)揮老師的主導(dǎo)作用和同學(xué)參加教學(xué)的主動性和主動性。

三、臨床醫(yī)學(xué)教育課程體系改革

北京高校醫(yī)學(xué)部的“新途徑”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型課程體系以“教育教學(xué)一體化”為指導(dǎo)思想，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)核心課程為基本內(nèi)容，以“器官系統(tǒng)”為中心構(gòu)建課程體系，實施小組商量式教學(xué)。北京高校醫(yī)學(xué)部“在全人教育思想的指導(dǎo)下，實施教育教學(xué)一體化改革，以核心課程為基本內(nèi)容，按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系，實施小組商量式教學(xué)”。遵照醫(yī)學(xué)教育的進展規(guī)律結(jié)合醫(yī)學(xué)部的實際狀況，在基礎(chǔ)和臨床層面分層開頭，從形式上按階段組織，敬重原有學(xué)科進展的現(xiàn)狀；從內(nèi)容上按課程的實際需求支配，強調(diào)臨床和基礎(chǔ)的融合，強調(diào)基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)部各個學(xué)科間的溝通。扎實推動按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系和小組商量式教學(xué)，推動了醫(yī)學(xué)核心課程或核心內(nèi)容的建設(shè)，促進了教育教學(xué)一體化模式的改革。器官系統(tǒng)為中心的課程體系。首先，長期以來學(xué)科為中心的課程體系形成了各學(xué)科的基本架構(gòu)，課程彼此之間缺乏聯(lián)系，內(nèi)容簡潔重復(fù)。其次，同學(xué)進入醫(yī)學(xué)階段的學(xué)習(xí)，界限分明的基礎(chǔ)階段和臨床階段的學(xué)問體系割裂了醫(yī)學(xué)學(xué)問的整體性，也使部分同學(xué)對醫(yī)學(xué)教育的模式和內(nèi)容消失迷茫和誤會。上世紀50年月后提出的器官系統(tǒng)為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分別的基礎(chǔ)學(xué)問與臨床學(xué)問得以融通，回來醫(yī)學(xué)學(xué)問的應(yīng)有狀態(tài)。該方案對原有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并根據(jù)醫(yī)同學(xué)必需把握的`基本學(xué)問來組織學(xué)科內(nèi)部、學(xué)科間以及基礎(chǔ)與臨床之間進行學(xué)問點的梳理和優(yōu)化，將學(xué)時從816學(xué)時調(diào)整至633學(xué)時，優(yōu)化至原學(xué)時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本學(xué)問點講授為主的全新的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課程體系。在構(gòu)建核心課程體系的基礎(chǔ)上，將原有課程體系中梳理出來的基本學(xué)問點以外的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)問以“器官系統(tǒng)”為中心來構(gòu)建課程體系，在一學(xué)年時間里，以20個臨床案例為引導(dǎo)，以“同學(xué)”為主體，進行問題導(dǎo)向性的小組商量式學(xué)習(xí)〔PBL〕，使同學(xué)在早期就能夠?qū)W會綜合運用基礎(chǔ)學(xué)問解釋或解決臨床問題，真正地實現(xiàn)基礎(chǔ)各學(xué)科之間以及基礎(chǔ)與臨床之間學(xué)問的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的試驗教學(xué)改革，以試驗教學(xué)中心為平臺，對五個模塊，三個層次的試驗教學(xué)體系進行了重組、整合和優(yōu)化，促進科研試驗室與教學(xué)試驗室親密結(jié)合，并與創(chuàng)新人才培育項目互為補充，重新構(gòu)建了理論與實踐相結(jié)合、科研與教學(xué)相結(jié)合、課內(nèi)與課外相結(jié)合的創(chuàng)新型實踐教學(xué)體系。臨床醫(yī)學(xué)階段建立了符合醫(yī)學(xué)教育進展趨勢的“臨床專業(yè)課程體系〔臨床基礎(chǔ)理論〕、臨床技能訓(xùn)練體系〔包括臨床思維，臨床溝通力量和臨床操作技能〕、職業(yè)精神培育體系”三大課程體系合一的臨床專業(yè)教學(xué)新模式，專業(yè)課程〔含全科醫(yī)學(xué)、專業(yè)英語〕：臨床技能訓(xùn)練：職業(yè)精神培育的比例為1：5.5：0.9，大大加強了醫(yī)同學(xué)臨床實踐的力量。改革后的課程，呈現(xiàn)三大課程體系橫向平行，縱向各專業(yè)自成體系的特點。即每一門專業(yè)課程均涵蓋臨床專業(yè)課程、臨床技能訓(xùn)練、素養(yǎng)教育與職業(yè)精神培育三大體系，此外授課內(nèi)容基本同步，實現(xiàn)了臨床基礎(chǔ)學(xué)問課程和臨床專業(yè)課程的無縫對接，課程之間環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，有機融合。醫(yī)院臨床實踐教學(xué)體系以提高臨床技能為中心，將理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐三種教學(xué)方式有機結(jié)合，建立可復(fù)制、可操作、可推廣的“理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐”臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系。這個培育體系有以下特點：針對醫(yī)同學(xué)在不同階段對其需要把握的臨床技能的有明確培訓(xùn)要求與認證標(biāo)準(zhǔn)，針對每項臨床技能的培訓(xùn)流程采納階段學(xué)習(xí)、階段認證的制度，通過認證才能進入下一階段學(xué)習(xí)，確保教學(xué)質(zhì)量與患者利益。整個培訓(xùn)流程要經(jīng)過：理論學(xué)習(xí)→理論考核認證→模擬訓(xùn)練→考核認證→臨床見習(xí)→考核認證→臨床實習(xí)→考核認證。通過這種貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，培訓(xùn)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓(xùn)的內(nèi)容不同，但培訓(xùn)的流程是相同的。這種系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床技能循環(huán)實踐新模式，使醫(yī)同學(xué)臨床技能漸漸得到強化，促進醫(yī)同學(xué)臨床技能質(zhì)量的穩(wěn)步提升。

上海交通高校醫(yī)學(xué)院實施“器官系統(tǒng)為主線，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎(chǔ)+臨床”的系統(tǒng)課程引導(dǎo)醫(yī)同學(xué)們織起一張“網(wǎng)”。比方關(guān)于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統(tǒng)這部分來講授，從它的解剖學(xué)問，始終講到有關(guān)的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學(xué)習(xí)起來特別簡單理解。

吉林高校白求恩醫(yī)學(xué)部實施的醫(yī)同學(xué)通識教育課程包括自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)。學(xué)習(xí)自然科學(xué)使同學(xué)理解所處的世界繼而與其保持適當(dāng)?shù)年P(guān)系，以培育同學(xué)科學(xué)嚴謹和實事求是的看法，重在描述分析和解釋；學(xué)習(xí)人文科學(xué)更清晰地熟悉人的本質(zhì)，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、推斷和批判；學(xué)習(xí)社會科學(xué)，理解社會環(huán)境和社會中的各種機構(gòu)，正確熟悉和處理現(xiàn)代社會面臨的各種冗雜問題；它介于自然和人文科學(xué)之間，既重描述也重評價。三種學(xué)科的學(xué)問和討論方法，在醫(yī)學(xué)中都有深刻的表達。醫(yī)學(xué)是集自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)寓一體的的科學(xué)，自然、人文和社科學(xué)問本身就是醫(yī)學(xué)教育的一部分。