ACCAHASCAI更新經(jīng)皮冠脈介入指南(全文版)

ACC/AHA/SCAI更新經(jīng)皮冠脈介入指南（全文版）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/心血管造影與介入聯(lián)合會(huì)（ACC/AHA/SCAI）聯(lián)合發(fā)布了經(jīng)皮冠脈介入指南（25年）的更新版本，本文概括了對(duì)21年版建議的改動(dòng)和支持.按ACC/AHA指南的慣例，對(duì)建議分級(jí)如下：建議分類(lèi)I類(lèi):有證據(jù)和或）共識(shí)認(rèn)為，特定的操作或治療是有益、有用和有效的。II類(lèi):對(duì)一項(xiàng)操作或治療的有用/有效的觀點(diǎn)存在相互矛盾的證據(jù)和（或）分歧。Ia類(lèi):應(yīng)權(quán)衡證據(jù)/觀點(diǎn)支持的有用性/有效性。IIb類(lèi):有用性/有效性并非由證據(jù)/觀點(diǎn)確定。III類(lèi):有證據(jù)表明和或）有共識(shí)認(rèn)為某項(xiàng)操作/治療是無(wú)用/無(wú)效的，且在某些病例中可能是有害的。證據(jù)水平分級(jí)證據(jù)水平入:來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平氏來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平C:僅為專(zhuān)家的一致觀點(diǎn)、病例研究或診療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將包含重大改動(dòng)的部分概述如下：很多有臨床表現(xiàn)的患者均可被認(rèn)為是經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的候選人群，這些患者的表現(xiàn)從無(wú)癥狀到癥狀嚴(yán)重或不穩(wěn)定，并伴有不同程度的心肌損害。本指南使用加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)系統(tǒng)描述心絞痛的嚴(yán)重程度，如下所示表1):每次考慮為患者實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，必須權(quán)衡與其他治療方案相比，這種特殊操作的潛在危險(xiǎn)和益處。在考慮實(shí)施PCI時(shí)，通常需要與患者及其家屬深入地討論外科血運(yùn)重建術(shù)和藥物治療相比的益處和危險(xiǎn)。與手術(shù)治療相比,PCI易于掌握且致殘率低，因此總是很有吸引力,但患者及其家屬必須理解目前PCI操作固有的局限性，包括可能發(fā)生再狹窄的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和與冠脈搭橋術(shù)(CABG)相比血運(yùn)重建不完全的可能性。在對(duì)無(wú)癥狀或僅有輕度癥狀的CAD患者實(shí)施血管再灌注手術(shù)前，務(wù)必讓患者在了解介入治療使危險(xiǎn)降低的同時(shí)，理解抗心絞痛藥物治療可能的益處。在沒(méi)有證據(jù)表明PCI可降低患者心血管疾病致死率，但確實(shí)可緩解癥狀的臨床情況下，應(yīng)選擇Ila或Hb類(lèi)建議并使用PCI,這表明了患者選擇的作用。無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或II級(jí)的心絞痛患者IIa類(lèi)建議對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛,以及在1或2支冠狀動(dòng)脈中有1處或多處顯著病變，且治療成功可能性較大而致殘和死亡危險(xiǎn)低的患者，行PCI是合理的。被擴(kuò)張的血管必須支配中到大面積存活心肌，或與在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的中至重度缺血相關(guān)。（證據(jù)水平:B）對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛，且有大面積存活心肌并在PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄，或在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)符合高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，行PCI是合理的。證據(jù)水平:C）對(duì)有無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛，并伴明顯左主干冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）（狹窄〉血管直徑的50%）的血運(yùn)重建術(shù)但不適合行CABG）候選患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）Hb類(lèi)建議對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛，并有2或3支血管病變伴明顯近端左前降支（LAD）CAD,且因存在1條動(dòng)脈通路并正接受糖尿病治療或因左心室（LV）功能異常而無(wú)法接受CABG的患者，行PCI的療效不確定。（證據(jù)水平:B）對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛,并伴有非近端LAD（支配中等面積存活心?。┑腃AD和在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)證實(shí)存在缺血的患者，可考慮行PCI。證據(jù)水平:C）III類(lèi)建議對(duì)不符合II類(lèi)建議中所列標(biāo)準(zhǔn)或存在下列一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)的無(wú)癥狀型缺血或CCSI或11級(jí)心絞痛患者，不推薦行PCI:僅有小面積存活心肌處于危險(xiǎn)中。（證據(jù)水平:C）沒(méi)有缺血的客觀證據(jù)。證據(jù)水平:C）擴(kuò)張術(shù)成功可能性低的病變。（證據(jù)水平:C）存在會(huì)使致殘率或死亡率危險(xiǎn)增加的一些相關(guān)因素。（證據(jù)水平:C）左主干病變和適于行CABG的病例。（證據(jù)水平:C）無(wú)意義病變冠脈狹窄＜50%）。（證據(jù)水平:C）CCSIII級(jí)心絞痛患者Ha類(lèi)建議對(duì)存在CCS111級(jí)心絞痛,有單支或多支CAD并在接受藥物治療，有一支或多支冠脈存在1處或多處適合進(jìn)行PCI（成功的可能性較大,致殘或致死危險(xiǎn)較低）的顯著病變的患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）對(duì)存在CCS111級(jí)心絞痛,有單支或多支CAD并在接受藥物治療，且發(fā)生局部隱靜脈移植物（SVG）病變或多發(fā)狹窄而不能再行手術(shù)的患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:C）對(duì)存在明顯左主干CAD（狹窄超過(guò)血管直徑的50%）的CCS111級(jí)心絞痛患者,需要用PCI的方法進(jìn)行血運(yùn)重建，而不宜進(jìn)行CABG。（證據(jù)水平:B）Hb類(lèi)建議對(duì)存在CCS111級(jí)心絞痛,有單支或多支CAD并在接受藥物治療，有一支或多支冠脈存在需要擴(kuò)張的病變，且治療成功可能性略低的患者，可考慮行PCI。（證據(jù)水平:B）對(duì)存在CCS111級(jí)心絞痛,無(wú)創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)或正在接受藥物治療，存在2支或3支血管及明顯近端LAD的CAD,正在接受糖尿病治療或LV功能異常的患者，可考慮行PCI。證據(jù)水平:B）III類(lèi)建議對(duì)存在CCS111級(jí)心絞痛，有單支或多支血管CAD,客觀檢查沒(méi)有證實(shí)有心肌損傷或缺血的證據(jù)和未接受過(guò)藥物治療，或存在下列情況之一的患者，不建議行PCI:僅有小面積心肌處于危險(xiǎn)當(dāng)中。（證據(jù)水平:C）有形態(tài)學(xué)改變且需要擴(kuò)張，但治療成功可能性較低的所有病變或肇事病變。（證據(jù)水平:C）與手術(shù)相關(guān)的致殘或死亡危險(xiǎn)較高。（證據(jù)水平:C）無(wú)意義病變冠脈狹窄＜50%）。（證據(jù)水平:C）顯著的左主干CAD及適合進(jìn)行CABG的病變。（證據(jù)水平:C）對(duì)存在單支或多支血管CAD病變的CCS111級(jí)心絞痛患者，行PCI的根本益處是使癥狀緩解，藥物治療同樣可使癥狀緩解。不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）I類(lèi)建議對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重合并癥且冠脈疾病適合行PCI治療的UA/NSTEMI患者，應(yīng)盡早制定PCI治療方案?；颊弑仨氂邢铝懈呶Ｒ蛩兀罕M管實(shí)施了強(qiáng)化抗缺血治療卻仍反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。（證據(jù)水平:A）肌鈣蛋白水平升高。（證據(jù)水平:A）出現(xiàn)CHF癥狀或新發(fā)或惡化的MR表現(xiàn)。（證據(jù)水平:A）LV收縮功能減弱。（證據(jù)水平:A）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（證據(jù)水平:A）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。（證據(jù)水平:A）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)PCI。（證據(jù)水平:A）先前接受過(guò)CABG治療。（證據(jù)水平:A）Ha類(lèi)建議對(duì)有正在接受藥物治療的單支或多支血管CAD,并有隱靜脈移植血管病變或多發(fā)狹窄而不適合再次手術(shù)的UA/NSTEMI患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:C）在沒(méi)有與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí)，用早期介入或早期保守策略,對(duì)有可修復(fù)病變且無(wú)PCI禁忌證的患者行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）對(duì)適合行血運(yùn)重建術(shù)但不適合行CABG,且伴有明顯左主干CAD的UA/NSTEMI（狹窄〉冠脈直徑的50%）患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）Hb類(lèi)建議對(duì)正在接受藥物治療的，有單支或多支血管CAD和存在一處或多處不易擴(kuò)張成功病變的患者，在沒(méi)有與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí)，可考慮行PCI。（證據(jù)水平:B）對(duì)正在接受藥物治療，有2或3支血管病變且近端LAD有顯著CAD,并正在接受糖尿病治療或LV功能異常的UA/NSTEMI患者，可考慮行PCI。（證據(jù)水平:B）III類(lèi)建議在缺乏與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí),對(duì)有單支或多支血管CAD且未接受藥物治療或存在下列情況之一的UA/NSTEMI患者,不推薦行PCI:僅有小面積心肌處于危險(xiǎn)當(dāng)中。（證據(jù)水平:C）有形態(tài)學(xué)改變且需要擴(kuò)張，但治療成功可能性較低的所有病變或肇事病變。（證據(jù)水平:C）與手術(shù)相關(guān)的致殘或死亡危險(xiǎn)較高。（證據(jù)水平:C）無(wú)意義病變冠脈狹窄＜50%）。（證據(jù)水平:C）顯著的左主干CAD及適合進(jìn)行CABG的病變。（證據(jù)水平:B）STEMI患者I類(lèi)建議一般考慮：如患者可立即接受治療，且梗死動(dòng)脈可承受經(jīng)皮冠脈介入（PCI）并有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師（每年完成PCI手術(shù)＞75例,最好每年完成STEMI患者的PCI手術(shù)＞11例）及時(shí)進(jìn)行操作癥狀出現(xiàn)90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張）則應(yīng)在發(fā)生STEMI（包括真性后壁MI）或新發(fā)MI或可疑新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。手術(shù)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的手術(shù)室中每年進(jìn)行PCI手術(shù)＞2例，其中STEMI患者的PCI手術(shù)＞36例，還應(yīng)具有進(jìn)行心外科手術(shù)的能力）并在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行。（證據(jù)水平:A）直接PCI的操作應(yīng)盡可能迅速,目標(biāo)是將接診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間控制在90分鐘以?xún)?nèi)。特殊考慮:對(duì)年齡＜75歲的存在ST段抬高或有可疑新發(fā)LBBB，在MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且在休克18小時(shí)內(nèi)適合接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，應(yīng)行直接PCI［除非患者不愿意或有介入治療禁忌證不適合)而使進(jìn)一步治療無(wú)意義］。證據(jù)水平:A)對(duì)存在嚴(yán)重心衰(HF)和或)肺水腫(Killip級(jí))且在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者，應(yīng)行直接PCI。要盡可能縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間盡可能在發(fā)病90分鐘內(nèi)完成)。證據(jù)水平:B)Ha類(lèi)建議對(duì)年齡》75歲的ST段抬高患者，或LBBB,在MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，則應(yīng)行直接PCI。對(duì)既往心功能狀態(tài)良好，適合接受血運(yùn)重建術(shù)并同意接受介入治療的患者，可選用上述介入治療方案。證據(jù)水平:B)對(duì)12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀并出現(xiàn)下列1種或多種情況的患者，行直接PCI是合理的:a.重度HF（證據(jù)水平：C）血液動(dòng)力學(xué)或電生理不穩(wěn)定（證據(jù)水平:C）有持續(xù)缺血的證據(jù)（證據(jù)水平:C）III類(lèi)建議對(duì)患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈行直接PCI后，血液動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí),不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行擇期PCI。（證據(jù)水平:C）在STEMI后12小時(shí)以上仍未出現(xiàn)癥狀,且血液動(dòng)力學(xué)和電生理穩(wěn)定的患者，不應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)水平:C）心肌大量的血流灌注突然中止決定了急性STEMI的轉(zhuǎn)歸，最常見(jiàn)的原因是主要心外膜冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊性-血栓性梗阻°PCI是一種非常有效的冠脈灌注重建方法，其適用于90%的STEMI患者。有相當(dāng)多的數(shù)據(jù)支持用PCI治療STEMI患者。IIb類(lèi)建議當(dāng)由一名每年完成PCI手術(shù)＜75例或每年完成STEMI患者的PCI手術(shù)＜11例）的醫(yī)師進(jìn)行操作時(shí),對(duì)適用于溶栓治療的STEMI患者行直接PCI的益處不確定。（證據(jù)水平:C）心源性休克時(shí)的PCII類(lèi)建議對(duì)年齡＜75歲的存在ST段抬高或有LBBB，在MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，應(yīng)行直接PCI［除非患者不愿意或有介入治療禁忌證不適合）而使進(jìn)一步的治療無(wú)意義］。（證據(jù)水平:A）Ha類(lèi)建議對(duì)年齡》75歲并存在ST段抬高或LBBB,在MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，則應(yīng)行直接PCI。對(duì)既往功能狀態(tài)良好，適合接受血運(yùn)重建并同意接受介入治療的患者，可選用上述介入治療方案。證據(jù)水平:B）圖1）對(duì)有ST段抬高或LBBB,在STEMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，應(yīng)盡早用PCI/CABG的方法行機(jī)械性血運(yùn)重建，這對(duì)年齡＜75歲的患者是I類(lèi)建議，而對(duì)年齡＞75歲的患者則是Ila類(lèi)建議。在對(duì)STEMI進(jìn)行初步診療后，有85%的患者被診斷為休克,但多數(shù)患者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)即發(fā)生休克。當(dāng)藥物治療不能將休克快速逆轉(zhuǎn)時(shí)，推薦用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵（IABP）穩(wěn)定可接受進(jìn)一步介入治療患者的病情。圖1中虛線(xiàn)表示該步驟僅在患者出現(xiàn)特殊指征時(shí)才可實(shí)施。對(duì)已接受過(guò)冠脈搭橋術(shù)患者的PCI治療I類(lèi)建議如技術(shù)可行，應(yīng)對(duì)CABG術(shù)后出現(xiàn)早期通常在30天內(nèi)）缺血的患者行PCI治療。（證據(jù)水平:B）如技術(shù)可行，建議對(duì)接受PCI后改行隱靜脈移植的患者使用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置。（證據(jù)水平:B）Ha類(lèi)建議對(duì)CABG術(shù)后1一3年因移植物內(nèi)出現(xiàn)不連續(xù)梗塞而發(fā)生心肌缺血,且左室功能尚可的患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）對(duì)CABG術(shù)后繼發(fā)冠脈循環(huán)新發(fā)疾病后出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的患者，行PCI是合理的如在心絞痛表現(xiàn)不典型時(shí),應(yīng)收集缺血的客觀證據(jù)）。（證據(jù)水平:B）對(duì)CABG術(shù)3年后，移植靜脈出現(xiàn)梗塞病變的患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）如技術(shù)可行，對(duì)已接受開(kāi)放型左內(nèi)乳動(dòng)脈移植，但又出現(xiàn)其他血管顯著梗塞臨床表現(xiàn)的患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:C）III類(lèi)建議對(duì)既往因靜脈移植血管發(fā)生整體慢性梗塞而行CABG的患者，不推薦行PCI。（證據(jù)水平:B）對(duì)有多處治療靶病變且接受過(guò)CABG的患者和有多血管病變、多根隱靜脈移植物（SVG）失能和左心室功能受損的患者，除非再行CABG的危險(xiǎn)過(guò)大,否則不推薦行PCI。（證據(jù)水平:B）再行外科血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，如沒(méi)有與左前降支（LAD）相連的未閉鎖動(dòng)脈通路，則應(yīng)首先考慮患者的年齡、病變累及范圍、血管脆性和SVG退行性變這些因素。與此相反,如有與LAD相連的未閉鎖動(dòng)脈通路,則應(yīng)行PCI。如存在合并癥，如腦血管病、腎臟病或肺部疾病，以及存在可能危及未閉鎖的無(wú)病變旁路血管的疾病時(shí)，必須仔細(xì)考慮再次手術(shù)的總體危險(xiǎn)。對(duì)靜脈移植血管中單處脆性狹窄病變，可直接放置支架或在放置支架時(shí)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜切吸術(shù)，以降低其遠(yuǎn)端閉塞的可能性。應(yīng)盡可能使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置，其可顯著減少栓塞這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)接受PCI患者的抗血小板和抗凝輔助治療服抗血小板藥物治療I類(lèi)建議已長(zhǎng)期每日服用阿司匹林的患者，應(yīng)在接受PCI手術(shù)前服用阿司匹林75一325mg。（證據(jù)水平：A）未長(zhǎng)期每日服用阿司匹林的患者，應(yīng)在接受PCI手術(shù)前至少2小時(shí)最好是24小時(shí)）服用阿司匹林3~325mg。（證據(jù)水平:C）在PCI手術(shù)后，既未發(fā)生阿司匹林抵抗、過(guò)敏，也無(wú)出血危險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)每日服用阿司匹林325mg,置入裸支架的患者至少應(yīng)服用1個(gè)月，置入西羅莫司洗脫支架的患者至少應(yīng)服用3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架的患者至少應(yīng)服用6個(gè)月，此后應(yīng)繼續(xù)每日服用阿司匹林75~162mg。（證據(jù)水平:B）在行PCI手術(shù)前，應(yīng)給患者服用負(fù)荷量的氯吡格雷。（證據(jù)水平:A）現(xiàn)已證實(shí)，在術(shù)前至少6小時(shí)給患者服3mg負(fù)荷量的氯吡格雷療效最佳。（證據(jù)水平:B）PCI術(shù)后患者應(yīng)每天服用氯吡格雷75mg,置入裸支架的患者至少應(yīng)服用1個(gè)月除非患者的出血危險(xiǎn)增加，即便這樣也至少應(yīng)服用2周）置入西羅莫司洗脫支架的患者至少應(yīng)服用3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架的患者至少應(yīng)服用6個(gè)月，對(duì)出血危險(xiǎn)不高的患者最好將服藥時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月。（證據(jù)水平:B）Ha類(lèi)建議如在術(shù)中給患者使用氯吡格雷，加用糖蛋白（GP）Ilb/ffla受體拮抗劑比單用氯吡格雷更有益于盡快抑制血小板功能。（證據(jù)水平:B）有阿司匹林絕對(duì)禁忌證的患者，可在PCI術(shù)前至少6小時(shí)服用3mg負(fù)荷量的氯吡格雷和或）GPIIb/ffla拮抗劑證據(jù)水平:C）當(dāng)給患者服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷時(shí)，將藥量加至3mg以上可更快地獲得高水平抗血小板活性，但大劑量用藥的療效和安全性與3mg負(fù)荷量相比尚不明確。證據(jù)水平:C）對(duì)正在接受近距離放療的患者，每日給患者服用75mg氯吡格雷和75~325mg阿司匹林是合理的，除非存在顯著出血危險(xiǎn)。證據(jù)水平:C）Hb類(lèi)建議對(duì)有災(zāi)難性或致命性無(wú)保護(hù)左主干病變、左主干分叉或病變血管為最后一支開(kāi)放的冠脈血管）亞急性血栓的患者,可考慮進(jìn)行血小板凝集試驗(yàn)，如證實(shí)抑制小于50%,則可將氯吡格雷的用量加至150mg/天。（證據(jù)水平:C）抗凝治療I類(lèi)建議應(yīng)對(duì)PCI術(shù)中患者使用普通肝素。（證據(jù)水平:C）對(duì)因肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者，建議用比伐盧定