病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估

（優(yōu)選）病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估當前第1頁\共有195頁\編于星期六\12點前言當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是2010年7月1日實施的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責任”的專門立法，使得病歷書寫必須適應當前形勢的需要，必須將病歷作為證據(jù)來對待，也是醫(yī)務人員面臨的新課題。當前第2頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章《侵權(quán)責任法》(2010年7月1日)《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年3月1日)《醫(yī)療事故處理條例》(2002年9月1日)

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2002年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999年5月1日)《處方管理辦法》(2007年5月1日)當前第3頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷價值反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人隱私反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）反映學術(shù)水平反映管理水平體現(xiàn)醫(yī)療發(fā)展史當前第4頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷價值為醫(yī)、教、研提供基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供醫(yī)療信息為醫(yī)保及商業(yè)保險付費憑據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)當前第5頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷價值病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束,醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，防范醫(yī)療糾紛。當前第6頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷價值把存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)生的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。病歷已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會關(guān)注的熱點當前第7頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷意義培養(yǎng)醫(yī)師臨床邏輯思維能力的基本方法，提高醫(yī)療業(yè)務水平的途徑;檢驗臨床醫(yī)師實際工作能力的標準之一，它體現(xiàn)書寫者工作態(tài)度、責任心、知識水平、實踐經(jīng)驗、表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、病歷書寫管理制度的理解執(zhí)行情況。當前第8頁\共有195頁\編于星期六\12點注意事項紅色字體為新增內(nèi)容，黃色字體（有下劃線內(nèi)容）為老版內(nèi)容。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。衛(wèi)生部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。當前第9頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。當前第10頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求第四條

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。當前第11頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求第六條病歷書寫應當應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當前第12頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。當前第13頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。注:不再使用am或pm。當前第14頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。當前第15頁\共有195頁\編于星期六\12點第一章基本要求因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。當前第16頁\共有195頁\編于星期六\12點第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。當前第17頁\共有195頁\編于星期六\12點第二章門(急)診病歷要求第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。當前第18頁\共有195頁\編于星期六\12點第二章門(急)診病歷要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。當前第19頁\共有195頁\編于星期六\12點第二章門(急)診病歷要求復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。當前第20頁\共有195頁\編于星期六\12點第二章門(急)診病歷要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。當前第21頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。當前第22頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第十七條（住院志）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。（住院志的書寫形式分為）可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄（

均在24小時內(nèi)完成）。當前第23頁\共有195頁\編于星期六\12點

入院記錄姓名出生地性別民族年齡入院時間婚姻記錄時間職業(yè)病史陳述者主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果初步診斷：×××

×××．醫(yī)師簽名：×××當前第24頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（日期）、記錄時間（日期）、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。當前第25頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。當前第26頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。當前第27頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。當前第28頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。注：疾病史（包括急慢性傳染?。?，外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量），藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。當前第29頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(五)個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。當前第30頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。當前第31頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。當前第32頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期，應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。當前第33頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。當前第34頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。當前第35頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

當前第36頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。當前第37頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。當前第38頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。當前第39頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施安排。當前第40頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天（至少5天）記錄一次病程記錄。當前第41頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施及療效的分析及下一步診療意見等的記錄。注：評審等級醫(yī)院，三級查房是關(guān)鍵的中心環(huán)節(jié)?。ㄒ鎸嵎从成霞夅t(yī)師的水平）。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。當前第42頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。注：主治醫(yī)師查房的責任在于：補充病史及體征，提出鑒別診斷，排除什么，懷疑什么，確定診斷，還需做什么檢查，治療上有無新措施等；當前第43頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。注：（副）主任醫(yī)師查房任務是：對病情的分析、診斷、處理，應該體現(xiàn)這個或這類疾病目前國內(nèi)外最新進展和學術(shù)動態(tài)等。當前第44頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。當前第45頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。當前第46頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。當前第47頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。當前第48頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。當前第49頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。當前第50頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。當前第51頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。當前第52頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。當前第53頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。當前第54頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

當前第55頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。當前第56頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。當前第57頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。當前第58頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十七)手術(shù)清點（護理）記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點（護理）記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。當前第59頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。當前第60頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當前第61頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。當前第62頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。當前第63頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。當前第64頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

當前第65頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。當前第66頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

當前第67頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。當前第68頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。當前第69頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。當前第70頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。當前第71頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。當前第72頁\共有195頁\編于星期六\12點第三章住院病歷要求第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院日數(shù)等。當前第73頁\共有195頁\編于星期六\12點第四章

打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。當前第74頁\共有195頁\編于星期六\12點第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。當前第75頁\共有195頁\編于星期六\12點第五章其他第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定（另行制定）。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。當前第76頁\共有195頁\編于星期六\12點住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估遂川縣人民醫(yī)院康琳

2013-7當前第77頁\共有195頁\編于星期六\12點目前臨床采用的病歷質(zhì)量評價的標準全國二級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準（醫(yī)政司，2009.10）中國病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》（2010.2）各省制定的病歷質(zhì)量評分標準（江西省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量內(nèi)涵評分標準（2011.7））各家醫(yī)院制定的病歷評分標準當前第78頁\共有195頁\編于星期六\12點二級綜合醫(yī)院病歷評價標準適用于終末病歷和運行病例質(zhì)量評價終末病歷總評價總分100分，甲級>90分，乙級76分-90分，丙級≦75分。運行病歷總分85分，甲級病歷>77分，乙級病歷65分-77分，丙級病歷≦65分。對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值當前第79頁\共有195頁\編于星期六\12點中國病案專業(yè)委員會

《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》其特點是：突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。先用單項否決的方法進行篩選，有否決項目者為不合格病歷，不參加質(zhì)量評分。無單項否決者再進行病歷質(zhì)量評分?？偡种禐?00分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。當前第80頁\共有195頁\編于星期六\12點書寫基本要求

嚴禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為

單項否決修改時，應在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名，修改不規(guī)范-1分/每處各種記錄應有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名-1分/每處當前第81頁\共有195頁\編于星期六\12點書寫基本要求病例中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準確無誤-1分/每處字跡清楚，頁面整潔，不缺頁、少頁-1~2分/每處病歷內(nèi)容客觀準確不得互相矛盾-2分/每處病歷中嚴禁拷貝錯誤系拷貝行為導致的嚴重錯誤單項否決當前第82頁\共有195頁\編于星期六\12點

根據(jù)住院病歷組成結(jié)構(gòu)，劃分為12項內(nèi)容。包括內(nèi)涵質(zhì)量要求、分值和評分要點。下面逐項重點詮釋內(nèi)涵質(zhì)量要求及評分要點。當前第83頁\共有195頁\編于星期六\12點一、主訴（5分）主訴的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能導出正確的第一臨床診斷（即患者本次入院的主要診斷）。主訴能正確提供主要病變部位、臨床表現(xiàn)及發(fā)生時間（即癥狀或體征+時間）的信息即可，不苛求主訴提供完整的疾病診斷信息，因為完整的疾病診斷需要病史、體檢和輔助檢查結(jié)果綜合判斷方可得出。（病變部位+主要臨床表現(xiàn)+時間）當前第84頁\共有195頁\編于星期六\12點一、主訴（5分）若主訴基本能導出正確的第一臨床診斷，但不完美，扣1分。例如：一位成年男性患者主訴為“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊包塊3年”，據(jù)此，一般能導出可復性陰囊疝的臨床診斷，但也可能誤導為交通性睪丸精索鞘膜積液的診斷。如在主訴中加上“帶蒂”二字，即“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊?guī)У侔鼔K3年”則視為完美。當前第85頁\共有195頁\編于星期六\12點一、主訴（5分）若主訴基本不能導出正確的第一臨床診斷，扣4分。例如：主訴為“發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退1周”，其導出的第一臨床診斷可能是“急性肝炎”；通過復習現(xiàn)病史，發(fā)現(xiàn)該病人先有上腹絞痛，繼而出現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退，因此該病人的主訴應當是“上腹部陣發(fā)絞痛繼而鞏膜黃染、食欲減退1周”，導出的第一臨床診斷是膽總管結(jié)石（后經(jīng)B超證實）。因此，判定原主訴未能導出正確的第一臨床診斷。當前第86頁\共有195頁\編于星期六\12點二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)。同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)。當前第87頁\共有195頁\編于星期六\12點二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性癥狀，鑒別診斷依據(jù)是相關(guān)的陰性癥狀。如：夜間發(fā)作右上腹痛的病人，理學診斷時常需進行膽囊結(jié)石與十二指腸球部潰瘍的鑒別?！坝疑细雇纯捎芍驼T發(fā)”，該陽性癥狀是診斷膽囊結(jié)石的依據(jù)之一；而該病人“平素無反酸、噯氣、饑餓痛”，“腹痛不可由抑酸藥緩解”，這些陰性癥狀是與十二指腸球部潰瘍鑒別診斷的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石，而不是十二指腸球部潰瘍（即診斷是A而不是B）。當前第88頁\共有195頁\編于星期六\12點體格檢查（含?？魄闆r）（10分）評估時以“系統(tǒng)體格檢查”為主，“?？魄闆r”供參考?！皩？魄闆r”的書寫內(nèi)容是針對第一診斷的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征。體格檢查的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)，同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)。當前第89頁\共有195頁\編于星期六\12點體格檢查（含?？魄闆r）（10分）系統(tǒng)體檢所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性體征，而所提供的鑒別診斷依據(jù)常常是某些相關(guān)的陰性體征。例如：右上腹痛病人，體檢時莫菲氏征陽性，這一陽性體征是診斷膽囊結(jié)石，急性膽囊炎的依據(jù)之一；而同時發(fā)現(xiàn)該病人“鞏膜無黃染”，這一陰性體征則是與膽總管結(jié)石、膽管炎鑒別的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，而不是膽總管結(jié)石、膽囊炎（即診斷是A而不是B）。當前第90頁\共有195頁\編于星期六\12點現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(1)：1、現(xiàn)病史、體格檢查的記錄，若能提供足夠的癥狀、體征作為診斷與鑒別診斷的依據(jù)，視為完美。2、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1-2個次要的癥狀或體征，但不明顯影響診斷或鑒別診斷，可視為“基本能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項目中扣1分）當前第91頁\共有195頁\編于星期六\12點現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(2)：3、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1個重要癥狀或體征；或遺漏2-3個次要癥狀或體征，影響診斷或鑒別診斷，視為“基本不能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項目中扣4分）當前第92頁\共有195頁\編于星期六\12點現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(3)：4、“重要”或“次要”的癥狀或體征根據(jù)病種而定。例如：急性闌尾炎重要癥狀—固定的右下腹持續(xù)性疼痛（或轉(zhuǎn)移性右下腹同）；先腹痛后發(fā)熱次要癥狀—惡心、嘔吐、腹瀉重要體征—固定的右下腹壓痛（反跳痛）次要體征—腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、肛門指診的結(jié)果。當前第93頁\共有195頁\編于星期六\12點入院診斷（8分）有的患者可能有多個入院診斷時，應分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的為主要診斷，主要診斷應是入院時對患者健康威脅最大的疾病。本文重點討論入院主要診斷。當前第94頁\共有195頁\編于星期六\12點入院診斷（8分）（1）診斷正確。依據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，所作出的診斷對病因?qū)W、臨床病理學、解剖學（外科系統(tǒng)病歷）、或功能學（內(nèi)科系統(tǒng)病歷）三方面表述均正確。若缺少一個方面或一方面錯誤扣2分。某些疾病如癌腫至今具體病因不明，診斷中缺少病因?qū)W不扣分。若一個方面表述不夠準確扣1分。當前第95頁\共有195頁\編于星期六\12點入院診斷（8分）（2）書寫疾病診斷。入院診斷原則上不采用癥狀學診斷，若受條件所限，被迫暫時采用癥狀學診斷時，應下加可能的疾病名稱，否則扣5分。僅有癥狀學診斷，不能得分。當前第96頁\共有195頁\編于星期六\12點入院診斷（8分）（3）若有修正診斷，應盡早完善（如入院后72小時內(nèi)完成），診斷有困難的病人應作為疑難病例組織討論，盡早做出正確或基本正確的臨床診斷，不可依賴某項特殊檢查結(jié)果才能做出診斷。修正診斷代替原有“入院診斷”進行評估。修正診斷是針對入院診斷的修正，不包括住院期間發(fā)生的院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等，后者常常表達在出院診斷中。當前第97頁\共有195頁\編于星期六\12點擬診討論（10分）首次病程記錄中所謂擬診討論時指對診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷的病種及其依據(jù)的討論。該內(nèi)容在住院病歷的首次病程記錄中。（1）“病例特點”歸納方法正確、內(nèi)容全面?！安±攸c”包括下列三項內(nèi)容：①病史特點；②體檢陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性體征；③與診斷、鑒別診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。病史特點應從現(xiàn)病史、既往史中提煉歸納，不可照抄或拷貝病歷中的有關(guān)文書。上述三項內(nèi)容宜開題記述。若病例特點歸納方法不正確，照抄或拷貝現(xiàn)病史，扣2分；三項內(nèi)容不完整，缺一項內(nèi)容扣1分，各項中每缺一要點扣0.5分。當前第98頁\共有195頁\編于星期六\12點擬診討論（10分）首次病程記錄中（2）鑒別診斷的病種選擇恰當。原則上所有臨床疾病診斷均應進行鑒別診斷，正確的臨床診斷常常源自正確的鑒別診斷。通常選擇1-3個臨床相關(guān)或相似的疾病進行鑒別診斷。若鑒別診斷病種選擇不當，或缺少一種應鑒別的疾病扣1分。當前第99頁\共有195頁\編于星期六\12點擬診討論（10分）首次病程記錄中（3）診斷與鑒別診斷的依據(jù)和方法正確。無論是診斷還是鑒別診斷其依據(jù)均來自病史、體檢和輔助檢查的結(jié)果；具體方法應嚴格按照先從病史、再從體檢、最后從輔助檢查結(jié)果中尋求診斷與鑒別診斷的依據(jù)。若診斷、鑒別診斷依據(jù)不充分，每缺一項扣1分；診斷、鑒別診斷方法不當，未按照病史—體檢—輔助檢查發(fā)現(xiàn)的順序進行，1處扣1分。當前第100頁\共有195頁\編于星期六\12點診療計劃（3分）內(nèi)涵質(zhì)量的總體要求是對本次入院的主要疾病及有關(guān)的并存病的診療計劃完善、有針對性，對進一步明確診斷和治療工作具有實際價值。具體要求：

（1）診療原則正確（2）主要診療措施選擇合理、無遺漏、有針對性（3）主要診療措施有可操作性當前第101頁\共有195頁\編于星期六\12點診療計劃（3分）（1）、診療原則正確。診療原則是指根據(jù)患者及疾病狀態(tài)所選擇的診療方向，如：手術(shù)治療、非手術(shù)治療、抗炎治療、營養(yǎng)支持治療等。若診療原則缺少一項或一項錯誤扣1分。當前第102頁\共有195頁\編于星期六\12點診療計劃（3分）（2）、主要診療措施選擇合理，無遺漏，有針對性。診療措施具體的選擇應從無創(chuàng)—微創(chuàng)—有創(chuàng)進行，并從價格低廉到價格昂貴。所選擇的診療項目有針對性，主要診療措施較全面，沒有過度檢查，過度治療，體現(xiàn)個體化原則。若診療措施無針對性扣2分；主要診療措施缺一項或一項選擇錯誤扣1分。當前第103頁\共有195頁\編于星期六\12點診療計劃（3分）（3）診療措施較具體，有可操作性。選擇輔助檢查，應寫明項目名稱，藥物治療應寫出藥名；應避免空洞、抽象的意見，如“中醫(yī)中藥治療必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療”（針對機械性腸梗阻病人）宜書寫為“復方大承氣湯口服（或自胃管注入）若服藥治療過程中腹痛加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹部出現(xiàn)固定位置的壓痛，即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。若診療措施無可操作性扣2分，可操作性不夠扣1分。當前第104頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）可作為日常病程記錄的內(nèi)容很多，但其主要內(nèi)容是圍繞病情變化的觀察、分析和處理。好的病程記錄能反映病人住院診療的全過程，能體現(xiàn)醫(yī)療組的診療思路和決策。當前第105頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）（1）能較晰反映病人住院診療的全過程。通過復習全部病程記錄，能較清晰了解病人自入院至出院，病情演變和診療的全過程，并且能較清晰體現(xiàn)診療思路和決策過程；對各項診療措施的實施及各項輔助檢查結(jié)果記錄及時并有對異常結(jié)果的分析。當前第106頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）若明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣2分；缺少抗生素使用適應證或更換原因的記錄每次扣2分；主要輔助檢查結(jié)果異常，一次未記錄扣2分，未作分析扣1分。當前第107頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）（2）對每次病情變化的發(fā)現(xiàn)、分析、處理記錄及時、有針對性、連續(xù)性，并能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。若病情變化記錄的及時性、針對性、連續(xù)性有缺陷，每次、每項缺陷扣1分。當前第108頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）例如對病人發(fā)熱的記錄應包括：出現(xiàn)發(fā)熱的時間、程度、發(fā)熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無其他伴隨癥狀，當時是否在輸液（液體的種類），當時病人的主訴及查體發(fā)現(xiàn)，所作的相關(guān)輔助檢查項目及結(jié)果（如血象），發(fā)熱可能原因的分析（含上級醫(yī)生意見），作何處理（如：是否使用了退熱藥，抗生素等），效果如何。第二天應連續(xù)記錄發(fā)熱的觀察和處理，直至血象、體溫恢復正常后三天。有關(guān)發(fā)熱的最后一次病程記錄應有對本次發(fā)熱原因的結(jié)論性分析意見。當前第109頁\共有195頁\編于星期六\12點日常病程記錄（16分）（3）上級醫(yī)師查房記錄有上級醫(yī)生的分析和診療意見，記錄及時，意見正確。

若上級醫(yī)生查房記錄缺少必要的分析或診療意見，每次扣1分；“分析”或“意見”1次錯誤扣1分。當前第110頁\共有195頁\編于星期六\12點8、會診記錄（5分）指院內(nèi)科間會診，含普通會診和急會診（1）申請會診目的明確。若會診目的不明確，扣2分（2）會診醫(yī)生的意見正確。若會診醫(yī)生意見不切題或不正確扣3分當前第111頁\共有195頁\編于星期六\12點8、會診記錄（5分）（3）會診醫(yī)生按時會診，并形成最后意見為保證會診質(zhì)量，急會診時會診醫(yī)生有困難應立即請上級醫(yī)生共同討論，形成最后意見；普通會診時一次會診不能形成最后意見的（如僅提出補充相關(guān)檢查的建議），應有隨訪，以求盡早形成最后意見。若未形成針對會診目的的最后意見或會診意見不正確，扣3分。當前第112頁\共有195頁\編于星期六\12點（9）出院記錄、死亡討論記錄和死亡記錄（8分）非死亡病例評估出院記錄；死亡病例以評估死亡討論記錄為主。當前第113頁\共有195頁\編于星期六\12點出院記錄：

（1）出院診斷與入院（修正）診斷符合。

出院第一診斷與入院第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；出院診斷僅與入院癥狀學診斷符合扣1分。當前第114頁\共有195頁\編于星期六\12點出院記錄：（2）住院診療經(jīng)過記錄正確。

住院期間主要的診療措施、病情演變記錄正確、不遺漏（包括手術(shù)方式、石蠟切片病理檢查結(jié)果、病人出院時情況等）。若重要的病情變化或診療措施缺一次（項）記錄扣1分；缺應有的石蠟切片病檢結(jié)果，且無交代的記錄扣2分。當前第115頁\共有195頁\編于星期六\12點出院記錄：（3）出院醫(yī)囑正確、具體。出院醫(yī)囑時病人出院后治療得以連續(xù)的保證，有時還包括對病人身心調(diào)整的指導，對取得良好的遠期療效甚為重要，也為病人再次就診提供重要的診療參考依據(jù)，出院醫(yī)囑應從病情出發(fā)，具有針對性和可操作性，如繼續(xù)服藥，要注明藥名、劑量、用法和可能出現(xiàn)的主要不良反應；隨訪藥注明具體時限，并注明病情出現(xiàn)哪些變化便應及時就診。

若缺少一項必要的出院醫(yī)囑扣1分，出院醫(yī)囑針對性或可操作性不強扣1分，無針對性或無可操作性扣2分。當前第116頁\共有195頁\編于星期六\12點死亡討論記錄：（1）死亡診斷與入院（修正）診斷符合。

死亡第一診斷與第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；死亡診斷僅與入院癥狀學診斷符合扣1分。當前第117頁\共有195頁\編于星期六\12點死亡討論記錄：（2）病情演變、搶救經(jīng)過記錄清晰。主要病情演變、診治經(jīng)過（包括臨終前搶救）記錄準確，條理清楚。若主要的病情變化或搶救措施記錄每遺漏一次扣2分。

當前第118頁\共有195頁\編于星期六\12點死亡討論記錄：（3）死因分析正確、全面。死因分析包括直接、主要、輔助死因的分析。直接死因常為并發(fā)癥所致，主要死因常為原發(fā)疾病，輔助死因常為并存疾?。ú皇撬械乃劳霾±即嬖谳o助死因）。若死因分析缺一項或一項錯誤扣2分。當前第119頁\共有195頁\編于星期六\12點死亡討論記錄：（4）診療工作的經(jīng)驗教訓總結(jié)正確、全面

為積累診療工作經(jīng)驗、教訓，提高救治能力，實事求是地做好死亡病例的診療經(jīng)驗教訓的總結(jié)十分重要。組織討論時，參加臨終搶救的醫(yī)護人員務必參加。該文書屬患者家屬及患者單位不可復制的資料。查死亡討論記錄本。

若缺診療經(jīng)驗教訓的總結(jié)內(nèi)容扣3分，不全面扣1分。當前第120頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）本項目及其后項目均為外科系統(tǒng)病歷評估內(nèi)容（介入診療病歷參照執(zhí)行）凡需作術(shù)前討論的病例，評估項目為“術(shù)前討論記錄”，“術(shù)前小結(jié)”供參考。術(shù)前討論應在“術(shù)前小結(jié)”的基礎(chǔ)上，按規(guī)定內(nèi)容逐項討論，除有個人發(fā)言記錄，還應有主持人最后歸納、總結(jié)的記錄。當前第121頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（1）再次確認術(shù)前診斷。

在論證疾病診斷的基礎(chǔ)上，尤其要注重病灶定性診斷的討論，盡可能減少對術(shù)中冰凍切片病理檢查的依賴，盡可能減少探查性手術(shù)。

若在“術(shù)前診斷”討論記錄中，未見必要的病灶（變）定性診斷討論的記錄扣2分。當前第122頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（2）手術(shù)適應證、術(shù)式及手術(shù)時機選擇正確。手術(shù)設(shè)計、時機選擇要體現(xiàn)最佳選擇的原則。手術(shù)適應證、手術(shù)時機的選擇應從原發(fā)病和并發(fā)病兩方面考慮。若適應證選擇錯誤扣5分，術(shù)式選擇錯誤扣3分，欠正確（符合原則但并非最佳選擇）扣2分；手術(shù)時機選擇不當扣3分。當前第123頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（3）三類及以上手術(shù)有第二手術(shù)方案。

嚴格而論，任何手術(shù)在術(shù)前均應思及出現(xiàn)意外情況時手術(shù)方式的改變，并做好相應準備（如腫瘤根治術(shù)改變?yōu)楣孟⑿郧谐蚨搪肥中g(shù)；腹腔鏡手術(shù)改變?yōu)殚_腹手術(shù)等），尤其是對比較復雜、創(chuàng)傷較大、風險較大的三類及三類以上的手術(shù)必須有第二手術(shù)方案，作為手術(shù)應急預案。若無合理的第二手術(shù)方案扣2分。當前第124頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（4）手術(shù)風險評估內(nèi)容正確、全面。

手術(shù)風險評估應從①病人整體情況②原發(fā)病及并存病的狀態(tài)③所施術(shù)式及麻醉方式三方面綜合分析、判斷，并據(jù)此最后確定手術(shù)方式及手術(shù)時機。若缺風險評估內(nèi)容扣5分；手術(shù)風險評估主要內(nèi)容缺一項扣2分。當前第125頁\共有195頁\編于星期六\12點10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（5）手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。

進行手術(shù)風險評估、手術(shù)意外及并發(fā)癥的討論，其主要目的是防范，術(shù)前應有較具體的針對性防范措施，以求最大程度保障手術(shù)安全。若無防范措施內(nèi)容扣5分，防范措施主要內(nèi)容缺一項扣2分。當前第126頁\共有195頁\編于星期六\12點11、手術(shù)記錄（7分）（1）手術(shù)人員組成符合醫(yī)生分級參術(shù)的有關(guān)規(guī)定。

重點是術(shù)者及第一助手的選擇應符合有關(guān)規(guī)定要求。(資格審查)若術(shù)者或第一助手不符合醫(yī)生分級參術(shù)的有關(guān)規(guī)定分別扣3分、2分。當前第127頁\共有195頁\編于星期六\12點11、手術(shù)記錄（7分）（2）手術(shù)名稱規(guī)范。若手術(shù)名稱不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）術(shù)中“探查步驟及所見”記錄全面。

手術(shù)探查步驟（程序）記錄規(guī)范、全面，如癌腫、感染病灶應遠離病灶開始探查，最后探查原發(fā)病灶；探查所見應詳細記錄病灶的理學性狀，及離體標本測量、切開后的肉眼觀察所見。若術(shù)中探查記錄過于簡單或探查步驟有錯誤或遺漏每出現(xiàn)一處扣1分；探查所見缺一項主要內(nèi)容的記錄扣2分。當前第128頁\共有195頁\編于星期六\12點11、手術(shù)記錄（7分）

（4）“手術(shù)處理”步驟記錄具體、正確。尤其是對手術(shù)切除范圍和修復、重建方法應作詳細記錄，必要時應繪圖示之。如（畢II式胃切除）胃—空腸吻合術(shù)的記錄宜包括：時結(jié)腸前還是結(jié)腸后吻合，空腸近端是對胃大彎還是對胃小彎，輸入、輸出吻合口的大小，輸入空腸袢的長度，平行空腸袢是否作Brown吻合，吻合口是縫合還是器械吻合，是采用一層還是多層縫合，縫線的種類及規(guī)格等均應作具體記錄。

若手術(shù)處理主要步驟記錄過于簡單或有遺漏或有錯誤，每出現(xiàn)一處扣2分。當前第129頁\共有195頁\編于星期六\12點11、手術(shù)記錄（7分）（5）“手術(shù)安全核查表”填寫正確，不漏項。

若未填寫手術(shù)安全核查表扣2分，表中內(nèi)容一項未填寫扣0.5分。當前第130頁\共有195頁\編于星期六\12點

12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）

（1）麻醉訪視選擇正確，術(shù)中麻醉處理及時、正確；若麻醉方式選擇錯誤扣3分，選擇不當扣1分；術(shù)中麻醉處理錯誤1處扣3分，處理不當1處扣1分。（2）麻醉記錄工整、正確；若麻醉記錄單1處潦草扣1分，1處記錄錯誤扣2分。當前第131頁\共有195頁\編于星期六\12點12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（3）術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)生訪視記錄全面、正確；

若缺術(shù)前或術(shù)后訪視記錄扣3分，兩項記錄均缺扣5分；訪視記錄單的填寫缺一項內(nèi)容扣0.5分。當前第132頁\共有195頁\編于星期六\12點12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（4）正確評估麻醉風險，并有防范措施；

麻醉前訪視應在檢查病人和復習病歷資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)方式的需要，選擇合理的麻醉方式，并進行麻醉風險的分析，確定ASA分級，然后指定麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施。當前第133頁\共有195頁\編于星期六\12點12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）若術(shù)前訪視缺麻醉風險的分析或缺ASA分級扣2分，分級不正確扣2分；缺麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。當前第134頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫中的常見缺陷病歷書寫中應特別注意的幾個問題當前第135頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫中的常見缺陷主訴*不夠精練，抓不住重點*主訴與現(xiàn)病史患者時間不吻合當前第136頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫中的常見缺陷現(xiàn)病史**發(fā)病情況或誘因未寫明**對主要癥狀的特點描述不夠詳細**陰性癥狀寫得太多，針對性不強**病情的發(fā)展變化未體現(xiàn)，描述混亂，層次不清**院外診治情況問診不仔細，過于簡單當前第137頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫中的常見缺陷既往史**既往史尤其重要疾病未說明診斷來源及依據(jù)**過敏史：對出現(xiàn)何種過敏反應要問清楚，以確定是否為藥物過敏反應。當前第138頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫常見缺陷首次病程病例特點：歸納不夠精練，條理不表晰，多為從現(xiàn)病史中復制粘貼而來診斷依據(jù)：重復病例特點（拷貝），沒有抓準要點，毫無技術(shù)含量鑒別診斷：泛泛而談，沒有結(jié)合該患者的病例特點來加以鑒別診斷計劃：過于籠統(tǒng)，缺乏具體內(nèi)容，應包括護理、飲食、病情評價、診斷和治療措施當前第139頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫常見缺陷日常病程寫成流水賬缺入院頭3天和手術(shù)后頭3天病程記錄重要的輔助檢查結(jié)果只寫結(jié)果，未分析其臨床意義，特別是危機值的處置上級醫(yī)師查房記錄只寫結(jié)果，不寫理由，反映不出上級醫(yī)師的水平重要醫(yī)囑的更改未說明理由當前第140頁\共有195頁\編于星期六\12點相關(guān)法律、法規(guī)對病歷書寫有明確、具體、嚴格的要求，在寫書病歷時要注入法律意識，要有自我保護意識，規(guī)范合法的書寫病歷當前第141頁\共有195頁\編于星期六\12點客觀、真實、準確、及時、完整造假、失真記錄矛盾：如：時間與行為矛盾

如入院時間、搶救時間、死亡時間在醫(yī)護記錄中、醫(yī)囑與病程記錄中、首頁與病程記錄中描述卻不一致病歷書寫常見缺陷當前第142頁\共有195頁\編于星期六\12點內(nèi)容矛盾：手術(shù)記錄與術(shù)后首程記錄不一致手術(shù)名稱麻醉單與手術(shù)記錄不一致手術(shù)史藥敏史前后記錄不一致患者請假卻有體溫單、病程記錄、護理單同一醫(yī)師簽名不一致，筆跡多種涂改：掩蓋原來的字跡修改無簽字病歷書寫常見缺陷當前第143頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫常見缺陷記錄及時性問題超時記錄醫(yī)療行為不及時如會診不及時有醫(yī)療行為但無相應的記錄完整性問題：病歷部分或全部丟失當前第144頁\共有195頁\編于星期六\12點病歷書寫常見缺陷準確性和規(guī)范性問題內(nèi)容不規(guī)范：關(guān)鍵的地方記錄不全或記錄不清，甚至于沒有記錄；記錄內(nèi)容過于簡單、醫(yī)囑不規(guī)范縮寫等當前第145頁\共有195頁\編于星期六\12點知情同意問題醫(yī)患雙方對同一問題認識有差異溝通不及時、欠到位有告知，但未按規(guī)定簽署書面知情同意書知情同意書的有效性有質(zhì)疑：無委托非患者本人簽字、簽名順序不符合法律要求當前第146頁\共有195頁\編于星期六\12點做應該做的，記錄所做的；做了不記，等于未做；不認真書寫，等于沒寫，甚至更糟。病歷書寫應真正做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。當前第147頁\共有195頁\編于星期六\12點

2012年版

病案首頁

規(guī)范性書寫當前第148頁\共有195頁\編于星期六\12點填寫要求修改說明及填寫說明常見的缺陷內(nèi)容當前第149頁\共有195頁\編于星期六\12點評審標準對首頁的要求病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中獲得支持。病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應當在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應必須逐一單獨列出，無遺漏。當前第150頁\共有195頁\編于星期六\12點一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。

當前第151頁\共有195頁\編于星期六\12點（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。一、基本要求當前第152頁\共有195頁\編于星期六\12點二、修改說明與填寫說明當前第153頁\共有195頁\編于星期六\12點（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。我院代碼：49255031-5（二）醫(yī)療付費方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；

5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；

7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。當前第154頁\共有195頁\編于星期六\12點（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“21530月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。當前第155頁\共有195頁\編于星期六\12點（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。當前第156頁\共有195頁\編于星期六\12點（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：

11.國家公務員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員、

21.企業(yè)管理人員24.工人、27.農(nóng)民、

31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、

54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?/p>

1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。

當前第157頁\共有195頁\編于星期六\12點（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，地址要詳細到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫，地址要詳細到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，

4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，

6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，