【2019年整理】年美國cdc血管內(nèi)導管相關(guān)感染預防指引

2011年美CDC內(nèi)導相關(guān)感染預防指南最新BUNDLE:.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓和教育；.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段；.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己定的海綿敷料。推薦意見要點：一、教育、培訓與人員配備.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（IA類）.對進行導管插入和維護的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（IA類）.只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（IA類）.確保ICU適當?shù)淖o理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（IB類）二、導管及插管部位選擇（一）、外周及中線導管（midlinecatheter）.對于成年人，應選擇上肢部位進行插管。（II類）.對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行插管。（II類）.根據(jù)插管目的、維持時間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經(jīng)驗等因素，選擇導管種類。（IB類）.避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。（IA類）.當靜脈輸液治療可能要超過6天時，應使用中線導管或經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）。（II類）.對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應揭除。（II類）.當患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔出外周靜脈置管。（IB類）（二）、中心靜脈導管（CVC）.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（IA類）.對于成年人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（IA類）.當對成年人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。（IB類）.對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）.對于血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（IA類）.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造屢或植入等方式而非CVC°（IA類）.使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導技術(shù)僅供接受過全面培訓的人員使用。（IB類）.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC°（IB類）.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）.當無必要時，應及時拔除導管。（IA類）.當遵守無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內(nèi)。（IB類）三、手衛(wèi)生和無菌操作.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（IB類）.在進行插管和維護操作時須無菌操作。（IB類）.進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（IC類）.進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。（IA類）.更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（II類）.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（IC類）四、最大無菌屏障措施.在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（IB類）.肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（IB類）五、插管部位皮膚準備.在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（IB類）.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（IA類）.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）.關(guān)于氯己定在＜2月嬰兒中的應用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（IB類）六、插管部位敷料應用.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（IA類）.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（II類）.當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。（IA類）.除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。.不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（IB類）.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（IB類）.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（IB類）.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（II類）.對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）.保證插管部位護理與插管材料相匹配。（IB類）.所有肺動脈插管均應使用無菌套管。（IB類）.對于＞2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎(chǔ)預防措施后，若導管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（IB類）.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（IB類）七、患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI.（II類）八、導管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（I類）九、抗菌藥/消毒劑涂層導管對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（IA類）十、全身性抗生素預防不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應用抗菌藥物。（IB類）十一、抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應）。（IB類）十二、抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（II類）十三、抗凝劑十四、更換外周及中線導管.對于成年人，不需要短于72?96小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風險。（IB類）.在成年人，關(guān)于更換外周導管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）.在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管。（IB類）十五、更換CVC、PICC及血透導管.不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關(guān)感染。（IB類）.不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（II類）.對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管來預防感染。（IB類）.對于非隧道式導管可疑感染者，不要通過導絲更換。（IB類）.當沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。（IB類）十六、臍帶導管.當出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時，移除臍動脈導管，而且不要重置。（I類）.當出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時，移除臍靜脈導管，而且不要重置。（I類）.關(guān)于對臍帶導管使用抗菌藥物尚無推薦意見。（未明確）.在臍帶插管前，對插管部位用消毒劑進行清潔。避免使用碘酒，因為其對新生兒甲狀腺有潛在影響?？墒褂闷渌庵苿ㄈ缇劬S酮碘）。（IB類）.不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因為此舉可以導致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（IA類）.使用低劑量肝素（0.25?1.0〃1^）注入臍動脈導管封管。（IB類）.在不需要置管，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時，盡快拔除臍帶導管。臍動脈導管留置最多不超過5天。（I類）.在不需要時，應盡快拔除臍靜脈導管，但如果無菌技術(shù)得當，其可最多留置14天。（II類）十七、成年人和兒童患者外周動脈導管及壓力監(jiān)測裝置.對于成年人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈或腋窩更有利于預防感染。（IB類）.對于兒童，不應使用肱動靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預防感染。（II類）.在外周動脈穿刺操作時，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（IB類）.在進行腋窩或股動脈置管時，應采用最大無菌屏障措施。（I類）.僅在有臨床指征時才更換動脈導管。（I類）.不再需要時盡早移除導管。（I類）.盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導裝置。（IB類）.不要常規(guī)更換動脈置管來預防導管相關(guān)感染。（I類）.一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（IB類）.保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準設(shè)備和沖洗液）無菌。（IA類）.盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導管通暢。（I類）.若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（IA類）.不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（IA類）.若不能使用一次性壓力換能器，可重復使用的換能器應依據(jù)廠家說明書建議的方法進行滅菌。（IA類）十八、更換給藥裝置.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（IA類）.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）.關(guān)于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（IB類）.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（IA類）.關(guān)于給藥針留置時間，尚無推薦意見。十九、無針導管系統(tǒng).無針裝