抗結核藥物常見不良反應及處理方法

抗結核藥物常見不良反響及處理方法早期、正確地處理藥品不良反響是保證患者依從性、取得治療成功的關鍵。?保證用藥平安，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。1?藥物不良反響概念2.超敏反響發(fā)生機理3?毒性反響發(fā)生機理4?不良反響臨床表現(xiàn)5?不良反響的臨床處理原那么定義藥物不良反響是合格藥物在正常用法和用量時由藥物引起的有害的和不期望產生的反響。?分類副作用〔sideeffect〕、毒性反響、依賴性、特異質反響、過敏反響、致畸、致癌和致突變反響藥物不良反響超敏反響：與劑量及療程無關，一般發(fā)生在用藥2周以內毒性反響：與劑量及用藥時間和藥物的蓄積有關超敏反響發(fā)生機理(1)?結核藥物(半抗原)+蛋白質-全抗原-特應機體-特異性抗體或致敏淋巴細胞當再次接觸同種藥物即可產生超敏性反響-I型超敏反響I速發(fā)型〕臨床表現(xiàn)：過敏性休克、支氣管哮喘、血管性水腫、瘙癢、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、噴嚏、咳嗽、發(fā)熱等，可引起這種反響的的藥物主要有利福平、鏈霉素、氟喹諾酮類。II型反響〔細胞毒型〕CH在這一類型反響中IgG、IgM類抗體與靶細胞外表相應抗原結合后，在補體、吞噬細胞和NK細胞參與作用下，引起的以細胞溶解或組織損傷為主的病理性免疫反響。II型反響〔細胞毒型〕〔2〕藥物＋血細胞膜蛋白〔血漿蛋白〕免疫原性機體特異性抗體J再次與藥物接觸抗原抗體復合物 RBC,WBC,PLTRBC,WBC,PLT溶血性貧血、粒細胞減少癥和血小板減少性紫癜II型反響〔細胞毒型〕〔3〕臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在血液學方面，出現(xiàn)血小板減少、白細胞減少和溶血性貧血。引起此類反響的藥物主要有利福平、PAS。III型反響〔免疫復合物型〕臨床表現(xiàn)：血清病樣反響，有發(fā)熱、關節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結腫大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒細胞增多等藥物熱有人認為也屬I型過敏反響。一般在用藥10天內發(fā)生，熱型為稽留熱型或弛X型，可同時伴有皮疹。引起此類反響的藥物主要有利福平、PAS。IV型反響〔細胞介導或遲發(fā)型〕臨床表現(xiàn)：主要是接觸性皮炎，一般發(fā)生在與藥物接觸3-12個月內，在兩手手臂、眼瞼、頸等處，表現(xiàn)為皮膚搔癢、發(fā)紅丘疹、眼瞼水腫、濕疹等，停頓接觸可逐漸消退。各種抗結核藥物均可以發(fā)生。毒性反響發(fā)生機制?毒性反響是由于藥物劑量過大或用藥時間過長對機體產生的有害作用。?毒性反響可分為急性和慢性。減少劑量和縮短用藥時間可以防止毒性反響的發(fā)生。毒性反響一般是可逆的。常用藥物的主要不良反響—異煙肼1〕周圍神經(jīng)炎：四肢感覺異常，肌肉痙攣等。2〕中樞病癥：欣快感，興奮，記憶力減退，抑郁，中毒性腦病，癲癇發(fā)作等。3〕肝臟損害：轉氨酶升高，極少有黃疸出現(xiàn)，發(fā)生急性肝壞死或肝萎縮者更為罕見。4〕內分泌失調：男性乳房增大，柯興氏綜合癥，月經(jīng)不調，陽萎等。5〕血液系統(tǒng)：貧血，白細胞、血小板減少等。6〕過敏反響：皮疹，藥物熱。7〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等。常用藥物的主要不良反響—利福類1〕肝損害：多為一過性轉氨酶升高，可出現(xiàn)黃疸，亦可引起急性壞死性肝炎。2〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等。3〕過敏反響：用于間歇療法或治療連續(xù)后再用藥時易發(fā)生過敏反響。表現(xiàn)為流感樣綜合征等。4〕血液系統(tǒng)反響：骨髓抑制，白細胞、血小板減少；急性溶血性貧血。5〕神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，疲倦等。6〕其它副反響：血壓升高，心律失常，關節(jié)腫脹。常用藥物的主要不良反響—吡嗪酰胺1〕肝損害：PZA的肝毒性與劑量、療程有關。用量大、療程長不良反響較多見。表現(xiàn)為肝腫大,壓痛，轉氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。2〕關節(jié)痛：PZA的代謝產物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的去除作用，使尿酸升高，停藥48小時內恢復正常。3〕胃腸道反響：食欲不振，惡心，嘔吐。4〕過敏反響：偶見發(fā)熱、皮疹、對光過敏、皮膚暴露部位呈鮮紅色。常用藥物的主要不良反響—乙胺丁醇1〕表現(xiàn)為：視力下降，視野縮小，眼球運動疼痛，枯燥感，異物感，辨色力減弱等2〕其他神經(jīng)系統(tǒng)反響：：周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢麻木，異物爬行感，感覺過敏及活動障礙，個別可出現(xiàn)聽神經(jīng)損害，聽力障礙，聲帶麻痺等。3〕過敏反響：皮疹，嚴重可到剝脫性皮炎，血小板減少性紫癜，支氣管痙攣導致呼吸困難、過敏性休克等。4〕其他副反響：關節(jié)痛，低鈣血癥，消化道反響，阿斯綜合征，帕金森氏病等。常用藥物的主要不良反響—鏈霉素1〕耳毒性：以前庭損害較多見，耳蝸損害較遲發(fā)生。表現(xiàn)為眩暈、運動失調、耳鳴、耳聾。2〕腎毒性：多見蛋白尿、管型尿、少數(shù)出現(xiàn)腎功能減退。3〕變態(tài)反響：皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多、血管神經(jīng)性水腫、剝脫性皮炎、過敏性休克等。4〕口唇、面或四肢麻木：與鏈霉素本身及所含雜質有關。5〕骨髓抑制：粒細胞、血小板減少、再生障礙性貧血。6〕神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用：鏈霉素對神經(jīng)肌肉機制正常者的阻滯作用不強，但在同時應用肌肉松弛劑咸麻醉劑者，那么可能發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯現(xiàn)象，表現(xiàn)為急劇出現(xiàn)的呼吸停頓。7〕其它反響：口炎、陰囊炎、腹瀉、凝血酶時間延長。常用藥物的主要不良反響—卡那及丁卡1〕耳毒性：很少損害前庭器，主要損害耳蝸，聽力減退，耳聾多為雙側，少數(shù)為永久性耳聾。2〕腎毒性：KM應用早期即可岀現(xiàn)，常持續(xù)存在，停藥后可迅速消失。3〕過敏反響：嗜酸細胞增多多見，藥物熱、皮疹不常見，偶可見過敏性休克。4〕其他副反響：KM可暫時損害舌咽神經(jīng)，表現(xiàn)為舌后1/3味覺喪失，也有可能阻滯神經(jīng)肌肉接頭，偶可引起白細胞減少，凝血酶時間延長。常用藥物的主要不良反響—卷曲霉素1〕聽神經(jīng)損害：耳鳴，聽力下降，耳聾，很少影響前庭功能。2〕腎毒性：表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、尿中白細胞增多、BUN、肌酐升高，腎損害為可逆性。3〕電解質紊亂：低血鉀，低血鎂，低血鈣，堿中毒。4〕其他副反響：麻木，惡心，嘔吐，食欲減退，一過性轉氨酶升高，皮疹，過敏性休克，神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用等。常用藥物的主要不良反響—對氨基水楊酸鈉1〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，食欲不振，上腹疼痛或灼熱感，腹脹，腹瀉，甚至胃潰瘍及岀血。2〕過敏反響：皮疹，藥物熱，剝脫性皮炎，流感樣綜合征，淋巴結腫大，過敏性肺炎，過敏性休克，嗜酸細胞增多，白細胞增多或類白血病反響，肺結核病灶周圍炎等。3〕肝、腎損害：轉氨酶輕、中度升高，嚴重可引起急性肝壞死。蛋白尿，腰痛，尿頻，尿痛，少數(shù)岀現(xiàn)腎功能衰竭4〕內分泌障礙：甲狀腺機能減退，粘液性水腫，甲狀腺代償性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。常用藥物的主要不良反響—丙硫異煙胺1〕消化道反響：口腔有金屬味道，惡心，嘔吐，腹瀉，口角炎，舌炎及肝功能障礙。2〕精神神經(jīng)系統(tǒng)副反響：抑郁，自殺企圖，失眠，皮膚蟻走感，周圍神經(jīng)炎，復視3〕皮膚黏膜副反響：痤瘡，脫發(fā)，皮疹，色素沉著。4〕內分泌改變：男性乳房女性化，甲狀腺增生，月經(jīng)紊亂，低血鉀，陽萎。5〕其他：體位性低血壓，粒細胞減少。常用藥物的主要不良反響—氟喹諾酮類藥物1〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹部不適或腹痛、腹瀉等。2〕神經(jīng)系統(tǒng)反響：頭痛，頭暈，失眠等。3〕超敏反響：皮疹，瘙癢，藥物熱等。4〕骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至斷裂：影響骨骺形成，故兒童、孕婦禁用。5)光敏反響。常用藥物的主要不良反響—環(huán)絲氨酸?外周神經(jīng)炎?精神病癥抑郁癥驚厥常用藥物的主要不良反響—復合劑固定劑量復合劑H+R+Z+E,H+R+Z,H+R,異煙肼對氨基水楊酸片1953年由瑞士研發(fā)，H和PAS的化合物，延緩INH的乙?；?，提高血液中H的濃度，減少其肝功能損害不良反響的處理原那么1.不良反響的判定：是否？程度？危害？后果？2.發(fā)生不良反響后抗結核藥物的使用原那么3.激素的應用4.對癥治療〔抗組胺藥、解毒、補液促排泄〕不良反響的判定一、 病史的采集出現(xiàn)病癥與用藥的時間關系時間順序是判斷是否為藥物不良反響的主要依據(jù)采集基線值用藥前記錄患者的病癥體征〔體溫、脈搏、皮膚黃染、皮疹等〕以及進展基線化驗檢查〔如肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)〕。二、 體格檢查對可疑出現(xiàn)藥品不良反響的患者，應該重視體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)患者沒有主訴的體征，比方黃疸、肝脾腫大、皮膚及粘膜出血點、皮疹等，還應該注意觀察患者的精神狀態(tài)。三、實驗室檢查定期進展實驗室檢查〔血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等〕。是否有？嚴重程度？涉及臟器？?四、除激發(fā)及再激發(fā)試驗?除激發(fā)試驗〔dechallenge〕在用藥過程中出現(xiàn)藥品不良反響，停藥后反響消退，就增強了對藥品反響的疑心。?再激發(fā)試驗〔rechallenge〕是用來證實某些藥品存在時可激發(fā)疾病，當去除該藥品時疾病即消失或恢復正常，再次給與該藥試驗劑量，病癥重現(xiàn)，即可確定該藥品再激發(fā)試驗陽性。關聯(lián)性評價肯定：用藥及反響發(fā)生時間順序合理；停藥以后反響停頓，或迅速減輕或好轉〔根據(jù)數(shù)天以后〕；再次使用，反響再現(xiàn)，并可能明顯加重〔即激發(fā)試驗陽性〕；同時有文獻資料佐證；并已排除原患疾病等其它混雜因素影響。很可能：無重復用藥史，余同“肯定〞，或雖然有合并用藥，但根本可排除合并用藥導致反響發(fā)生的可能性。?可能：用藥與反響發(fā)生時間關系密切，同時有文獻資料佐證；但引發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能除外。?可能無關：ADR與用藥時間相關性不密切，反響表現(xiàn)與該藥ADR不相吻合，原患疾病開展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。待評價：報表內容填寫不齊全，等待補充后再評價，或因果關系難以定論，缺乏文獻資料佐證。?無法評價：報表缺項太多，因果關系難以定論，資料又無法補充。不良反響與藥物相關性的判斷時間關系佐證資料 停藥減輕再用藥混雜因素止宀肯定++++—很可能+++？—可能++±？？±？可能無關——±？？±？待評價需補充材料無法評價材料缺乏，無法補充發(fā)生不良反響后抗結核藥物的使用原那么〔一〕岀現(xiàn)頭痛、末梢神經(jīng)炎及精神異常，輕者對癥治療，給維生素B6、安定等，重者停用異煙肼、氟喹諾酮類、丙硫異煙胺?！捕硨绗F(xiàn)聽力逐漸下降，或岀現(xiàn)耳鳴、眩暈病癥并逐漸加重，應及時停用氨基糖苷類藥品?！踩矨LTfALTw2ULN:密切觀察3ULNMALTM2ULN:注意觀察病情變化，適當給予輔助藥品治療ALTM3ULN:及時停用局部結核藥或全部停用急慢性肝壞死:應及時停用全部抗結核藥品，并住院進展觀察及搶救?！菜摹硨绗F(xiàn)輕微過敏反響可嚴密觀察并判斷何種藥品引起，必要時調換藥品。重癥過敏反響〔如流感綜合癥、骨髓抑制、剝脫性皮炎、急性溶血性反響等〕應及時停用全部藥品，必要時住院治療〔五〕較重胃腸道反響可將藥品分次服用或給予對癥治療。仍不緩解者，應停用引起反響的藥品，更改治療方案?！擦骋暽窠?jīng)炎多由乙胺丁醇引起，應及時更換藥品?！财摺酬P節(jié)疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等藥品引起。經(jīng)對癥治療無好轉者或病癥特別重者應停藥觀察，或換用其它藥品治療。〔八〕引起嚴重不良反響〔如：過敏性休克、剝脫性皮炎、骨髓抑制、急性溶血反響、血小板減少性紫癜、視神經(jīng)損害、聽力下降、肝功能衰竭〕的藥品，一般不再重新使用。激素作用機理〔1〕抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理2?小劑量T細胞免疫J大劑量tB細胞漿細胞抗體J3?激素具有阻斷抗原抗體復合物形成，抑制肥大細胞t組織胺J細胞膜通透性Jt過敏介質形成J4?激素的強大抗炎作用，抑制白細胞和巨噬細胞移行至血管外，降低其游走、吞噬和消化等功能，因而減弱對炎癥區(qū)域的浸潤5?激素尚能抑制磷酸酯酶A2,減少磷脂釋放花生四烯酸，從而減少前列腺素，白三烯的形成。激素的使用方法原那么：早期適量短程抗組胺藥物的應用原理：H1受體阻斷藥與組胺競爭靶細胞上的H1受體而發(fā)揮抗組胺作用，其主要藥理作用為：抑制血管滲出和減少組織水腫；抑制平滑肌收縮，從而拮抗組胺引起的支氣管、胃腸道等平滑肌收縮以及毛細血管擴X和通透性增加；抗膽堿、止痛、麻醉作用。解毒、對癥處理?原方案中含有INH,那么應選用大劑量B6來挽救INH中毒PZA引起的尿酸升高可以應用別嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄其他對癥治療：護胃、止嘔、鎮(zhèn)靜。補液促進排泄根據(jù)患者心腎功能狀況，要適量增加靜脈補液量，促進藥物排泄，盡可能降低損害藥物的血藥濃度。每日補液量應在3000~5000ml,注意岀人量平衡，注意水、電解質平衡，嚴防心功能不全。各臟器、系統(tǒng)常見藥品不良反響的處理一、肝臟損害的治療原那么抗結核藥物對肝臟造成損傷的機理總體來說是毒性作用與變態(tài)反響，終究屬于哪一種反響在臨床上尚缺乏簡潔的鑒別手段，由于患者多表現(xiàn)為重癥肝損害，病情進展快，變化多，因此臨床毋須區(qū)別而要積極進展綜合治療。肝損害高危人群：老年人、乙、丙肝病毒攜帶者、嗜酒、營養(yǎng)不良、肝臟疾病患者等。肝臟本身的特點構造特點：肝為竇狀構造、肝內膜為有孔內膜血流特點：肝血流量約占心輸岀量的25%，口服給藥時，藥物經(jīng)胃腸道吸收后必須經(jīng)過肝的首過代謝才能進入體循環(huán)，此外藥物進入體循環(huán)后可再次通過肝，故肝臟比其他器官更多地暴露于藥物的高濃度下分布特點：藥物進人肝后，很快與肝的轉運蛋白結合，從而限制了藥物像肝外的反向擴散而被轉運至肝內質網(wǎng)代謝或經(jīng)肝小管膜分泌入膽汁。因大多數(shù)藥物為親脂性，必須經(jīng)肝轉變?yōu)橛H水性物質才能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉變過程使藥物對肝產生潛在的毒性作用遺傳因素：藥物在肝臟的代謝

藥物藥物J口服/肌注/靜脈肝臟JP450（丨相期）代謝產物藥理作用毒性作用藥理作用毒性作用J谷光苷肽，硫酸葡萄胺（II相期）水溶性物質排泄藥物致肝臟中毒的原理藥物出現(xiàn)明顯肝損害病癥和體征。肝衰竭：〔1〕ALT>200U/L〔正常值上限5倍〕；〔2〕膽紅素每日上升17.11umol/L或總膽紅素171umol/L；〔3〕凝血酶原活動度<40%；〔4〕病人極度乏力、厭食、嘔吐；〔5〕肝臟進展性縮小，黃疸進展性加深；〔6〕出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向；〔7〕發(fā)病7-10天內出現(xiàn)精神病癥；〔8〕肝性腦病，肝腎功能衰竭。以上客觀檢查〔1〕〔2〕〔3〕及臨床表現(xiàn)〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕中各具備兩條。臨床表現(xiàn)：藥物性肝炎，70－80%發(fā)生在用藥后2個月內，可表現(xiàn)為乏力、食差、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛，尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。肝功能檢查異常。急性、亞急性肝衰竭，病情迅速進展，極度乏力、厭食、嘔吐、肝臟進展性縮小，黃疸加深，出現(xiàn)腹水、出血傾向，可發(fā)生肝性腦病，肝—腎功能衰竭，如不及時搶救可引起死亡。肝內膽汁淤積，全身一般情況尚好，主要表現(xiàn)黃疸加深持續(xù)時間長，尿色深，皮膚癢、膽汁酸明顯增高。單純肝功能異常，轉氨酶超過正常值，但在上限2倍以內，無明顯病癥。藥物性肝損害的診斷依據(jù)：應用有損肝臟的抗結核藥物有肝損害病癥和/或體征肝功能異常到達肝損害標準除外其他原因引起的肝損害關聯(lián)性評價藥物性肝損害關聯(lián)性評價?合理的時間關系：初次應用相關抗結核藥后5天至用藥完畢；再次用藥開場至完畢期間發(fā)生的肝損害。疑心的藥品類型：對肝臟有損害的抗結核藥物或藥物組合。停藥或減量后，不良反響消失或減輕的標準：停藥或減量后30天內ALT或/和TB降低50%。再次使用后再次激發(fā)肝損害。藥物性肝損害的臨床對策去除病因促進黃疸的消退加速肝細胞解毒，促進肝細胞恢復對癥、支持治療去除病因停藥指征單純轉氨酶異?；蜉p度肝損害，轉氨酶＜3ULN,無明顯病癥，無黃疸，可在密切觀察下保肝治療觀察，如肝功能異常加重或出現(xiàn)明顯病癥應停用有關抗結核藥物。轉氨酶M3ULN，有病癥或伴有血膽紅素增高，應停頓有關抗結核藥，保肝治療密切觀察。轉氨酶＞5ULN，有明顯病癥或黃疸，應立即停用抗結核藥，積極保肝治療，嚴重肝損害應住院采取綜合治療措施，有肝衰竭表現(xiàn)應積極采取搶救措施。?去除一切加重肝臟負擔的因素促進黃疸的消退?黃疸的岀現(xiàn)代表肝臟損害嚴重，在總膽紅素持續(xù)升高，特別是每日上升17.1umol/L往往提示重癥肝損害，預后不佳黃疸的危害：膽汁淤積造成的肝細胞進一步缺氧壞死早期短程應用激素治療。防止因膽汁淤積造成的肝細胞缺氧性壞死。激素治療時間不宜過長其用法強的松60mg每日一次，三天后減為60mg隔日一次，黃疸消退后強的松逐漸減量，一般在二~三周內停用。?茵梔黃口服液等退黃治療。加速肝細胞解毒，促進肝細胞恢復強力寧等甘草酸二胺類藥物治療應用復原型谷胱甘肽因治療方案中含有INH,故需應用大劑量的維生素B6來挽救促進肝細胞再生4、 對癥治療—般治療：臥床休息，每日補充足夠的液量和熱量，每日補夜3000mI左右，及大量維生素C,B等。積極處理腹脹：〔1〕酸化結腸〔2〕增加消化酶〔3〕促進胃腸蠕動4、支持治療補充蛋白質。患者肝功能受損，蛋白合成受影響，重癥患者可岀現(xiàn)低蛋白血癥，可靜脈補充支鏈氨基酸，飲食中以蛋、奶等優(yōu)質蛋白為宜。飲食補充蛋白質以不腹脹為原那么。二、腎功能損害處理〔1〕高危人群：高齡、糖尿病、脫水狀態(tài)、其他損害腎臟的藥物同用?引起腎損害的藥物：氨基糖苷類、利福類、EMB腎損害類型:急性間質性腎炎:利福平、乙胺丁醇、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、氟喹諾酮類。急性腎小管壞死少見但易引起急性腎功能衰竭: 氨基糖苷類抗生素監(jiān)測：用藥前評估、用藥后監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能。?處理：①停用腎毒性藥物，或所有藥物；②激素治療；③維持體液平衡，糾正電解質紊亂;透析：血透、腹膜透析。?抗結核藥物：更換無腎毒性藥物，根據(jù)肌酐去除率，調整所有藥物劑量。間質性腎炎的治療：糖皮質激素常用潑尼松1mg/kg/d,2~6周，最初兩周無效可加用環(huán)磷酰胺2mg/kg/d；有效者可逐漸減量。療程通常不應超過2~4個月，個別可達1年，6周無效那么應停藥。預后：腎臟間質改變通常在適當治療后能局部或完全恢復，但診斷前病程長短和腎功能受損程度、間質浸潤和纖維化情況及治療及時與否均影響恢復的時間和程度。三、血液系統(tǒng)損害處理?嚴密觀察：宣教，病癥不明顯〔如牙齦岀血、皮膚岀現(xiàn)淤血、瘀斑、血尿、無力、瞼結膜蒼白等〕，與結核中毒引起骨髓抑制鑒別：治療前后比對〔一〕粒系細胞受損1、 白細胞3~4x109/L:可維持原治療方案，在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)抗結核治療〔每周復查一次或兩次血常規(guī)〕；2、 白細胞2~3x109/L:停用利福類及氟喹諾酮類藥品，并應用升白細胞藥品，如利血生20mg,一日三次，口服，每周復查一次血常規(guī)；3、 白細胞＜2x109/L:停用所有可能引起骨髓抑制的藥品，積極給予升白細胞治療，如利血生等，每周復查兩次血常規(guī)；4、 白細胞＜1x109/L:停用所有結核藥品，并給予集落刺激因子。皮下注射集落刺激因子2pg/kg(或50Mg/m2)，每日1次。如皮下注射有困難，可改為靜滴，成人5iag/kg(或100ug/m2)，兒童2pg/kg(或100pg/m2)；5、 當白細胞恢復至4x109/L，且中性白細胞恢復至2x109/L以上時才可逐步恢復抗結核治療，盡量防止使用可能引起骨髓抑制的藥品。二〕血小板受損1、 血小板80~100x109/L：可維持原治療方案，在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)抗結核治療〔每周復查一次或兩次血常規(guī)〕；2、 血小板50~80x109/L:停用利福類藥品，并應用升血小板藥品；3、 血小板＜50x109/L:應停用所有可能引起血小板減少的藥品；4、 血小板＜30x109L以下:應密切監(jiān)測岀、凝血時間。有岀血傾向時，應及時給予輸注血小板或新鮮全血。〔三〕貧血血紅蛋白很少受藥品影響，一旦發(fā)生溶血性貧血時可危及患者的生命平安。有些結核病患者尤其是重癥結核病患者在抗結核治療前由于結核菌毒素的作用，或因食欲不振長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，存在不同程度的貧血，因此觀察血紅蛋白的變化應與患者治療前水平或前次復查結果比擬，當血紅蛋白較前下降30g/L時，在排除其它原因引起的血紅蛋白下降后，應該考慮為抗結核藥品引起的骨髓抑制或溶血，應停用利福類藥品當岀現(xiàn)嚴重造血功能障礙時須注意并發(fā)癥的預防。如血小板減少時注意預防岀血，粒細胞減少時注意預防感染，必要時可以少量輸新鮮血或成份血，以盡快到達緩解病癥。如岀現(xiàn)血紅蛋白尿時需給予大量液體，保證有足夠量的尿液排岀，并使尿呈堿性，注意電解質平衡四、過敏反響的處理過敏反響的臨床表現(xiàn)：常見的為皮膚瘙癢、皮疹和藥物熱可涉及全身多個系統(tǒng)，肝、腎功能及血液系統(tǒng)危急情況：過敏性休克、喉頭水腫、剝脫性皮炎〔一〕停用致敏藥品或可疑藥品一旦判斷為藥品過敏反響后，應盡可能立即停用致敏藥品，對于尚不能明確致敏藥品的患者，也應停用一切可疑藥品。〔二〕對癥與支持治療1、過敏反響輕者，停用引起過敏的藥品后病癥迅速消失，無需任何治療。2、過敏反響嚴重或持久者可給與相應的藥品治療，如鈣制劑、維生素C、抗組織胺類藥品。3、對特別嚴重的過敏反響〔已經(jīng)或即將對患者重要器官產生嚴重的功能損害，甚至威脅患者生命平安時可以在嚴密監(jiān)測下應用腎上腺皮質激素。4、岀現(xiàn)喉頭水腫時可以岀現(xiàn)窒息而危及生命，應及時行氣管切開術。5、岀現(xiàn)過敏性休克時應立即皮下或肌內注射腎上腺素1：1000〔1mg/ml〕0.5ml~1ml,或采用腎上腺素靜脈滴注，2~4Mg/分，總量100ug~500|jg。但要注意室性心律失常與心肌缺血。對于低血壓者應采取擴容及升壓藥品，如去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等，也可加用葡萄糖酸鈣。對于岀現(xiàn)酸中毒的患者應用碳酸氫鈉治療?！踩趁撁舣煼▽τ诓∏樾枰譀]有替代藥品的情況下，可以采用脫敏療法逐漸加用致敏藥品。脫敏療法是采用非常小量的致敏抗原，一般在微微克水平，以后逐漸增加劑量直至到達治療需要量為止。脫敏療法應在備有監(jiān)護與急救設備的病房中進展，脫敏治療成功后中斷應用，如需繼續(xù)用藥，那么必須重新進展脫敏。五、其它器官系統(tǒng)損害處理〔一〕胃腸道反響輕度惡心、嘔吐，可以調整服藥時間以改善病癥，如空腹服藥改為睡前服藥，餐前服藥改為餐后服藥，頓服改為分服。如病癥仍不緩解，可加用止吐藥品如甲氧氯普胺治療。重癥者可改用靜脈注射治療或調整方案?！捕尘癫“Y患者在應用抗結核藥品的過程中岀現(xiàn)精神病癥，應停用異煙肼等可以引起精神病癥的藥品。一般情況下停藥后病癥逐漸緩解，嚴重者需加用抗抑郁或躁狂的藥品?！踩衬┥疑窠?jīng)炎可補充B族維生素、腺苷谷胺等對癥治療。是否停用抗結核藥品可根據(jù)患者耐受程度及結核病嚴重程度綜合考慮決定?！菜摹尺拎乎０匪履蛩嵩龈摺㈥P節(jié)疼痛別嘌呤醇對癥處理，嚴重者需停藥，停藥后病癥可自行緩解?！参濉撤Z酮類致肌肉、肌腱疼痛可引起肌腱斷裂，故一旦岀現(xiàn)肌肉、肌腱疼痛需停藥，嚴重者可以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥如芬必得等對癥治療?！擦陈犃p退或致聾高頻聽力常先受累，停用藥品后聽力減退仍可能進展性加重。持續(xù)耳鳴和耳部飽滿感有時為聽力減退的先兆病癥，如立即停藥，病癥可望緩解。高危人群需嚴密監(jiān)測。當患者不能正確表達聽力狀況時〔如幼童、昏迷患者〕，防止應用氨基糖苷類藥品?？捎肂族維生素，腺苷谷胺及六味地黃丸等對癥治療〔七〕視神經(jīng)損害主要由乙胺丁醇、異煙肼引起，以前者多見。多表現(xiàn)為視物模糊、視野縮小。糖尿病患者為視神經(jīng)損害的高危人群，應慎用或禁用乙胺丁醇。患者在抗結核治療的過程中一旦岀現(xiàn)眼部不適，應首先停用乙胺丁醇，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥品再用藥原那么及步驟1.仔細分析病史，結合