椎管內(nèi)麻醉-課件

椎管內(nèi)麻醉

IntrathecalAnesthesia

1PPT課件將局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，從而使部分脊髓或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法稱椎管內(nèi)麻醉

(IntrathecalAnesthesia)

，或稱椎管內(nèi)阻滯（IntrathecalBlock)2PPT課件Concepts:

Subarachnoidspace(csf)→subarachnoidblock(spinalanesthesia)Localanesthesia

Epiduralspace→epiduralandcaudalanesthesia

3PPT課件椎管內(nèi)麻醉能明顯阻斷外科手術(shù)刺激產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后恢復(fù)快，能縮短病人的住院時(shí)間。4PPT課件第一節(jié)椎管內(nèi)解剖和生理

AnatomyandPhysiology

5PPT課件

椎管解剖脊柱組成vertebrae頸椎cervical7節(jié)胸椎thoracic12節(jié) 腰椎lumbar5節(jié)骶椎sacrum5節(jié)(融合成一塊)尾椎coccyx4節(jié)6PPT課件成人脊柱－4個(gè)彎曲curves頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后7PPT課件8PPT課件脊椎結(jié)構(gòu)

椎體body后方的椎弓

pedicleofvertebralarch棘突spinous9PPT課件椎管上、下所有椎孔連通在一起形成的管狀結(jié)構(gòu)。上起枕大孔，下止骶裂孔。10PPT課件三條韌帶(由外到內(nèi))

棘上韌帶：連接棘突尖棘間韌帶：連接棘突間（棘突根部到尖）黃韌帶：連接椎弓板之間的韌帶,協(xié)助圍成椎管,限制脊柱過(guò)度前屈

11PPT課件脊髓spinalcord上端從枕骨大孔開始(成人)止于第二腰椎脊神經(jīng)－31對(duì)spinalnerve頸8對(duì)胸12對(duì)腰5對(duì)骶5對(duì)尾1對(duì)軀干部皮膚脊神經(jīng)支配區(qū)

12PPT課件13PPT課件脊髓由脊膜所包裹脊膜(由內(nèi)至外)分為：軟膜piamater蛛網(wǎng)膜arachnoidmater硬脊膜duramater蛛網(wǎng)膜下腔subarachnoidspace

軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的區(qū)域硬膜外腔epiduralspace硬脊膜與椎管內(nèi)壁（黃韌帶）之間的區(qū)域14PPT課件椎管內(nèi)生理physiology蛛網(wǎng)膜下腔生理

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)：腦脊液CSF（25-30ml）

PH7.35，比重1.003~1.009硬膜外腔生理總?cè)莘e100ml，脂肪、結(jié)締組織、靜脈叢硬膜外腔呈現(xiàn)負(fù)壓15PPT課件椎管內(nèi)麻醉的生理藥物的作用部位

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:

局麻藥通過(guò)腦脊液作用于脊髓前根、后根神經(jīng)，和脊髓表面而不是脊髓的化學(xué)橫斷面。

2、硬膜外腔阻滯：（1）通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根。（2）藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。（3）直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。16PPT課件阻滯順序

交感神經(jīng)→感覺神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

阻滯平面差異

交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失的平面高2-4神經(jīng)節(jié)段感覺消失的平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4個(gè)神經(jīng)節(jié)段17PPT課件椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)循環(huán)的影響血壓下降：阻滯平面超過(guò)T4，交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯血管擴(kuò)張心動(dòng)過(guò)緩：心交感神經(jīng)阻滯2、呼吸系統(tǒng)的影響低位阻滯對(duì)通氣無(wú)影響。高位阻滯時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制：肋間肌和膈肌麻痹3、其它系統(tǒng)惡心、嘔吐：血壓下降，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)尿潴留：膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌麻痹18PPT課件第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(Subarachnoidblock)一、概述（outline）1、概念：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯=脊麻(spinalanesthesia)=腰麻2、分類：根據(jù)阻滯平面高低分類19PPT課件二、臨床應(yīng)用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidblock)(一)適應(yīng)證（indications）：2-3小時(shí)內(nèi)手術(shù)1．下腹及盆腔手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2．肛門及會(huì)陰部手術(shù)如痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3．下肢手術(shù)如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等，其止痛比硬膜外阻滯更完全，可避免止血帶不適20PPT課件

(二)禁忌證(contraindications)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓或脊神經(jīng)根病變，顱內(nèi)高壓者2．全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位感染者3．精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人4.休克、凝血功能障礙病人21PPT課件5．脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者6．腹內(nèi)壓明顯增高者，如腹腔巨大腫瘤、大量腹水，脊麻的阻滯平面不易調(diào)控，一旦腹壓驟降，對(duì)循環(huán)影響劇烈，屬相對(duì)禁忌22PPT課件(三)麻醉前訪視和麻醉前用藥1．術(shù)前訪視應(yīng)明確：

(1)病人是否適宜進(jìn)行脊麻

(2)麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)如何防治2．麻醉前用藥：用藥量不宜過(guò)大，應(yīng)使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)節(jié)阻滯平面23PPT課件

(四)常用局部麻醉藥1．普魯卡因高純度的白色晶體，用量100~150mg，起效時(shí)間1-5min，持續(xù)時(shí)間45-90min2．丁卡因常用劑量為10－15mg，最高劑量為20mg，起效時(shí)間5-10min，20min后阻滯平面固定，麻醉平面不易控制。維持時(shí)間則較長(zhǎng)，一般為2－3h24PPT課件3．利多卡因利多卡因的缺點(diǎn)是易彌散，致麻醉平面不易有效控制4．布比卡因?yàn)槟壳凹孤樽畛Ｓ盟幬?，常用劑量?～12mg，最多不超過(guò)20mg。一般用0.5％－0.75％的濃度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液?？删S持3~4h25PPT課件（五）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)

病人體位position坐位

→側(cè)位

↓26PPT課件穿刺部位最高不能超過(guò)L2水平穿刺方法直入法midlineapproach側(cè)入法para-midlineapproach27PPT課件

解剖層次：

直入法

皮膚--皮下組織--棘上韌帶--棘間韌帶--黃韌帶--硬膜外腔--硬脊膜—蛛網(wǎng)膜—蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功的標(biāo)志:

無(wú)色透明的

CSF

流出28PPT課件(六)麻醉平面的調(diào)節(jié)麻醉平面指皮膚感覺消失的界限。①穿刺部位②病人體位③注藥速度和穿刺針斜口方向

29PPT課件（七）麻醉期間的管理血壓下降和心率緩慢呼吸抑制惡心嘔吐30PPT課件三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥

(complicationsofsubarachnoidblock)(一)頭痛①輕微頭痛：經(jīng)臥床2-3天即自行消失②中度頭痛：病人平臥或采用頭低位，日輸液2500-4000ml，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥③嚴(yán)重頭痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血療法31PPT課件(二)尿潴留處理：導(dǎo)尿

(三)神經(jīng)并發(fā)癥少見

1．腦神經(jīng)受累第6對(duì)和7對(duì)腦神經(jīng)

2．假性腦脊膜炎無(wú)菌性或化學(xué)性腦膜炎

3．粘連性蛛網(wǎng)膜炎下肢癱瘓

4．馬尾神經(jīng)綜合征骶尾神經(jīng)受累32PPT課件

第三節(jié)硬脊膜外阻滯(epiduralblock)

一、概述

將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為硬膜外阻滯，或稱硬膜外麻醉硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯33PPT課件二、臨床應(yīng)用

(一)、適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)癥indications:頸部以下手術(shù)（以腹部以下為佳）鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA）

禁忌證contraindications

：嚴(yán)重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形凝血功能障礙34PPT課件(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥

1．麻醉前訪視：有無(wú)適應(yīng)癥和禁忌癥了解病情及手術(shù)要求，決定穿刺部位

2．麻醉前用藥：巴比妥類藥，預(yù)防局麻藥中毒反應(yīng)阿托品，以防心率減慢35PPT課件(三)常用局部麻醉藥

局麻藥濃度（%）一次最大劑量（mg）起效時(shí)間（min）持續(xù)時(shí)間（min）

1.利多卡因1.5~2.04005~1580~1202.丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1803.布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2404.羅哌卡因0.5~1.020010~20120~24036PPT課件

(四)、應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)

1.局麻藥中加用腎上腺素

2.局麻藥濃度的選擇

3.局麻藥的混合使用

4.注藥方法37PPT課件①注射試驗(yàn)劑量：一般為3-5ml②注入試驗(yàn)劑量后5-10min，如無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。③術(shù)中病人由無(wú)痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開始減退，此時(shí)若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1／2—1／338PPT課件

(五)硬膜外間隙穿刺術(shù)病人體位position側(cè)臥位

→坐位39PPT課件40PPT課件穿刺方法

直入法midlineapproach側(cè)入法paramidlineapproach穿刺位置根據(jù)手術(shù)的需要決定

進(jìn)入硬膜外腔的指征過(guò)黃韌帶的突破感、阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象回抽無(wú)腦脊液插管順利41PPT課件42PPT課件

(六)、硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)

最重要的影響因素是穿刺部位

1.導(dǎo)管的位置和方向

2.藥物容量和注藥速度

3.體位

4.病人的情況43PPT課件三、硬膜外阻滯并發(fā)癥

穿破硬脊膜全脊椎麻醉脊神經(jīng)根損傷導(dǎo)管拔出困難或折斷硬膜外血腫44PPT課件（一）穿破硬脊膜原因操作因素和病人因素處理改換麻醉方法，術(shù)后平臥、輸液45PPT課件（二）全脊椎麻醉

指將超過(guò)腰麻數(shù)倍劑量的局麻藥誤注入珠網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生異常廣泛的神經(jīng)阻滯全脊麻是硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥46PPT課件1.原因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤入蛛網(wǎng)膜下腔2.臨床表現(xiàn)全部脊神經(jīng)支配區(qū)無(wú)痛覺、