第十三章軀體憂慮障礙及疑病障礙

作者：郝偉第一章

緒論當前第1頁\共有34頁\編于星期六\17點作者：高成閣、王崴單位：西安交通大學第一附屬醫(yī)院第十三章

軀體憂慮障礙及疑病障礙當前第2頁\共有34頁\編于星期六\17點第一節(jié)軀體憂慮障礙第二節(jié)疑病障礙當前第3頁\共有34頁\編于星期六\17點重點難點熟悉了解掌握軀體憂慮障礙和疑病障礙的臨床特點和診斷要點。軀體憂慮障礙治療時應注意的問題。軀體憂慮障礙的病因與發(fā)病機制。當前第4頁\共有34頁\編于星期六\17點軀體憂慮障礙第一節(jié)當前第5頁\共有34頁\編于星期六\17點軀體憂慮障礙（bodilydistressdisorder，BDD）：是以存在軀體癥狀為特征，這些軀體癥狀對患者造成了痛苦，并導致患者對于這些癥狀過度的關(guān)注，患者因這些癥狀反復就醫(yī)。如果某種軀體問題導致或參與了這些癥狀，那么此時患者的關(guān)注程度明顯超過軀體疾病本身的性質(zhì)及其進展的程度。這種過度的關(guān)注并不能被適宜的醫(yī)學檢查，以及來自醫(yī)學方面的解釋所緩解。（一）基本概念精神病學（第8版）一、概述當前第6頁\共有34頁\編于星期六\17點1.ICD-10的軀體形式障礙（somatoformdisorder），其中疑病障礙在ICD-11中歸屬于強迫障礙2.功能性軀體綜合征（functionalsomaticsyndromes）或醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀（medicallyunexplainedsomaticsymptoms）。如：肌纖維痛（fibromyalgia）慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome）等。（二）包含臨床常見的疾病精神病學（第8版）一、概述當前第7頁\共有34頁\編于星期六\17點（三）軀體憂慮障礙在幾個不同診斷系統(tǒng)中的比較軀體憂慮障礙軀體形式障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙ICD-11ICD-10DSM-5輕度軀體憂慮障礙軀體化障礙疾病焦慮障礙中度軀體憂慮障礙未分化的軀體形式障礙轉(zhuǎn)換障礙重度軀體憂慮障礙疑病障礙影響其他軀體疾病的心理因素其他特定的軀體憂慮障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂做作性障礙軀體憂慮障礙未特定持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其他特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙其他軀體形式障礙未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙精神病學（第8版）一、概述當前第8頁\共有34頁\編于星期六\17點患病率：不同樣本調(diào)查的結(jié)果差異明顯，女性患病率是男性2倍社區(qū)調(diào)查不足1%。初級保健機構(gòu)調(diào)查1%~2%。流行病學匯編領(lǐng)域

0.1%~0.4%。住院患者調(diào)查5%。精神病學（第8版）二、流行病學當前第9頁\共有34頁\編于星期六\17點（一）心理社會因素1.精神分析理論2.行為主義理論3.家庭治療理論4.神經(jīng)質(zhì)個性特征（二）生物學因素1.遺傳性家族聚集性的特點。2.神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能失調(diào)。精神病學（第8版）三、病因與發(fā)病機制當前第10頁\共有34頁\編于星期六\17點

常見軀體不適癥狀四、臨床表現(xiàn)（一）共同臨床特點1.癥狀復雜多樣、未能找到明確的器質(zhì)性依據(jù)2.反復檢查和治療，療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系3.診斷名稱含糊、多樣精神病學（第8版）當前第11頁\共有34頁\編于星期六\17點四、臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)1.呼吸循環(huán)系統(tǒng)2.消化系統(tǒng)3.肌肉骨骼系統(tǒng)4.一般癥狀5.其他癥狀單器官軀體憂慮障礙：2個系統(tǒng)的3個癥狀或1個系統(tǒng)4個及以上的癥狀多器官軀體憂慮障礙：3個或4個系統(tǒng)3個以上的軀體癥狀精神病學（第8版）當前第12頁\共有34頁\編于星期六\17點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.診斷要點（1）患者主訴存在致其痛苦的軀體癥狀。典型表現(xiàn)是隨著時間不斷變化的多種軀體癥狀。偶爾存在和該病其他癥狀相關(guān)的單個癥狀，通常是疼痛或疲勞。（2）對癥狀的過分關(guān)注，患者堅信癥狀會帶來健康影響，或?qū)韲乐睾蠊?，這種關(guān)注主要表現(xiàn)為因軀體癥狀到醫(yī)療保健機構(gòu)反復就醫(yī)。該類障礙患者對可能導致該癥狀的病因、癥狀本身及醫(yī)學預后關(guān)注程度明顯的過分。精神病學（第8版）當前第13頁\共有34頁\編于星期六\17點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.診斷要點（3）通過恰當?shù)尼t(yī)學檢查及醫(yī)生的保證均不能緩解對軀體癥狀的過分關(guān)注。（4）軀體癥狀是持續(xù)的，即癥狀（不一定是相同癥狀）在一段時間（如至少3個月）的大部分時間均存在。（5）癥狀導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。精神病學（第8版）當前第14頁\共有34頁\編于星期六\17點五、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.嚴重程度分類輕度軀體憂慮障礙中度軀體憂慮障礙重度軀體憂慮障礙共同特點符合軀體憂慮障礙的診斷標準，患者過度關(guān)注某些軀體癥狀及其后果持續(xù)時間每天對癥狀擔心的時間不超過1小時每天超過1小時的時間關(guān)注癥狀及后果普遍及持續(xù)的關(guān)注可能成為患者生活的焦點嚴重程度對其生活造成一些影響，但社會功能沒有明顯損害典型表現(xiàn)為頻繁就醫(yī)，對社會功能造成中等損害反復頻繁就醫(yī)，社會功能嚴重損害，個人興趣狹窄，只關(guān)注于軀體癥狀和后果精神病學（第8版）當前第15頁\共有34頁\編于星期六\17點五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.軀體疾病2.疑病障礙3.抑郁癥4.焦慮障礙5.分離性運動和感覺障礙6.精神分裂癥7.物質(zhì)依賴精神病學（第8版）當前第16頁\共有34頁\編于星期六\17點六、治療（一）治療中注意的問題1.重視醫(yī)患關(guān)系2.重視連續(xù)的醫(yī)學評估3.重視心理和社會因素評估4.適當控制患者的要求和處理措施精神病學（第8版）當前第17頁\共有34頁\編于星期六\17點六、治療（二）治療原則及目標原則：治療過程中對軀體疾病和精神障礙的診斷和治療保持謹慎的判斷和處置。對共病給予適當?shù)闹委煛Ｖ委熑蝿辗蛛A段制訂。①減少或減輕癥狀②減少心理社會應激③減少或減輕日常功能損害④減少不合理醫(yī)療資源使用治療目標精神病學（第8版）當前第18頁\共有34頁\編于星期六\17點六、治療（三）心理治療1.目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估，逐漸建立對軀體不適的合理性解釋。2.支持性心理治療精神病學（第8版）當前第19頁\共有34頁\編于星期六\17點六、治療（三）心理治療3.認知行為心理治療目前認為最有效的治療手段。（1）明確治療目標；（2）與患者一起討論癥狀的生物學和心理學機制，鼓勵患者說出自己的疑慮和想法；（3）與患者一起，對疾病的解釋進行評估，對患者提出的論據(jù)進行審視；（4）減少不恰當?shù)牟B(tài)行為，改變通過過度醫(yī)療行為來回避社會現(xiàn)實問題的行為模式。精神病學（第8版）當前第20頁\共有34頁\編于星期六\17點六、治療（四）藥物治療1.目的主要是針對患者的抑郁、焦慮等情緒癥狀。2.常用藥物種類（1）苯二氮?類藥物。（2）SSRI/SNRI抗抑郁藥：慢性持續(xù)性疼痛患者。（3）非典型抗精神病藥物：有偏執(zhí)傾向的患者、難治性的患者。精神病學（第8版）當前第21頁\共有34頁\編于星期六\17點七、病程和預后（一）病程慢性、波動性、遷延性。（二）預后病程、病前人格特征、心理社會因素、情緒變化、對癥狀的認知模式、患者治療的依從性。精神病學（第8版）當前第22頁\共有34頁\編于星期六\17點疑病障礙第二節(jié)當前第23頁\共有34頁\編于星期六\17點疑病障礙（hypochondiasis)：是一種以擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先占觀念為特征的精神障礙。往往建立在對于一個或多個軀體癥狀或體征的錯誤解釋之上?；颊叻磸途歪t(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋或保證均不能打消其疑慮，仍堅持己見。（一）基本概念精神病學（第8版）一、概述當前第24頁\共有34頁\編于星期六\17點1.先占觀念持久的擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病。2.強迫行為反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。3.起病形式起病緩慢，病程持久。4.誘因存在一定的身體健康問題。（二）關(guān)鍵點精神病學（第8版）一、概述當前第25頁\共有34頁\編于星期六\17點1.患病率差異大。2.綜合醫(yī)院門診0.2%。3.?？漆t(yī)院門診0.9%，住院1.1%。4.男女患病率無差異。（三）流行病學精神病學（第8版）一、概述當前第26頁\共有34頁\編于星期六\17點精神病學（第8版）二、病因和發(fā)病機制不良個性心理社會因素疑病型人格：過分關(guān)注軀體不適對父母過分依賴對待疾病的態(tài)度易激惹容易緊張焦慮繼發(fā)性獲益（患者角色）個人的專用疾病解釋模式對軀體感覺的錯誤評價導致了錯誤的信念當前第27頁\共有34頁\編于星期六\17點疑病觀念對自身健康過分擔心，對健康的過分憂慮。軀體癥狀以胸、腹、頭、頸等部位的癥狀常見。常見痛、暈、麻木感等。抑郁、焦慮情緒繼發(fā)性。反復就醫(yī)的行為精神病學（第8版）三、臨床表現(xiàn)當前第28頁\共有34頁\編于星期六\17點四、診斷與鑒別診斷（一）診斷診斷要點（1）主要為患有一種或多種疾病的先占觀念或擔心，認為這些疾病是嚴重的、預后不良或威脅生命的，該觀念持續(xù)存在（如每天至少1小時）。（2）先占觀念建立在對軀體癥狀或體征（包括正?；蚱胀ǖ能|體感受，如擔心頭痛就預示著腦部腫瘤）的災難性解釋之上。（3）反復或過度地進行與身體健康有關(guān)的行為，如反復就醫(yī)或檢查以確認疾病，花費大量時間查閱疾病資料。精神病學（第8版）當前第29頁\共有34頁\編于星期六\17點四、診斷與鑒別診斷（一）診斷診斷要點（4）患者總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體疾病的忠告和保證，并頻繁更換醫(yī)生尋求保證；害怕藥物治療。（5）癥狀引起患者明顯痛苦，或?qū)е聜€人、家庭、社交、教育、職業(yè)等方面的損害。精神病學（第8版）當前第30頁\共有34頁\編于星期六\17點四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.軀體疾病2.廣泛性焦慮障礙3.抑郁障礙4.精神分裂癥及其他妄想障礙精神病學（第8版）當前第31頁\共有34頁\編于星期六\17點五、治療（一）治療原則心理治療為主，藥物治療為輔。（二）心理治療讓患者了解所患疾病的性質(zhì)、祛除或減輕心理因素的影響，有效措施包