心電圖的形成原理上傳

心電圖的形成原理上傳第一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和靜息電位近年來(lái)通過(guò)電生理學(xué)的研究，用微電極的一端刺入正常靜息狀態(tài)下的單一心肌細(xì)胞，把電位計(jì)的正極端與此微電極相連，電位計(jì)的負(fù)極端放在細(xì)胞外液中并與地相接，使細(xì)胞外液的電位為零。（見(jiàn)下頁(yè)圖1-1）一、心肌的除極和復(fù)極過(guò)程第二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三水槽生理鹽水心肌細(xì)胞電壓表（mv)0-90圖1-1第三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三這時(shí)所測(cè)得的細(xì)胞內(nèi)電位約為-90毫伏，即在靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)電位比細(xì)胞外電位低90毫伏，這種靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)外的電位差稱為跨膜靜息電位，簡(jiǎn)稱靜息膜電位（restingpotential）。在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負(fù)電荷，稱為極化狀態(tài)。

第四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞內(nèi)外各種離子的濃度有很大差別。細(xì)胞內(nèi)鉀離子（K+）濃度約為細(xì)胞外K+濃度的30余倍；與此相反，細(xì)胞外鈉離子（Na+）濃度則遠(yuǎn)高于細(xì)胞內(nèi)Na+濃度。至于陰離子，在細(xì)胞內(nèi)以蛋白陰離子的濃度為高，而在細(xì)胞外液以氯離子（陰離子）的濃度為高。第五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三當(dāng)心肌細(xì)胞膜某點(diǎn)受刺激時(shí)，受刺激處的細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性突然升高，而對(duì)K+的通透性卻顯著降低，因此細(xì)胞外液中的大量Na+滲入到細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)Na+大量增加，細(xì)胞內(nèi)電位由-90毫伏突然升高到+20～+30毫伏（跨膜電位逆轉(zhuǎn)）。由激動(dòng)所產(chǎn)生的跨膜電位，稱為跨膜動(dòng)作電位，簡(jiǎn)稱動(dòng)作電位。（見(jiàn)圖1-2）

2、心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過(guò)程和動(dòng)作電位：第六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三心肌細(xì)胞電壓表（mv)-90刺激+20圖1-2，心肌細(xì)胞除極，心肌細(xì)胞內(nèi)電位變化第七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三除極刺激0+200-60-90(mV)R波0相（去極化期）：心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜表面變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢?，這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。除極在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為一驟升線，稱為動(dòng)作電位0相。0相非常短暫，僅點(diǎn)1-2ms。0相相當(dāng)于單極電圖或臨床心電圖的R波。

第八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0+200-60-90(mV)R波J點(diǎn)11相（早期快速?gòu)?fù)極相）：復(fù)極時(shí)，細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性迅速降低，細(xì)胞膜對(duì)K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內(nèi)流，其中K+外流是主要的，因而細(xì)胞內(nèi)正電位迅速下降，接近零電位水平，此時(shí)期稱為動(dòng)作電位1相，約占5-10ms。相當(dāng)于單極電圖或臨床心電圖的J點(diǎn)。第九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0+200-60-90(mV)12R波ST2相（平臺(tái)期）：為緩慢復(fù)極化階段。表現(xiàn)為膜內(nèi)電位下降速度大減，停滯于接近零電位的等電位狀態(tài)，形成平臺(tái)。此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約占100～150ms，在膜電位低于-55～-40mV時(shí)，膜上的鈣通道激活，使細(xì)胞外Ca++緩慢內(nèi)流，同時(shí)又有少量K+外流，致使膜內(nèi)電位保持在零電位附近不變。相當(dāng)于心電圖的S-T段。第十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0+200-60-90(mV)12R波STT33相（快速?gòu)?fù)極末相）：此期復(fù)極過(guò)程加速，膜內(nèi)電位較快下降至原來(lái)的膜電位水平，主要由于膜對(duì)K+的通透性大大增高，細(xì)胞外K+濃度較低促使K+快速外流。相當(dāng)心電圖的T波,約占100～150ms。第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0+200-60-90(mV)12R波STT344相（靜息相）：通過(guò)細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵活動(dòng)加強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度差得到恢復(fù)至靜息狀態(tài)水平。相當(dāng)于心電圖T波的等電位線。第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期

從0相開(kāi)始到4相開(kāi)始的時(shí)間稱為動(dòng)作電位的時(shí)限，相當(dāng)于Q-T間期。第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、除極與復(fù)極過(guò)程的電偶學(xué)說(shuō)1、除極的電偶學(xué)說(shuō)：

心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時(shí)，膜外排列陽(yáng)離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等比例陰離子帶負(fù)電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三探測(cè)電極第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

當(dāng)細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激（閾刺激），其通透性改變，使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化，使該處細(xì)胞膜外的正電荷（鈉離子）迅速進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)，此時(shí)該處細(xì)胞膜外呈負(fù)性電位，而其前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對(duì)電偶（也稱為偶極子）。第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三電源除極電源（正電荷）在前，電穴（負(fù)電荷）在后。電穴也稱為偶極子第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三刺

激－＋電穴電源除極

除極時(shí)，電流自電源流入電穴，并沿著一定的方向迅速擴(kuò)展，直到整個(gè)心肌細(xì)胞除極完畢。第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

此時(shí)心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外帶負(fù)電荷，稱為除極狀態(tài)。由于細(xì)胞的代謝作用，使細(xì)胞膜又逐漸復(fù)原到極化狀態(tài)，這種恢復(fù)過(guò)程稱為復(fù)極過(guò)程。復(fù)極與除極先后程序一致，即先除極的部位先復(fù)極，但復(fù)極化的電偶是電穴在前，電源在后，并緩慢向前推進(jìn)，直至整個(gè)細(xì)胞全部復(fù)極為止。第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三0復(fù)極1234第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

就單個(gè)細(xì)胞而言，在除極時(shí)，探測(cè)電極對(duì)向電源（即面對(duì)除極方向）產(chǎn)生向上的波形，若背向電源（即背離除極方向）則產(chǎn)生向下的波形，若探測(cè)電極在細(xì)胞中部則記錄出雙向波形。第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三(+)電源(-)電穴探測(cè)電極部位和波形與心肌除極方向的關(guān)系除極方向第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

復(fù)極過(guò)程與除極過(guò)程方向相同，但復(fù)極化過(guò)程的電偶是電穴在前，電源在后，因此記錄的復(fù)極波方向與除極波相反。第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

在實(shí)驗(yàn)的條件下，由于復(fù)極與除極的程序相同，即電穴在前電源在后，故在單極電圖所記錄的復(fù)極波(T波)與除極波(QRS波群)方向相反。T第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

需要注意，在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。這是因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開(kāi)始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，是因?yàn)樾耐饽は滦募〉臏囟容^心內(nèi)膜下高，心室收縮時(shí)，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜處心肌復(fù)極過(guò)程發(fā)生較早。第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三心內(nèi)膜外膜本圖所顯示的就是心內(nèi)膜和心外膜除極過(guò)程：探測(cè)電極置于心外膜。除極時(shí)，從心內(nèi)膜開(kāi)始，然后，心外膜才開(kāi)始除極，兩者除極方向相反。由于內(nèi)膜先除極，探測(cè)電極所記錄為正向波。第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三心內(nèi)膜外膜本圖為實(shí)驗(yàn)條件下，心肌細(xì)胞先除極的部位先復(fù)極，故使內(nèi)膜先復(fù)極完畢，T波的方向與QRS波群主波方向相反。第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三心內(nèi)膜外膜加溫由于心外膜溫度高于心內(nèi)膜，故交換速度加快，使其復(fù)極先于心內(nèi)膜結(jié)束，致使T波主波方向與QRS主波方向一致。這也是正常心肌形成的除極、復(fù)極狀態(tài)。第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三①與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系左圖為右室心肌的電動(dòng)力強(qiáng)度右圖為左室心肌的電動(dòng)力強(qiáng)度2、體表采集到心臟電位強(qiáng)度影響因素第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三刺激

②與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

③與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。

本圖紅色箭頭表示心電動(dòng)力線，該電力線與各探測(cè)電極之間構(gòu)成不同角度。各探測(cè)電極雖然距離相同但角度不同，所以獲得的電力強(qiáng)度也不一致。綠色垂線代表電力強(qiáng)度。垂線向上為正；垂線向下為負(fù)。00第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、心電向量1、心電向量的概念及計(jì)算方法

這種既具有強(qiáng)度，有具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”。通常用箭頭表示其方向，而其長(zhǎng)度表示電位強(qiáng)度。心臟的電激動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生許多心電向量。由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活動(dòng)相當(dāng)錯(cuò)綜復(fù)雜，致使諸心電向量間的關(guān)系亦較復(fù)雜。第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三同一軸的兩個(gè)心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減。兩個(gè)心電向量的方向構(gòu)成一定角度者，則可應(yīng)用“合力”原理將二者按其角度及幅度構(gòu)成一個(gè)平行四邊形，而取其對(duì)角線為綜合向量?？梢哉J(rèn)為，由體表所采集到的心電變化，乃是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞的電位變化按上述原理所綜合的結(jié)果。2、向量計(jì)算方法第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三+ABC+ABCABC第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前結(jié)間束，稱Bachmann束）、房室束、束支（分為左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纖維）構(gòu)成。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期順序出現(xiàn)的心電變化密切相關(guān)。第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（順序傳導(dǎo)在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三竇房結(jié)AA-VV第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、1竇房結(jié)竇房結(jié)是個(gè)卵圓形的柱體（成人的竇房結(jié)體積約為15mm×5mm×1.5mm），位于右心房外膜，上腔靜脈進(jìn)入右房處，由起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成。竇房結(jié)內(nèi)含有豐富的神經(jīng)纖維，兒茶酚胺含量很高，同時(shí)也存在著高度的抗乙酞膽堿酶活性。這些都說(shuō)明竇房結(jié)除了自發(fā)地除極發(fā)出激動(dòng)外，其功能必然接受交感及副交感神經(jīng)的控制。第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三竇房結(jié)的血液供應(yīng)由橫貫該結(jié)中心的一條竇房結(jié)動(dòng)脈供給，這條動(dòng)脈多數(shù)人（65%）來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，而在另一部分人（35%)，此動(dòng)脈卻來(lái)自左冠狀動(dòng)脈的回旋支。此外，竇房結(jié)的周圍還有很多來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈形成左、右冠狀動(dòng)脈間的吻合，也供給竇房結(jié)以及其邊緣組織的血液。第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、2結(jié)間束

前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)的頂端，先向左行，繼而分成兩支，一支沿房間溝，通向左心房而散布于左房心肌，并把該支命名為巴赫曼纖維（Bachmann纖維）。另一支通過(guò)房間隔，在房室結(jié)處與其它結(jié)間束相連，進(jìn)入房室結(jié)。

中結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)的后上緣，繞過(guò)上腔靜脈右側(cè)，穿過(guò)房間隔與前結(jié)間束相連合，共同進(jìn)入房室結(jié)的頂端。第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

后結(jié)間束:發(fā)自竇房結(jié)的尾端，沿著右心房右側(cè)的終末嵴尤氏嵴進(jìn)入房室結(jié)的右上緣。關(guān)于這些結(jié)間通路，近年來(lái)一些著名的解剖學(xué)工作者由于在研究中實(shí)難發(fā)現(xiàn)有特殊分化的傳導(dǎo)組織，至今認(rèn)為此結(jié)間通路僅可能僅是心房組織。換言之，即不承認(rèn)有三條分化清晰的‘結(jié)間束”。但必需承認(rèn)的是左、右心房之間確實(shí)存在Bachmann纖維，將竇房結(jié)的活動(dòng)（自搏性）自右心房傳入左心房，使左心房略后于右心房激動(dòng)。第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、3房室結(jié)

房室結(jié)呈扁平的橢圓形，約有0.5～0.6m長(zhǎng)，0.3～0.4m寬，0,05～0.lcm厚，位于冠狀靜脈竇開(kāi)口的前下方約0.5cm處。房室結(jié)內(nèi)有許多過(guò)渡細(xì)胞，只有少數(shù)的P細(xì)胞散在其間，膠原纖維支架比竇房結(jié)為少，房室結(jié)中有房室結(jié)動(dòng)脈及許多小分支，90%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，10%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈旋支，房室結(jié)本身的結(jié)區(qū)，其上端略呈擴(kuò)展形態(tài)，為結(jié)間束進(jìn)入房室結(jié)的部分，稱為房室結(jié)區(qū)。第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三目前常按生理功能把房室結(jié)分為三部分，即：與心房交接處的AN區(qū)，中段的N區(qū)，與房室束（希氏束）相連的NH區(qū).房室結(jié)具有三項(xiàng)生理功能，是竇性激動(dòng)在此結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)減慢，在這個(gè)激動(dòng)傳導(dǎo)稍事減慢之際，心房中血液得以有足夠時(shí)間最后排入心室，而有助于以后心室收縮時(shí)排出更充分的血.其次它又是心房心室之間的一個(gè)功能上的過(guò)濾器，以避免心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)過(guò)多的激動(dòng)傳入心室，避免了心室的過(guò)多的或雜亂的無(wú)效收縮；第三點(diǎn)便是它作為竇房結(jié)以下的第一個(gè)節(jié)律性較強(qiáng)的二級(jí)節(jié)奏點(diǎn).第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、4房室束(希氏束)

總房室束為一略呈偏平的束體，約有1～2cm長(zhǎng)，0.1～0.3cm寬，內(nèi)有浦肯野(Purkinje)細(xì)胞，被膠原纖維分隔，使每個(gè)房室束細(xì)胞周圍都有膠原纖維間隔包圍。這說(shuō)明在正常房室束內(nèi)有縱行分隔的傳導(dǎo)，纖維之間也有少數(shù)交叉聯(lián)系。膠原纖維是不良導(dǎo)體，而浦肯野細(xì)胞傳導(dǎo)很快，這種形態(tài)結(jié)構(gòu)在生理功能上很重要。第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三希氏束很短，它遂即自右向左穿過(guò)室間隔（此處與右側(cè)的三尖瓣葉及左側(cè)的二尖瓣葉很近），很決的分出寬帶的左束支，而它本身向右下伸延，成為右束支。希氏束的血液供應(yīng)主要有兩個(gè)來(lái)源，一系來(lái)自房室結(jié)血管叢;另一來(lái)源是左冠狀動(dòng)脈前降支的間隔分支。此外心房下部及心室上部血管的一些分支也常參與希氏束的血供。因而希氏束的血液供應(yīng)是比較充分的。第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三右束支是條很明確的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纖維束的沿續(xù)，它沿室間隔右側(cè)向前下方向走行.右束支的開(kāi)始段是在心室間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下，中段(肌內(nèi)段)自內(nèi)膜下穿入間隔右壁的三分之一，第三段又穿出間隔肌層而位于間隔右側(cè)內(nèi)膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖與三尖瓣前乳頭肌的心室部分處才開(kāi)始分支，這才開(kāi)始把激動(dòng)傳入右室壁。它的血液供應(yīng)來(lái)自房室結(jié)動(dòng)脈，但更主要的是來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支的間隔分支，其遠(yuǎn)端分支的血供完全由前隔支動(dòng)脈供應(yīng)口。3、4、1右束支第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、4、2左束支

左束支為扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和無(wú)冠瓣之間由心室間隔膜部后方穿過(guò)。在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面下行一段距離后分成前支和后支。前支達(dá)心尖部，分成許多細(xì)支，吻合成心內(nèi)膜下浦氏纖維網(wǎng)，它從心尖達(dá)左心室前乳頭肌;后支達(dá)后乳頭肌。約60％的人中除上述二大分支外另一個(gè)中心支，向下沿行至間隔中部，因此名為間隔支.左束支的前分支及間隔支纖維血供主要來(lái)自冠狀動(dòng)脈的前降支，而其近端部分約有50％人中來(lái)自房室結(jié)動(dòng)脈叢.至于那些后分支的血供，其近端多由房室結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)，有時(shí)也同時(shí)接受前降支動(dòng)脈的供應(yīng)，而遠(yuǎn)端看來(lái)是接受前間隔動(dòng)脈及后間隔動(dòng)脈的兩個(gè)穿透支動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)。

第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、5浦肯野纖維

上述的左右束支雖分布在左室壁及間隔右側(cè)上，但都尚未與心肌直接聯(lián)系.根據(jù)多年的研究左室壁的各分支將再分布為浦肯野纖維進(jìn)入心室壁，由于左室更早的分支，其間隔分支便得以自心室間隔左側(cè)首先除極并向右上方擴(kuò)散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的遠(yuǎn)端也通過(guò)浦肯野纖維使兩側(cè)心室同時(shí)把經(jīng)希氏束及上述左右分支傳下的激動(dòng)使心室肌自內(nèi)膜面向外膜面輻射性地除極.第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、心電P-QRS-T向量環(huán)的形成

包括了以下三個(gè)方面的內(nèi)容：P環(huán)（心房除極心電向量環(huán)）的形成QRS環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成T環(huán)（心室復(fù)極心電向量環(huán)）的形成第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、1P環(huán)

P環(huán)（心房除極心電向量環(huán)）的形成：⑴P環(huán)開(kāi)始是向右下的。因?yàn)橛曳可喜康母]房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)，通過(guò)前述的三條結(jié)間傳導(dǎo)束把激動(dòng)下傳到房室結(jié)時(shí)，使右心房壁自上而下地傳布著竇房結(jié)激動(dòng)。⑵以后便向左轉(zhuǎn)。因?yàn)橛汕敖Y(jié)間束分出的巴赫曼氏纖維使左心房壁自右向左的除極，所需時(shí)間較右心房的除極時(shí)間更長(zhǎng)些。⑶最終回到零點(diǎn)。第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三P環(huán)（心房除極心電向量環(huán)）的特點(diǎn)：⑴額面向量環(huán)的心電圖導(dǎo)聯(lián)中看P波也往往最清晰，胸壁導(dǎo)聯(lián)中P波多屬直立，但不高。因?yàn)镻環(huán)基本是與額面平行的，因而自額面全電向量圖看P環(huán)最清晰；但它畢竟是一個(gè)立體環(huán)，其前后方向在正常情祝下主要是略向前的。⑵全部心房壁除極所產(chǎn)生的電位差并不大，P環(huán)較小，P環(huán)所歷時(shí)間也較短，平均僅用0.10s即完畢。這是由于心房中存在著上述的三條結(jié)間束，心房肌壁又較薄。第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、2QRS環(huán)

QRS環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成：心室的除極首先是由左束支的間隔分支自間隔的左下側(cè)向右上的間隔肌開(kāi)始的，這樣自希氏束傳下的激動(dòng)繼室間隔除極后，穿過(guò)右側(cè)面（約用0.005s一0.01s)，通過(guò)右束支傳來(lái)的激動(dòng)到達(dá)心尖部（右側(cè)間隔及小梁肌），以后激動(dòng)通過(guò)左、右束支及其分支以及遍布于兩側(cè)心室內(nèi)膜下的浦肯野纖維，迅速到達(dá)全部左、右心室的內(nèi)膜面。左右心室壁的除極方向是自內(nèi)膜面輻射狀地向外膜面除極。當(dāng)右口室壁的絕大部分已除極后，還有相當(dāng)大的一部分左心室壁進(jìn)行著除極。一般認(rèn)為，左心室的后底部或右心室的肺動(dòng)脈根部心肌是心室壁中最后除極的部分。第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三左束支的分支較早，它分出的間隔支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極，因而在0.00～0.005s的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生了自左向右（有時(shí)略向上）的最初的間隔肌向量，到0.015s時(shí)間隔肌已基本除極完畢，這時(shí)非但心室心尖部己被激動(dòng)，而且通過(guò)左、右束支分支及浦肯野氏纖維開(kāi)始激動(dòng)左右心室心尖附近的心室壁，使之開(kāi)始除極。第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三綜合向量在額面上已偏下，至0.02s時(shí)除極面已通過(guò)心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除極。第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三左心室的除極面大于右心室，綜合向量偏左下方。但由于左心室除極面尚不很廣泛，故向量的方向雖向左偏，而量尚不大。第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三至0.025s時(shí)左心室除極面更明顯地大于右心室，因而綜合向量繼續(xù)向左下轉(zhuǎn)，向量也更大些。第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三左心室至0.04s時(shí)，右心室絕大部分均已結(jié)束除極而左心室仍保持著一個(gè)相當(dāng)大的除極面，這時(shí)左心室的除極面雖然不如0.025s時(shí)那樣大，但由于與之對(duì)抗的右心室除極面顯著縮小，所以綜合向量仍相當(dāng)大，并開(kāi)始指向左上側(cè)。第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三至0.06s時(shí)大部分心肌已除極完畢，僅有左心室后底部小部分心肌仍作除極過(guò)程中，產(chǎn)生的電位影響便顯薯減小，而且指向左上方。此后除極面逐漸減少直到完全除極不再產(chǎn)生向量。第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、3T環(huán)

（心室復(fù)極心電向量環(huán)）第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三T環(huán)的形成相當(dāng)于動(dòng)作電位中的〔3〕時(shí)相，概括說(shuō)來(lái)因壓力、溫度等等因素的影響，其總的進(jìn)展方向是自心外膜面開(kāi)始，較緩慢地向心內(nèi)膜面進(jìn)展，所形成的T環(huán)，其所占時(shí)間雖較QRS長(zhǎng)得多，電位變化也沒(méi)有那樣劇烈，但重要的是方向相同或相近。因而T環(huán)時(shí)間與形態(tài)雖與QRS環(huán)差別很大，但方向上很接近，在心電圖上也表現(xiàn)為當(dāng)QRS波群以R為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波是直立的。

第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三右心室〔3〕時(shí)相復(fù)極過(guò)程對(duì)T環(huán)的發(fā)生影響較?。赡苁且蛴倚氖冶谳^薄，時(shí)相復(fù)極所產(chǎn)生的電位活動(dòng)遠(yuǎn)不如左心室壁大）。心室間壁肌大致是自左右兩側(cè)同時(shí)復(fù)極的，因而所產(chǎn)生的電位活動(dòng)相互抵消。據(jù)此T環(huán)的產(chǎn)生主要是由于左心室壁肌自外膜面向心腔面〔3〕時(shí)相復(fù)極的作用，因而出現(xiàn)了一個(gè)與QRS方向上大致接近的T環(huán)。第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三把上圖中a、b、c三個(gè)向量連接形成T向量環(huán)不同時(shí)間T向量示意圖第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、心電圖的二次投影圖象

第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映其中兩個(gè)肢體之間電位差變化。加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，基本上代表檢測(cè)部位電位變化。肢體導(dǎo)聯(lián)主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），連接此三點(diǎn)即成為所謂Einthoven三角。1、肢體導(dǎo)聯(lián)第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三在每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極間均可畫(huà)出一假想的直線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。為便于表明6個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方向關(guān)系，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)，使之與aVR、aVL、aVF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過(guò)坐標(biāo)圖的軸中心點(diǎn)，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。此坐標(biāo)系統(tǒng)采用±180°的角度標(biāo)志。以左側(cè)為0°，順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)從中心點(diǎn)被分為正負(fù)兩半，每個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)間的夾角為30°。對(duì)此測(cè)定心臟額面心電軸頗有幫助。第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三屬單極導(dǎo)聯(lián)包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。檢測(cè)之正電極應(yīng)安放于胸壁固定的部位，另將肢體導(dǎo)聯(lián)3個(gè)電極各串一5千歐電阻，然后將三者連接起來(lái)，構(gòu)成“無(wú)干電極”或稱中