院內血糖管理的策略-課件

院內血糖管理的策略1ppt課件目錄關注院內高血糖院內血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物--治療院內高血糖安全有效2ppt課件院內高血糖的分類應激高血糖醫(yī)院相關高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡呵霸\為糖尿病并接受治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gFBG＞7.0mmol/L或隨機血糖＞11.1mmol/L并在出院后確診醫(yī)院相關高血糖：住院期間FBG＞7.0mmol/L或隨機血糖＞11.1mmol/L并在出院后恢復正常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–18073ppt課件住院患者普遍存在高血糖糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病住院患者中糖尿病患病率美國12-25%1中國15.1%2BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學雜志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9824ppt課件冠心病患者常合并高血糖中國心臟調查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖歐洲心臟調查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病(FPG檢測)血糖正常糖尿病前期新診斷糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–902.HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–95ppt課件高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346–351N=89868.7%6ppt課件血糖水平和住院結局的關系高血糖是多種疾病的危險因素危重患者死亡率心肌梗死中風手術并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）7ppt課件高血糖增加重癥患者的院內死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）內外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p<0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30098ppt課件ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平與預后不良呈正相關病死率<4.54.5~5.55.6~7.07.1~8.58.6~11.0>11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率楊艷敏等.中華醫(yī)學雜志2009;89(18):1230–1233**???與血糖4.5~5.5mmol/L相比，*P<0.05?P=0.01?P<0.019ppt課件合并高血糖時患者住院時間顯著延長DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425住院患者住院時間（天）**P＜0.0110ppt課件住院患者血糖控制狀況不佳患者比例連續(xù)兩天血糖≥180mg/dl連續(xù)三天血糖≥180mg/dlBoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44美國24個州、37家醫(yī)院、1718例院內血糖控制情況*180mg/dl=10mmol/L11ppt課件院內血糖控制的障礙

——描述性流行病學研究心臟ICU病房中血糖控制的障礙：最常見：Therapeuticreluctance（忽視住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治療不充分），害怕發(fā)生低血糖及胰島素使用經驗不足是常見原因105名心臟ICU患者GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–81912ppt課件最常見的5個障礙院內血糖控制的障礙

——對52名住院醫(yī)生的問卷調查調查對象來自：內科44%普外科25%家庭醫(yī)學科17%其他（如泌尿科、神經科）14%最常見的5個障礙CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125不了解胰島素類型及治療方案無法預測患者病情變化擔心低血糖風險不了解如果調整胰島素無法預測患者進食量及時間13ppt課件小結院內患者常合并高血糖，高血糖是多種疾病的危險因素，同時增加重癥患者的院內死亡率，延長患者的住院時間院內血糖的控制現狀不佳，阻礙院內血糖控制達標的主要障礙是忽視血糖控制、不能熟練應用胰島素制劑及治療方案以及擔心低血糖風險14ppt課件目錄關注院內高血糖院內血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物--治療院內高血糖安全有效15ppt課件重癥住院患者強化胰島素治療的RCT數據(>200隨機病例)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113116ppt課件比利時Leuven研究-1評價危重患者強化胰島素治療的意義17ppt課件重癥手術患者的強化胰島素治療前瞻性、隨機和對照研究常規(guī)組：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰島素治療強化組：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰島素治療并且血糖維持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究對象：2000.2.2~2001.1.18之間，外科監(jiān)護病房的1548例病人設計：人數血糖控制目標強化治療組7654.4～6.1mmol/L

常規(guī)治療組78310～11.1mmol/LvandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136718ppt課件危重手術患者強化胰島素治療：

發(fā)病率和死亡率均明顯改善強化治療達到4.4-6.1mmol/L的血糖范圍，減少死亡率(-34%)、敗血癥(-46%)、透析(-41%)、輸血(-50%)和多元神經疾病(-44%)降低率

(%)死亡敗血癥透析多元神經疾病輸血34%46%41%44%50%N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136719ppt課件強化治療減少ICU患者的住院天數需要在ICU住院2周以上的患者減少39％＊＊P=0.0112387020406080100120140ICU治療大于14天的患者患者數常規(guī)治療組強化治療組vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136720ppt課件轉出ICU后隨訪天數出院后隨訪天數住院生存率（%）ICU中的生存率（%）強化治療增加ICU及住院患者的生存率轉出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136721ppt課件Leuven研究-1結論強化胰島素治療將血糖維持在不超過110mg／dl(6.1mmol/l)的水平顯著降低外科監(jiān)護病房中死亡率減少住院死亡率減少并發(fā)癥發(fā)生率減少ICU患者住院天數增加ICU及住院患者出院后隨訪生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136722ppt課件NICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現23ppt課件重癥手術患者的強化胰島素治療多國、多中心、大樣本、隨機和對照研究研究對象：42家醫(yī)院的外科及內科成人ICU患者，共入組6104例

研究設計：人數血糖控制目標

強化治療組305481-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)

常規(guī)治療組3056180mg/dl(10mmol/L)及以下常規(guī)組：血糖>180mg/dL(10mmol/L)，采用靜脈注射胰

島素治療，如血糖<144mg/dl(8mmol/L),則胰島素逐

漸減量至停用強化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在81–108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136724ppt課件NICE-SUGAR研究：

強化控糖組90天死亡率增加生存率隨機后時間（天）強化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129725ppt課件NICE-SUGAR研究：

強化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組組強化治療組低血糖發(fā)生率（p<0.001）NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129726ppt課件強化治療帶來低血糖發(fā)生率增加試驗T2DM患者平均治療時間結束時的HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強化常規(guī)強化UKPDS新診斷10+7.97.00.71.4-1.8磺脲類±胰島素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.7≈1≈1ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.9≈1.6≈4ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.627ppt課件VADT研究：低血糖是糖尿病心血管預后的主要危險因素之一復合終點包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年齡心血管病史ORp值01234p<0.001p<0.001p<0.0014p<0.0024p<0.0180心血管不利因素心血管保護因素n=1791隨訪5~7.5年數據來源：ADA2008年會28ppt課件低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內死亡率的關系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-102729ppt課件住院患者的控糖目標30ppt課件AACE/ADA2009年共識：不可忽視危重病人和非ICU病人的血糖控制針對住院病人的大量研究提示，對高血糖不加以控制與不良預后明確相關盡管大部分接受強化胰島素治療（BG目標為80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中觀察到嚴重低血糖事件，但這種風險可通過放寬控制目標、改進和標準化治療方案，以及醫(yī)生的謹慎執(zhí)行而降至最低對病人預后主要的有益作用或許源于比80~110mg/dl更高的強化降糖目標MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113131ppt課件2012AACE非重癥住院患者高血糖管理指南——補充了既往管理空白既往指南及研究多集中于重癥住院患者高血糖管理，無專門針對非重癥住院患者高血糖管理的指南2012年AACE非重癥住院患者高血糖管理指南的發(fā)表彌補了既往非重癥住院患者高血糖管理空白指南對住院患者“家——醫(yī)院——家”一體化管理進行了明晰闡述和推薦，血糖管理更趨完善Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3832ppt課件住院患者血糖控制目標住院患者血糖控制目標非重癥患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L根據臨床情況調整血糖目標對于達到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標進一步調低終末期疾病和/或預期生命短的患者，低血糖高?；颊撸烧{高目標范圍為了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L時，重新評估降糖治療，血糖值＜3.9mmol/L必須調整治療方案重癥患者血糖>10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-6333ppt課件中國住院患者血糖控制目標病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

特殊群體肝腎功能不全√

糖皮質激素治療

√

超老年√

預期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

獨居老年√

非老年

√

胃腸內或外營養(yǎng)√

重癥監(jiān)護（ICU）外科ICU(SICU)√

內科ICU(MICU)√

中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（征求意見稿）寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進食）或隨機（不進食）8-128-106-834ppt課件中國圍手術期住院患者血糖目標

病情分類寬松一般嚴格擇期手術(術前、術中、術后)

大中小手術√術前HbA1c＜8.5%

精細手術（如整形）

√器官移植手術

√

急診手術(術中、術后)

大中小手術√

精細手術（如整形）

√器官移植手術

√

中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（征求意見稿）35ppt課件住院糖尿病患者治療方案的選擇低血糖風險高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時間長血糖控制不佳36ppt課件1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl

1):s11-63住院期間推薦使用胰島素控制高血糖包含基礎、餐時的胰島素強化治療方案為非重癥患者的首選住院患者高血糖管理胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非重癥患者)靜脈給予胰島素(重癥患者)OADs一般不推薦37ppt課件兩種常用的胰島素強化治療方案各有特點基礎-餐時胰島素方案胰島素泵方案優(yōu)勢接近生理性胰島素分泌模式易于平衡強化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)低血糖發(fā)生的風險更少減少胰島素吸收變異缺點需要多次注射需要掌握胰島素泵的使用技巧注射部位皮膚病變治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學會糖尿病學分會主編.北京:北京大學醫(yī)學出版社.2011.5母義明,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.北京:人民軍醫(yī)出版社.2011年6月第1版2型糖尿病患者應根據個體情況

選擇適當的胰島素強化治療方案38ppt課件住院期間胰島素的應用——起始劑量起始劑量：≥70歲和/或腎小球濾過率<60ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其他患者：血糖在7.8–11.1mmol/L，0.4U/Kg/日；血糖在11.2–22.2mmol/L，0.5U/Kg/日住院前已經使用胰島素：對營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖<5.6mmol/L的患者，胰島素減量基礎胰島素占全天總劑量50%；餐時胰島素占全天總劑量50%，平均分配至三餐前對于禁食的患者，停用餐時胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖高于目標時可以使用校正胰島素Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3839ppt課件住院期間胰島素的應用——校正胰島素校正胰島素：檢測到某點血糖高于目標值時與該點的餐時胰島素一起注射的短效或速效胰島素劑量：患者進食，根據下表“通?！币粰诮o予，若在睡前則給予一半劑量患者不能進食，根據下表“敏感”一欄給予接受皮質醇治療或全天胰島素大于80U的患者，根據下表“抵抗”一欄給予BG(mmol/l)敏感通常抵抗＞7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.2121416＞22.2141618Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3840ppt課件住院期間胰島素的應用——劑量調整劑量調整原則根據之前24小時全部的校正胰島素劑量調整基礎和餐時胰島素劑量若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則需要調整基礎胰島素的劑量若血糖總在一點升高，則需要調整該點之前的餐時胰島素劑量Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3841ppt課件胰島素強化治療：

靈活、安全的達到個體化血糖控制目標4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素胰島素強化治療方案≠對所有患者施行非常強化的血糖控制，達到非常低的目標值一旦設定了個體化的血糖控制目標，基礎-餐時胰島素治療方案可以更為精細、靈活、安全的達到目標Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79Handelsman

Y,etal.Endocr

Pract.2011;Suppl

2:1-53.*示意圖42ppt課件目錄關注院內高血糖院內血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類物-----治療院內高血糖安全有效43ppt課件胰島素的發(fā)展史：走向胰島素類似物Time豬/牛胰島素1922速效胰島素類似物基礎胰島素類似物預混胰島素類似物1990s2000s基因合成人胰島素1977動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善了免疫原性-減少過敏反應補充外源性胰島素-控制