手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用

手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用主要內(nèi)容POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM系統(tǒng)簡(jiǎn)介POSSUM是計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分（PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandMorbidity）的簡(jiǎn)稱(chēng)，由Copeland等于1991年設(shè)計(jì)，包括12項(xiàng)生理因素及6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重因素，主要適用于普通外科、血管外科及心血管外科，隨后Copeland等對(duì)POSSUM進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出了適用于骨科的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)評(píng)分量表

項(xiàng)目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見(jiàn)無(wú)衰竭服用強(qiáng)心藥、利尿藥及降壓藥周?chē)[，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見(jiàn)無(wú)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時(shí)呼吸困難，肺纖維化或肺實(shí)變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正常—心房顫動(dòng)（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分量表

項(xiàng)目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級(jí)一級(jí)（小手術(shù)）二級(jí)（中手術(shù)）三級(jí)（大手術(shù)）四級(jí)（超大手術(shù)）手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無(wú)切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無(wú)僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48h發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6h第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用Glasgow昏迷評(píng)分表

項(xiàng)目654321睜眼——自動(dòng)聞聲后刺痛后無(wú)語(yǔ)言—切題不切題錯(cuò)亂單音節(jié)無(wú)運(yùn)動(dòng)遵囑定位逃避屈曲伸直無(wú)骨科手術(shù)大小分級(jí)

分類(lèi)手術(shù)種類(lèi)一級(jí)筋膜切除術(shù)、腱鞘囊腫／黏液囊腫切除術(shù)、肌腱切斷／修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腕管／神經(jīng)松解術(shù)、鋼絲／螺釘取出術(shù)等二級(jí)小骨切開(kāi)／切除術(shù)、小關(guān)節(jié)置換術(shù)、截指／趾手術(shù)、閉合復(fù)位外固定、小骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)等三級(jí)長(zhǎng)骨切除術(shù)、韌帶重建／修復(fù)術(shù)、大關(guān)節(jié)融合術(shù)、大關(guān)節(jié)置換術(shù)、截肢術(shù)、間盤(pán)手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折切開(kāi)復(fù)位等四級(jí)腫瘤廣泛切除術(shù)、主要脊柱重建術(shù)、大關(guān)節(jié)置換后翻修術(shù)、下肢／上肢截肢術(shù)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用感染：胸腔、泌尿系統(tǒng)、切口、關(guān)節(jié)、骨、不明原因的膿毒血癥等；出血：深部或淺部的出血；其他切口問(wèn)題：如需要引流的血腫、切口裂開(kāi)等；血栓：深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管意外等；心血管系統(tǒng)：如心衰、心梗、心律失常等；呼吸系統(tǒng)：如呼吸衰竭、肺炎、肺不張等；泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：如腎衰、尿潴留等；內(nèi)植物并發(fā)癥：晚發(fā)性內(nèi)植物移位。骨科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括：第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用預(yù)測(cè)公式：（術(shù)后30天內(nèi)）死亡率（RI）預(yù)測(cè)：lnRI／(I-RI)=-7.04+(0.13×生理學(xué)評(píng)分)+(0.16×手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分)并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×生理學(xué)評(píng)分)+(0.19×手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分)第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的不足:POSSUM中應(yīng)用了指數(shù)分析方法，并沒(méi)有提到該方法應(yīng)用的理由，因?yàn)橹笖?shù)分析方法不是標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)方法，不能被人們普遍接受。

許多學(xué)者認(rèn)為它過(guò)高估計(jì)了術(shù)后死亡率，特別是低危人群的死亡率。因此有必要針對(duì)該群體進(jìn)行改良，以提高POSSUM評(píng)分方法的實(shí)用性。

盡管POSSUM評(píng)分方法的優(yōu)點(diǎn)之一是能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)并發(fā)癥率，但后來(lái)許多學(xué)者對(duì)POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥率爭(zhēng)議很大，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥的范圍相當(dāng)廣泛，并且不同疾病的手術(shù)并發(fā)癥不同，判斷起來(lái)主觀因素很大，不易統(tǒng)一，因此有學(xué)者主張應(yīng)該在預(yù)測(cè)結(jié)果中盡量回避這個(gè)問(wèn)題。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng):

英國(guó)Portsmouth中心Prytherch等學(xué)者在POSSUM的基礎(chǔ)上，保持POSSUM術(shù)前生理因素及手術(shù)嚴(yán)重性因素指標(biāo)不變，用改良后的統(tǒng)計(jì)方法得到一個(gè)能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)患者死亡率的對(duì)數(shù)回歸方程。

改良后的P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)用了標(biāo)準(zhǔn)的線性分析和Hosmer-Lemeshow統(tǒng)計(jì)方法，回避了爭(zhēng)議很大的并發(fā)癥率預(yù)測(cè)問(wèn)題，與POSSUM相比有了很大的改善。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM死亡率預(yù)計(jì)公式：lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS(1996年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS(1998年)R：預(yù)計(jì)死亡率，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評(píng)分第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用討論：大量研究已經(jīng)證實(shí)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可直接應(yīng)用于骨科患者，文獻(xiàn)結(jié)果表明POSSUM評(píng)分系統(tǒng)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥率，但其過(guò)高估計(jì)患者術(shù)后死亡率，誤差主要來(lái)自低風(fēng)險(xiǎn)組。

P-POSSUM可較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科的應(yīng)用均有大量報(bào)道。是否可直接應(yīng)用于骨科中，是否比POSSUM更準(zhǔn)確，是否還需要改進(jìn)，目前還未見(jiàn)到此方面的報(bào)道。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)前患者評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用

第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用

FMEA是一種前瞻性的可靠性分析技術(shù)。其核心是利用專(zhuān)家組的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)．對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)或服務(wù)過(guò)程可能存在的失效或故障模式從其發(fā)生的嚴(yán)重影響度、發(fā)生可能性和檢測(cè)難易度

3

個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，將這3個(gè)維度的分?jǐn)?shù)相乘，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN：riskprioritynumber)。RPN越大，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)越高，必須優(yōu)先予以干預(yù)，進(jìn)而降低風(fēng)險(xiǎn)。

FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同時(shí)．預(yù)先對(duì)可能存在的主要問(wèn)題進(jìn)行管理介入，之后再次評(píng)估產(chǎn)品或工作流程的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)是否有改進(jìn)。如無(wú)改進(jìn)，進(jìn)一步分析原因，直到有所改善。或者得出由于客觀條件限制無(wú)法改進(jìn)的結(jié)論。FMEA：失效模式與效果分析（FailureModeandEffectsAnalysis）第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用

首先，通過(guò)訪談、專(zhuān)家評(píng)定、病歷回顧等方法對(duì)影響手術(shù)安全的各種主要因素進(jìn)行分析和總結(jié)，確定這些因素的先后次序以及重要程度，在此基礎(chǔ)上建立手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)因素的層級(jí)模型。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死亡病人情況基礎(chǔ)疾病生理指標(biāo)手術(shù)參數(shù)年齡體重心腦血管肺部疾病腎臟疾病內(nèi)分泌尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)等級(jí)手術(shù)類(lèi)別手術(shù)時(shí)間手術(shù)方式手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素樹(shù)形模型第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死亡手術(shù)參數(shù)手術(shù)等級(jí)手術(shù)時(shí)間生理指標(biāo)尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素簡(jiǎn)化模型第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用由于手術(shù)的過(guò)程是一個(gè)多因素影響、個(gè)體差異較大、與手術(shù)實(shí)施者的技術(shù)水平均有關(guān)聯(lián)的過(guò)程，因此對(duì)其不安全事件和影響因素的程度判定標(biāo)準(zhǔn)難以清晰界定。故此分析技術(shù)采用了5分制，按不同程度賦值，便于臨床醫(yī)生和質(zhì)量管理人員評(píng)價(jià)時(shí)使用。但由于術(shù)前生理指標(biāo)和手術(shù)參數(shù)的檢測(cè)都是非常容易得到的，因此將影響因素的檢查度改為引發(fā)故障模式發(fā)生的可能性給予打分。影響因素的發(fā)生頻率以其對(duì)手術(shù)故障模式的影響程度代替，這樣更適合臨床評(píng)價(jià)，其評(píng)估分?jǐn)?shù)借鑒用于計(jì)數(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(POSSUM)系統(tǒng)的設(shè)定。見(jiàn)下表第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個(gè)月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大?、窦?jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用FMEA小組根據(jù)上表設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，計(jì)算其加權(quán)平均數(shù)。得出高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。見(jiàn)下表。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的RPN取值范圍為1～125，即最高風(fēng)險(xiǎn)值為125，根據(jù)帕累托的80／20法則(大約80%的風(fēng)險(xiǎn)是由最高的20%RPN的造成的)，設(shè)若達(dá)到最高值的80％（即100分）為預(yù)警值，需要預(yù)先干預(yù)方可手術(shù)。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.3I113.90-19.50血氧分壓2.8I128.40-42.00血肌酐3.2I139.60-48.00血壓3.0I149.00-45.00血糖4.3I1512.90-64.50手術(shù)級(jí)別3.8I1611.40-57.00手術(shù)時(shí)間3.5I1710.50-52.50肺部感染4.0心電圖1.0I214.00-2.00血氧分壓3.5I2214.00-70.00血肌酐2.5I2310.00-50.00血壓2.5I2410.00-50.00血糖3.5I2514.00-70.00手術(shù)級(jí)別4.0I2616.00-96.00手術(shù)時(shí)間4.5I2718.00-90.00肺栓塞5.0心電圖3.0I3115.00-75.00血氧分壓4.8I3224.00-120.00血肌酐2.5I3312.5-62.50血壓2.6I3413.00-65.00血糖2.6I3513.00-65.00手術(shù)級(jí)別4.5I3622.50-112.50手術(shù)時(shí)間4.3I3721.50-107.50腦栓塞4.5心電圖3.0I4113.50-67.50血氧分壓4.5I4220.25-101.25血肌酐2.3I4310.35-51.75血壓3.0I4413.50-67.50血糖2.5I4511.25-56.25手術(shù)級(jí)別4.0I4618.00-90.00手術(shù)時(shí)間4.3I4719.35-96.75心肌梗塞5.0心電圖4.0I5120.00-100.00血氧分壓3.5I5217.50-87.50血肌酐3.5I5317.50-87.50血壓4.3I5421.50-107.50血糖4.0I5520.00-100.00手術(shù)級(jí)別3.8I5619.00-95.00手術(shù)時(shí)間4.0I5720.00-100.00樹(shù)形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險(xiǎn)因素影響度第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用常規(guī)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)計(jì)劃年齡小于70歲患者風(fēng)險(xiǎn)因素值是否大于等于臨界值是年齡為70歲及以上患者進(jìn)入FMEA評(píng)估進(jìn)行干預(yù)改善指標(biāo)否手術(shù)手術(shù)評(píng)估路徑第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用2010年，某醫(yī)院運(yùn)用該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)80歲及以上的病人進(jìn)行了手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂了相關(guān)規(guī)定。通過(guò)由手術(shù)科室和醫(yī)務(wù)部共同運(yùn)用該評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)因素超過(guò)預(yù)警值的病人，不予批準(zhǔn)手術(shù)，要求通過(guò)大會(huì)診提出干預(yù)措施，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)改善后再進(jìn)行評(píng)估。80歲及以上高齡病人通過(guò)評(píng)估后，在圍術(shù)期死亡的病人為0，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2009年的13.95％下降至3.50％，P<0.05。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析

10床彭淑云，女，76歲，主因摔傷致左髖部疼痛腫脹畸形伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病史，診斷為：左股骨頸骨折，于硬膜外麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析項(xiàng)目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見(jiàn)無(wú)衰竭服用強(qiáng)心藥、利尿藥及降壓藥周?chē)[，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見(jiàn)無(wú)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時(shí)呼吸困難，肺纖維化或肺實(shí)變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正常—心房顫動(dòng)（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評(píng)分第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析項(xiàng)目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級(jí)小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無(wú)切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無(wú)僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48h發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6hPOSSUM評(píng)分第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析POSSUM評(píng)分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測(cè)：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.91并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.91R1：預(yù)計(jì)死亡率，R2:預(yù)計(jì)并發(fā)癥率，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評(píng)分R1=0.0517R2=0.2870第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-4.34病例分析R=0.0129(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-4.3286R=0.0130第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個(gè)月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大?、窦?jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算病例分析FMEA分析技術(shù)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.313.90血氧分壓2.818.40血肌酐3.219.60血壓3.0218.00血糖4.3112.90手術(shù)級(jí)別3.8445.60手術(shù)時(shí)間3.5331.50肺部感染4.0心電圖1.014.00血氧分壓3.5114.00血肌酐2.5110.00血壓2.5220.00血糖3.5114.00手術(shù)級(jí)別4.0464.00手術(shù)時(shí)間4.5354.00肺栓塞5.0心電圖3.0115.00血氧分壓4.8124.00血肌酐2.5112.5血壓2.6226.00血糖2.6113.00手術(shù)級(jí)別4.5490.00手術(shù)時(shí)間4.3363.50腦栓塞4.5心電圖3.0113.50血氧分壓4.5120.25血肌酐2.3110.35血壓3.0227.00血糖2.5111.25手術(shù)級(jí)別4.0472.00手術(shù)時(shí)間4.3358.05心肌梗塞5.0心電圖4.0120.00血氧分壓3.5117.50血肌酐3.5117.50血壓4.3243.00血糖4.0120.00手術(shù)級(jí)別3.8476.00手術(shù)時(shí)間4.0360.00樹(shù)形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險(xiǎn)因素影響度病例分析第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析

5床劉淑馨，女，76歲，主因摔傷致右髖部疼痛腫脹伴活動(dòng)受限6小時(shí)入院，既往高血壓病史7年、無(wú)心臟病、糖尿病史，診斷為：有股骨粗隆間骨折，于硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析項(xiàng)目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見(jiàn)無(wú)衰竭服用強(qiáng)心藥、利尿藥及降壓藥周?chē)[，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見(jiàn)無(wú)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時(shí)呼吸困難，肺纖維化或肺實(shí)變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正?！姆款潉?dòng)（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評(píng)分第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析POSSUM評(píng)分項(xiàng)目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級(jí)小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無(wú)切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無(wú)僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48h發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6h第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析POSSUM評(píng)分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測(cè)：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.23并發(fā)癥率（R2）預(yù)測(cè)：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.08R1：預(yù)計(jì)死亡率，R2:預(yù)計(jì)并發(fā)癥率，PS：術(shù)前生理因素評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評(píng)分R1=0.0971R2=0.4795第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-3.43病例分析R=0.0314(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-3.4968R=0.0294第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個(gè)月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大?、窦?jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度評(píng)價(jià)注：高齡病人手術(shù)級(jí)別按高一級(jí)計(jì)算病例分析FMEA分析技術(shù)第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.313.90血氧分壓2.818.40血肌酐3.219.60血壓3.0327.00血糖4.3338.70手術(shù)級(jí)別3.8445.60手術(shù)時(shí)間3.5221.00肺部感染4.0心電圖1.014.00血氧分壓3.5114.00血肌酐2.5110.00血壓2.5330.00血糖3.5342.00手術(shù)級(jí)別4.0464.00手術(shù)時(shí)間4.5236.00肺栓塞5.0心電圖3.0115.00血氧分壓4.8124.00血肌酐2.5112.5血壓2.6339.00血糖2.6339.00手術(shù)級(jí)別4.5490.00手術(shù)時(shí)間4.3243.00腦栓塞4.5心電圖3.0113.50血氧分壓4.5120.25血肌酐2.3110.35血壓3.0340.50血糖2.5333.75手術(shù)級(jí)別4.0472.00手術(shù)時(shí)間4.3238.70心肌梗塞5.0心電圖4.0120.00血氧分壓3.5117.50血肌酐3.5117.50血壓4.3364.50血糖4.0360.00手術(shù)級(jí)別3.8476.00手術(shù)時(shí)間4.0240.00樹(shù)形FMEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險(xiǎn)因素影響度病例分析第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析10床苗春香，女，70歲，主因腰痛伴左下肢疼痛伴間歇性跛行2年余入院，既往高血壓病史10年、帕金森病史4年，無(wú)心臟病、糖尿病史，診斷為：腰椎管狹窄，于全麻下行腰椎后路減壓間盤(pán)摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析項(xiàng)目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見(jiàn)無(wú)衰竭服用強(qiáng)心藥、利尿藥及降壓藥周?chē)[，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見(jiàn)無(wú)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時(shí)呼吸困難，肺纖維化或肺實(shí)變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正?！姆款潉?dòng)（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評(píng)分第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分析POSSUM評(píng)分項(xiàng)目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級(jí)小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無(wú)切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無(wú)僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48h發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6h第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病例分