涎腺疾病影像診斷課件

涎腺疾病的影像診斷南昌大學第一附屬醫(yī)院李海軍1整理版課件涎腺疾病涎腺疾病涎腺非腫瘤性疾病涎腺腫瘤及囊腫惡性上皮性腫瘤良性上皮性腫瘤軟組織腫瘤淋巴造血系統(tǒng)腫瘤繼發(fā)性腫瘤先天性囊腫獲得性囊腫（舌下囊腫）2005WHO分類涎腺疾病涎腺先天發(fā)育異常先天性涎腺缺失或發(fā)育不全先天性涎腺導管異常先天性涎瘺涎腺異位先天性發(fā)育性囊腫（鰓裂囊腫、表皮囊腫、淋巴上皮囊腫、Merkel囊腫）血管畸形、淋巴管畸形、血管瘤涎石病涎瘺慢性復發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性涎腺炎結核Sjogren綜合征（干燥綜合征）嗜酸性粒細胞淋巴肉芽腫結節(jié)病2整理版課件涎腺又稱唾液腺三大涎腺：腮腺、頜下腺、舌下腺很多小涎腺：唇腺、頰腺、腭腺、舌腺3整理版課件腮腺的解剖位于外耳道前下方上平顴弓下至下頜角后達乳突前緣前鄰咬肌表面深達莖突和咽側壁以下頜支后緣為界分淺部和深部4整理版課件深面達莖突及起自莖突的各肌和咽側壁5整理版課件腮腺導管長約3.5-5.0cm，從淺葉前緣發(fā)出，在顴弓下約1.5cm水平向前越過咬肌淺面，在咬肌前緣以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)，穿入頰肌，在頰肌與頰黏膜之間行走，開口于腮腺乳頭。6整理版課件腮腺的神經(jīng)支配、血供及淋巴回流神經(jīng)支配感覺----耳大N、耳顳N

分泌----舌咽N血供顳淺A及耳后A淋巴回流腮腺淺深淋巴結頸外側深淋巴結7整理版課件頜下腺解剖位于頜下三角內(nèi)下頜骨體內(nèi)面舌骨舌肌和莖突舌骨肌之間。8整理版課件從深部發(fā)出，自后下斜向前上，行于下頜舌骨肌和舌骨舌肌之間，長5cm，開口于舌系帶兩側舌下阜

頜下腺導管9整理版課件頜下腺的神經(jīng)支配、血供及淋巴回流神經(jīng)支配感覺---舌N分泌---交感N、副交感N血管分布頜外動脈及舌動脈的分支淋巴回流經(jīng)頜下淋巴節(jié)注入頸深上淋巴結群10整理版課件舌下腺解剖在口底黏膜舌下襞的深面，下頜舌骨肌的上方外面：與下頜骨體內(nèi)面的舌下腺窩相鄰內(nèi)面：為頦舌肌前端：在中線與對側舌下腺相遇后端：與頜下腺深部毗鄰導管開口：小管直接開口于口腔大管與頜下腺導管共同開口于舌下阜11整理版課件12整理版課件舌下腺的神經(jīng)支配、血供及淋巴回流神經(jīng)支配感覺---舌神經(jīng)分泌---交感N、副交感N血管分布舌下動脈及頦下動脈的分支淋巴回流經(jīng)頦下及頜下淋巴節(jié)注入頸深上淋巴結群或直接注入頸深上淋巴結群13整理版課件涎腺的基本組織結構涎腺實質(zhì)：腺泡和導管形成腺小葉涎腺間質(zhì)：涎腺被膜、小葉間結締組織（含神經(jīng)、血管、淋巴管）、小葉內(nèi)結締組織（包繞腺泡、導管的結締組織、基底膜等）14整理版課件涎腺的功能及增齡變化產(chǎn)生和分泌唾液（成分多、功能復雜）消化功能潤滑、防御和保護抗菌：5種蛋白酶內(nèi)分泌：腮腺素嗜酸性變、腺泡萎縮、脂肪浸潤15整理版課件涎腺的影像檢查技術涎腺造影術（陰性結石、異物、涎瘺、腫瘤等）超聲（有無占位、囊實性腫物，篩查手段）CT（有無占位、腫瘤的侵犯范圍、咽旁腫瘤鑒別、頸內(nèi)動靜脈關系等）MRI（腫瘤的部位、大小、范圍、周圍侵犯）核素顯像（炎性疾?。?6整理版課件17整理版課件第一節(jié)涎腺先天發(fā)育異常先天性涎腺缺失或發(fā)育不全先天性涎腺導管異常先天性涎瘺涎腺異位先天性發(fā)育性囊腫（鰓裂囊腫、表皮囊腫、淋巴上皮囊腫、Merkel囊腫）血管畸形、淋巴管畸形、血管瘤18整理版課件一、先天性涎腺缺失或發(fā)育不全任何大小涎腺，可單側（對側代償性增大）或雙側，病因不明（基因缺陷可能）涎腺缺失：腺體導管缺失，檢查導管口未發(fā)育或不能進入涎腺發(fā)育不全：腺體過小畸形，導管系統(tǒng)尚存，常伴小頜畸形，附耳等多個涎腺缺失或嚴重發(fā)育不良：口干、口腔粘膜粗澀等，可有全口多發(fā)性齲齒19整理版課件二、涎腺導管異常先天性涎腺導管擴張：主導管（頜下腺）或末梢導管（腮腺）擴張臨床：不明原因涎腺腫大，造影示主導管擴張成囊狀或憩室樣，末梢導管擴張呈點狀或球狀陰影導管開口位置異常：副導管開口位于頰、下頜下緣、上頜竇等部位

涎腺導管先天閉瑣：罕見，易成潴留囊腫的原因伴口干20整理版課件三、涎腺異位整個腺體位于非正常涎腺解剖區(qū)部份腺體異位于其它區(qū)域稱迷走涎腺腮腺---咬肌前緣，導管變短頜下腺---下頜角或舌下間隙與舌下腺融合迷走涎腺---頸側、咽部、頜骨、牙齦等處異位腺體無癥狀或有涎瘺，可繼發(fā)炎癥囊腫腫瘤迷走于頸淋巴結---淋巴瘤迷走于頜骨內(nèi)---骨內(nèi)腺源性腫瘤21整理版課件四、涎瘺獲得性和先天性獲得性多發(fā)生在腮腺，如外傷、感染、手術腺體或?qū)Ч軗p傷后，唾液由創(chuàng)口外流，影響創(chuàng)口愈合，形成瘺管外涎瘺唾液經(jīng)瘺口流至面峽部，內(nèi)涎瘺唾液流入口腔22整理版課件涎瘺的影像學表現(xiàn)涎腺的明確診斷需進行唾液腺造影。可鑒別腺瘺與管瘺，觀察瘺口與自然導管口及腺門的關系腺瘺導管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外漏管瘺表現(xiàn)為造影劑自主導管破損處外漏，瘺口狹窄或繼發(fā)感染時可見其遠心段導管擴張23整理版課件造影示右腮腺涎瘺遠端主導管和部分分支膽管明顯增粗24整理版課件五、先天性發(fā)育性囊腫（一）鰓裂囊腫腮裂囊腫是一種發(fā)生于頜面部的良性的、先天性、發(fā)育性囊腫鰓裂囊腫根據(jù)發(fā)生部位分第一、二、三、四鰓裂囊腫第二鰓裂囊腫是最常見的，約占90%，可發(fā)生于任何年齡，但常見于10～30歲第一鰓裂囊腫相對少見，多發(fā)生在10歲以下兒童25整理版課件鰓裂囊腫—發(fā)病機制人胚第3周末，扁平的胚盤已向腹側褶卷成園柱形的胚胎，此時胚胎頭部發(fā)育比例較大，與腹側的心膨大相接觸、頸部不明顯。人胚第4周末，有4對發(fā)育良好的鰓弓出現(xiàn)。相鄰弓之間的溝叫腮溝，共5對，內(nèi)側咽壁內(nèi)胚層向外突出形成5對咽囊，其位置與鰓溝相對，鰓溝底的外胚層和咽囊頂?shù)膬?nèi)胚層相貼，合稱鰓膜。鰓弓、鰓溝、咽囊和鰓膜，稱鰓器官。第1對鰓弓不久發(fā)育成上頜隆起和下頜隆起,參與顏面的形成。第2對鰓弓參與舌骨及頸部的形成,第2鰓弓向尾側增長迅速,逐漸覆蓋3、4鰓弓,第2對鰓弓與下方其他鰓弓之間的腔隙,稱為頸竇。以后第2對鰓弓與其它鰓弓愈合，鰓溝和頸竇消失，頸部光滑成形，若不消失則形成鰓裂囊腫。26整理版課件27整理版課件28整理版課件第一鰓裂囊腫，分I型和II型胚胎時第一鰓裂在外耳道和舌骨平面，而且參與外耳道的形成，因此鰓裂囊腫通常在外耳道至舌骨平面的范圍內(nèi)出現(xiàn)。29整理版課件Bailey(1922)根據(jù)第二鰓裂囊腫的解剖位置將其分為四型：I型:囊腫位于胸鎖乳突肌前緣，頸闊肌的深面；II型:最常見，位于胸鎖乳突肌的淺面，頸動脈間隙的外側，頜下腺后方；III型:位于頸動脈分叉和頸外動脈至咽側壁之間；IV型:囊腫位于咽粘膜間隙。30整理版課件第三、四鰓裂囊腫，多位于頸根部、鎖骨上區(qū),囊壁可含有殘余胸腺及甲狀旁腺組織,多見于成人。31整理版課件臨床與病理臨床：主要癥狀為頸側或腮腺區(qū)無痛性腫塊，大小不定，可緩慢生長，常合并有瘺管，繼發(fā)感染常發(fā)熱，疼痛。病理：囊內(nèi)大多數(shù)呈清亮黃色漿液，少數(shù)為白色乳狀液或黃褐色粘稠液體，鰓裂囊腫上皮可癌變。32整理版課件影像學表現(xiàn)第二鰓裂囊腫主要位于下頜角周圍（下頜下腺外側、頸動脈間隙外側、胸鎖乳突肌前內(nèi)側）第一鰓裂囊腫I型主要位于外耳道周圍（前、下、后）第一II型主要發(fā)生在鰓腺周圍（內(nèi)、淺表皮膚）CT：單發(fā)類圓形囊性密度，邊界清楚CT+C：囊內(nèi)容物無強化，囊壁可有強化，繼發(fā)感染明顯強化MRI：T1WI均勻低信號或中等信號，T2高信號P1100047P68852633整理版課件女，27y，左側頸部腫塊十余天，無疼痛不適感34整理版課件女，14y，發(fā)現(xiàn)左側頸部腫脹3月，行抗炎治療好轉(zhuǎn)35整理版課件皮樣囊腫或表皮樣囊腫：多位于口底正中，病變常含有脂肪組織，而CT對脂肪組織檢出敏感度高。鑒別診斷P102171136整理版課件神經(jīng)鞘瘤囊變：多位于頸動脈鞘內(nèi)，壓迫頸動脈和靜脈，腫瘤邊緣明顯強化，壁較厚不規(guī)則，可有實性成分。鑒別診斷37整理版課件甲狀舌管囊腫：是在甲狀腺發(fā)生過程中，甲狀舌管未退化或退化不完全而產(chǎn)生，多見于兒童。位于甲狀舌骨肌前正中或旁正中線，質(zhì)軟，周界清楚。可隨吞咽而移動，多無自覺癥狀。鑒別診斷38整理版課件淋巴管瘤：又先天性囊狀水瘤，是一種先天性良性錯構瘤，90％發(fā)生于2歲以內(nèi)。多位于頸后三角區(qū),可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，可呈浸潤性生長，并“見縫就鉆”。鑒別診斷P102839639整理版課件腮裂囊腫診斷要點10-30歲多見第一腮裂囊腫位于腮腺區(qū)，第二腮裂囊腫位于下頜腺間隙類圓形，邊界清楚CT：單囊水樣密度，增強囊壁可強化MRI：長T1長T2信號40整理版課件臨床：起源胚胎期發(fā)育性上皮剩余的囊腫性病變好發(fā)于兒童或青年，尤以口底、頦下、耳下多見無痛性、生長緩慢，質(zhì)地柔軟的軟組織腫塊病理：囊液或透明而粘稠，或黃白色物質(zhì)，囊壁光滑，鏡下囊腫內(nèi)襯復層麟狀上皮

（二）表皮樣囊腫

41整理版課件部位：頭頸部兩側淺表區(qū)域，腮腺間隙及其皮下組織為好發(fā)部位CT：類圓形單囊均勻水樣低密度，邊界清晰MRI：長T1長T2信號影像學表現(xiàn)42整理版課件表皮樣囊腫診斷要點兒童青少年和青年成人多見多位于口底、頦下、眼瞼、耳下、腮腺區(qū)類圓形，邊界清楚CT：單囊水樣密度，增強囊壁可強化MRI：長T1長T2信號43整理版課件（三）血管瘤臨床：新生兒2-4W腫塊快速生長，1-4M開始有表現(xiàn)，直到6-8M，而后可消退。大多數(shù)為孤立性病變，20%多發(fā)，位于皮膚及皮下組織，可發(fā)生在任何年齡，2/3在20歲前診斷，女性稍多見病理：增值期：內(nèi)皮細胞分裂象多，大量肥大細胞及基底膜增厚消退期：內(nèi)皮細胞形態(tài)扁平，呈靜止狀態(tài)，周圍基質(zhì)“纖維脂肪組織”44整理版課件影像學表現(xiàn)血管瘤好發(fā)于腮腺，一般類圓形，邊界清楚CT：軟組織密度改變，增生期密度多均勻，消退期因含脂肪組織而呈不均勻低密度影+C：增值期均勻強化軟組織腫塊MRI：增值期：T1等，T2不均勻高信號；消退期：T1、T2不均勻高信號；+C：明顯強化P1045837P102343945整理版課件女，4月，左腮腺區(qū)包塊46整理版課件女，6歲，右腮腺包括1年47整理版課件血管瘤診斷要點嬰幼兒多見腮腺多見類圓形，邊界清楚CT：軟組織密度，增強血管瘤明顯強化MRI：T1呈等信號，T2不均勻高信號48整理版課件（四）血管畸形分型：毛細血管性、海綿狀、靜脈性、動靜脈性臨床：小而清楚；大而界限模糊病變可累及皮下脂肪、骨骼、神經(jīng)血管表淺的表現(xiàn)為柔軟、按壓表形、無搏動及雜音動靜脈畸形：發(fā)紅、發(fā)熱、血管搏動及潰瘍出血病理：擴張的脈管腔組成，管壁為成熟內(nèi)皮細胞49整理版課件影像學表現(xiàn)口腔頜面部任何部位，尤其腮腺及頜下腺間隙海綿狀及靜脈畸形多呈圓形，可以多發(fā)，毛細血管及動靜脈畸形形態(tài)不規(guī)則、彌漫性CT：軟組織密度，可見靜脈石+C：靜脈或海綿狀早期無明顯強化，之后對對比劑漸進強化；AVM早期強化，供血動脈及引流靜脈MRI：T1中等，T2不均勻高信號；AVM：流空血管，匍匐狀、管狀、大小不一的多囊狀低信號影50整理版課件血管畸形診斷要點嬰幼兒多見腮腺區(qū)多見，可多發(fā)低血流病變多呈類圓形或團塊狀，邊界清楚；高血流多不規(guī)則，界限不清CT：軟組織腫塊，低血流漸進性強化；高血流早期明顯強化，可見供血動脈及引流靜脈MRI：T1呈等或低信號，T2呈多囊狀均勻高信號或點狀、管狀留空血管51整理版課件由擴張的淋巴管構成的海綿狀/囊狀良性淋巴管病變分型：毛細胞型、海綿狀、囊腫型臨床：無痛性腫塊、質(zhì)地柔軟、觸之波動感，90%在2歲前發(fā)病，75-80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部病理：囊內(nèi)水性或乳性液體；鏡下：大小不等、囊壁擴張的淋巴管，囊壁襯覆扁平內(nèi)皮細胞（五）淋巴管瘤52整理版課件圓形或類圓形，邊界清晰，可見包膜CT：囊性水瘤多有囊隔、海綿狀淋巴瘤多表現(xiàn)微小多囊狀低密度；可呈浸潤性生長，有“見縫就鉆”+C：囊隔輕中度強化，邊緣環(huán)形強化MRI：T1低或中等，T2均勻高信號，可出現(xiàn)液-液平影像學表現(xiàn)P102839653整理版課件男，1歲半，右頸部包塊54整理版課件淋巴管瘤診斷要點兒童多見類圓形，邊界清楚CT：多囊液性低密度，增強囊壁及囊隔輕度強化MRI：T1呈多囊狀等或低信號，T2多囊狀高信號，液-液平55整理版課件第二節(jié)涎腺非腫瘤性疾病一、涎腺炎：主要三大涎腺，小涎腺少急性炎癥慢性炎癥復發(fā)性炎癥

感染（細菌、病毒及特異性感染）導管阻塞免疫異常病程病因56整理版課件（一）急性腮腺炎分化膿性和病毒性多為單側腮腺發(fā)病，多見于兒童病原菌有金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌及溶血性鏈球菌誘因：嚴重全身疾病或腹部大手術致局部或全身抵抗力下減、涎石、異物堵塞導管逆行感染、血源（新生兒）57整理版課件臨床：紅、腫、熱、痛、功能障礙；進入化膿期，擠壓腮腺可見膿液自導管口流出病理：導管上皮腫脹，管腔狹窄，分泌物阻塞腺管，導管周圍及實質(zhì)內(nèi)炎性腫脹。涎腺組織壞死，形成多個化膿灶。急性炎癥消退后，形成纖維性愈合58整理版課件影像學表現(xiàn)

CT：腮腺彌漫性腫大，輪廓模糊，早期腺體密度增高，后期水腫密度減低，形成膿腫時，斑點狀或空洞狀低密度壞死區(qū)，皮下脂肪層模糊，密度增高+C：彌漫性明顯強化，膿腫形成環(huán)形強化MRI：腮腺彌漫性腫大，呈稍長T1長T2信號，周圍彌漫性長T1長T2充血水腫P1085222P109600659整理版課件60整理版課件急性化膿性腮腺炎診斷要點單側發(fā)病，起病急腮腺區(qū)局部疼痛、壓痛明顯，WBC升高腮腺彌漫性腫大鄰近頸深筋膜增厚，皮下脂肪層模糊增強彌漫性強化，膿腫形成呈環(huán)形強化61整理版課件（二）慢性腮腺炎主要在頜下腺和腮腺，多見于成人病因：結石、異物、瘢痕、腫瘤壓迫等造成導管狹窄堵塞，繼發(fā)感染；急性涎腺炎轉(zhuǎn)變；口腔壓力過高（如吹樂器）引發(fā)逆行慢性感染臨床：雙側多，進食時或后涎腺腫脹加劇，擠壓腺體導管口混濁咸味液體病理：淋巴細胞和漿細胞浸潤62整理版課件影像學表現(xiàn)X線造影：導管系統(tǒng)明顯增粗和擴張，可單獨累及主導管，或同時累及主導管和分支導管，可見充盈缺損CT：腮腺彌漫性腫大，密度均勻增高，增強均勻強化，與周圍分界清楚或不清；腮腺體積縮小，腺體變形，密度增高，導管內(nèi)結節(jié)高密度MRI：明顯增粗涎腺導管，呈長T1長T2；腺體因纖維增生及脂肪浸潤不一，表現(xiàn)混雜信號P110183563整理版課件慢性腮腺炎診斷要點雙側發(fā)病多見雙側或單側腮腺彌漫性腫大腮腺內(nèi)局限性密度增高，增強后界限清楚腮腺體積縮小，腺體變形，密度增高，斑點狀鈣化或?qū)Ч軘U張64整理版課件二、涎石病唾液腺導管或腺體內(nèi)有鈣化結石而導致一系列病理改變頜下腺（80%）最多，其次腮腺（10%）涎石形成原因：代謝因素致唾液中有機與無機成分失衡,唾液淤滯，導管內(nèi)異物沉積等頜下腺富含粘蛋白，導管長，位口底，易淤滯，異物沉積，形成結石65整理版課件臨床：青壯年男性多,小涎石無癥狀,大涎石阻塞癥狀及繼發(fā)感染，進食出血大涎腺區(qū)腫脹及疼痛成分：磷酸鈣和碳酸鈣病理：結石為單個或多個,大小不等、形態(tài)各一、淺黃色或褐色、松軟或堅硬剖面呈同心圓層板狀；核心部分為上皮細胞、異物或細胞裂解產(chǎn)物66整理版課件影像學表現(xiàn)X線：單個或多個類圓形高密度影，大小不一，沿導管走向排列，有時呈同心圓排列涎腺造影：圓形或類圓形充盈缺損，遠端導管擴張CT：圓形或類圓形鈣化影，相鄰擴張導管內(nèi)有積液鑒別診斷：淋巴結鈣化，不規(guī)則點狀鈣化，位置在導管走形區(qū)之外P107632367整理版課件68整理版課件三、結核是一種少見腮腺特異性感染，好發(fā)于年輕女性，分為腮腺淋巴結結核和實質(zhì)結核，前者多見，可原發(fā)，可繼發(fā)臨床：腮腺區(qū)局限性腫塊，界限清楚，活動病理：炎性肉芽腫+干酪樣變69整理版課件影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)：腺體結核多不規(guī)則腫塊；淋巴結結核多類圓形腫塊增殖期：腫塊密度均勻，邊緣光整，增強中度均勻強化；干酪增殖階段：CT平掃腫塊密度均勻，邊緣光整或模糊，增強花邊樣強化；干酪壞死區(qū)：平掃密度不均勻，周邊炎性肉芽組織明顯強化周圍脂肪間隙模糊，密度增高，頸部腫大淋巴結MRI表現(xiàn)：T1等低信號，T2高信號；液化壞死呈長T1長T2增強花邊狀、環(huán)形或不均勻強化70整理版課件71整理版課件