頸動脈狹窄介入治療操作規(guī)范專家共識(介入學(xué)組)

目前腦血管病、心血管病、惡性腫瘤是引起患者死亡的三大主要原因，腦血管病也是致殘率最高的疾病。根據(jù)20世紀(jì)80年代至本世紀(jì)初，中國世界衛(wèi)生組織監(jiān)測心血管疾病的趨勢和決定因素研究(MONICA)前瞻性研究（調(diào)查人群涵蓋我國16個省市約330萬人）和1986年全軍腦血管病流行病學(xué)協(xié)作組回顧性研究（研究人群涵蓋我國的29個省市580萬人），腦卒中病死人數(shù)占城市死亡人數(shù)的20%、占農(nóng)村死亡人數(shù)的19%；全年齡組平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為116/10萬，平均年齡標(biāo)化患病率為3/1000，在所有腦卒中患者中，缺血性腦血管病約占80%。缺血性腦血管病主要是由于腦供血動脈的狹窄所導(dǎo)致的血栓形成和栓子脫落引起的腦動脈栓塞和腦梗死，顱外段頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的豐要病因之一。據(jù)國內(nèi)外報道，20%~30%的缺血性腦血管病的直接發(fā)病原因是頸動脈狹窄。因此，治療頸動脈狹窄的主要目的之一是預(yù)防缺血性腦血管病的進一步發(fā)展即腦梗死的發(fā)生；其二是解除頸動脈狹窄所引起的一系列腦缺血癥狀。頸動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化(atherosclerosis)．大動脈炎(takayasuarteritis)及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia)等；其他病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在歐洲的一些國家和美國，約90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致；在我國中青年患者中，大動脈炎也是比較常見的病因。頸動脈粥樣硬化病變主要累及起始部及頸內(nèi)外動脈分叉處。在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可以產(chǎn)生附壁血栓和微栓子脫落；斑塊內(nèi)出血、纖維化和鈣化引起狹窄進行性加重；血管壁潰瘍、夾層及動脈瘤形成產(chǎn)生局部血流動力學(xué)改變等病理變化。最終導(dǎo)致頸動脈狹窄、閉塞及腦組織的缺血和梗死。頸動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)。CEA曾被認(rèn)為是治療頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。介入治療包括頸動脈支架成形術(shù)(carotidarterstenting，CAS)和頸動脈球囊血管成形術(shù)。CAS由于其微創(chuàng)和適應(yīng)證廣，近年來得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但CAS能否取代CEA成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，臨床上仍存在一定的爭議。為嚴(yán)格CAS的適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組特召集業(yè)內(nèi)專家暫制定此專家共識以供臨床參考。此共識是根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗和參考相關(guān)文獻制定的，缺乏我國自己經(jīng)過嚴(yán)格科研設(shè)計的大樣本、多中心臨床研究的資料證實，因此還有待進一步完善。本學(xué)組將以此為基礎(chǔ)，進行多中心研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，制定完善的操作指南。

診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄臨床上主要表現(xiàn)為腦和眼的缺血癥狀。病變累及大腦前循環(huán)供血動脈即頸總、頸內(nèi)動脈者，可有頭暈、頭痛、暈厥、一過性黑矇、失明等癥狀；但其典型臨床癥狀為短暫腦缺血(transientischemicattack，TIA)，即一過性肢體無力和麻木，以及短暫性偏癱發(fā)作。病變累及大腦后循環(huán)即椎動脈者可出現(xiàn)椎基底動脈缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥和惡心等。嚴(yán)重者可發(fā)生卒中即腦梗死。腦梗死根據(jù)累及的部位不同可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，如偏癱、語言和聽力障礙等，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷甚至危及生命。也有部分患者僅表現(xiàn)腦白質(zhì)缺血引發(fā)的功能性神經(jīng)損害，如記憶力、計算能力或定向力減退以及嗜睡等。體檢：頸動脈狹窄患者的頸動脈搏動減弱或消失，可聞及頸動脈血管雜音，視網(wǎng)膜貧血等。二、影像檢查方法目前，頸動脈狹窄常用的影像檢查方法包括彩色血流多普勒超聲(CFDS)、CTA、MRA、DSA和血管內(nèi)超聲(ⅣUS)。除急診患者以外，術(shù)前至少應(yīng)進行以下兩項影像檢查以相互印證。1．CFDS:包括實時聲像圖檢查、多普勒血流動力學(xué)檢查和三維血管成像檢查等，能準(zhǔn)確提供病變范圍、狹窄程度、斑塊性質(zhì)、管壁厚度及血流速度等信息。但是，CFDS診斷結(jié)果受操作者的經(jīng)驗及設(shè)備情況等影響較大，適用于可疑頸動脈狹窄患者的篩查。2．CTA:其最大優(yōu)勢在于能區(qū)分微細的密度對比度差異，在診斷血管壁鈣化方面具有獨特優(yōu)勢；但在管腔狹窄程度的判斷上，與血管造影診斷的符合率僅為90%左右。3．MRA:對頸動脈狹窄的診斷效果與CTA相似，對鈣化的顯像和判斷方面較CTA差。對血管狹窄程度的判斷上，MRA傾向于夸大病變，常無法區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞。與血管造影診斷的符合率與CTA類似，在90%左右。4．DSA:目前仍是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示血管的狹窄程度和范圍，是制定治療方案的最終依據(jù)。在DSA上對頸動脈狹窄程度的測量和分級方法參照北美頸動脈外科研究學(xué)會(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)。即狹窄率=（1-A/B）×100%（A:最狹窄處血管直徑；B：狹窄遠端正常頸內(nèi)動脈直徑）。狹窄程度分為輕度（狹窄率0~29%），中度(狹窄率30%．69%)和重度（狹窄率70%~99%）。

治療原則和方法一、適應(yīng)證1．主要適應(yīng)證：影像檢查證實頸動脈狹窄率達到70%并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2．頸動脈竇壓力反射的處理：在頸動脈狹窄球囊擴張和植入支架前，備好阿托品1mg，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩（<40次/min）和血壓降低（收縮壓<90mmHg），可靜脈推注阿托品0.5—1.0mg。若收縮壓難以維持在90mmHg，可給予多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常20—30mmHg。術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測血壓至少24h，或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆食掷m(xù)<40次/min，置入臨時起搏器。由于部分患者在頸動脈狹窄擴張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險。所以不推薦擴張前預(yù)防性使用阿托品。3．抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水(肝素量20U．kg-1．h-l，濃度2000U/L)。4．球囊擴張：對于頸動脈近閉塞性狹窄，預(yù)計遠端EPD通過有一定難度時可先行小球囊（直徑2—3mm）預(yù)擴張后再放置EPD；或使用近端保護裝置。對于重度狹窄(直徑>70%)植入支架前推薦采用等大球囊（直徑5—6mm）預(yù)擴張。植入支架后若仍有殘余狹窄>30%，再行后擴張。5．麻醉的選擇：推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1．嚴(yán)密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護，或監(jiān)護至心電、血壓平穩(wěn)。2．術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3．術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治療，持續(xù)至術(shù)后6～12個月。七、并發(fā)癥及其防治1．腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在2%~5%。目前認(rèn)為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓寨事件的發(fā)生概率。另外，術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認(rèn)的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生嚴(yán)重栓塞事件應(yīng)立即進行動脈溶栓和取栓治療。2．腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴(yán)重的頸動脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有報道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血被認(rèn)為是嚴(yán)重過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴(yán)重者可考慮腦室引流或外科治療。3．頸動脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴張藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動脈推注可取得即刻療效。頸動脈和頸動脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上，考慮動脈導(dǎo)管取栓治療。4．心血管并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心動過緩、心搏驟停及低血壓。是由于頸動脈球內(nèi)感受器對機械壓迫導(dǎo)致的迷走神經(jīng)反射引起。常出現(xiàn)在頸動脈分叉部位的球囊擴張時，也可在支架置入后發(fā)生。球囊擴張和支架置入前要準(zhǔn)備阿托品，一旦發(fā)生迷走反射立即靜脈推注0.5~1.0mg，能有效防治心動過緩的發(fā)生。必要時使用臨時起搏器。發(fā)生持續(xù)低血壓時，可使用穩(wěn)定血壓藥物，如多巴胺等。5．一般并發(fā)癥：穿刺點損傷，局部血腫形成，對比劑過敏、對比劑腎病等。處理原則參照動脈血管造影等有關(guān)治療方案。

療效評價1．頸動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘存狹窄<30%，和（或）跨狹窄段壓力差<10mmHg（不作為常規(guī)推薦）；(2)相關(guān)臨床癥狀改善或消失；(3)無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前，據(jù)大宗病例統(tǒng)計，頸動脈支架成形術(shù)的技術(shù)成功率達95%~100%，隨訪3—5年，支架通暢率為85%~95%。2．隨訪：建議分別于術(shù)后1、3、6和12個月定期對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查，并行頸動脈彩色超聲檢查。當(dāng)懷疑頸動脈支架后再狹窄時，同時進行CTA或直接行血管造影檢查。1年后建議每6個月復(fù)查1次。協(xié)作組成員：鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科）；徐克（沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；肖湘生（上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院放射科）；滕皋軍（南京，東南大學(xué)中大醫(yī)院放射科）；單鴻（廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；王建華（上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科）；翟仁友（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科）；顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院放射科）；李天曉（鄭州，河南省人民醫(yī)院介入科）；李選（北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科）；李彥豪（廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院放射科）；劉兆玉（沈陽，中國醫(yī)