外科護理學知識點整理

外科護理學第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護理（老師劃的，有問答）、正常的體液容量、滲透壓、電解質(zhì)含量及酸堿度是維系機體代謝和各器官系統(tǒng)生理功能的基本保證。2、體液平衡失調(diào)有3種表現(xiàn)，即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。3、成年男性體液量約占體重60%；女性體液約占體重50%；嬰幼兒可高達70%=80%。4、細胞內(nèi)液大部分位于骨骼肌內(nèi)，約占男性體重的40%；約占女性體重的35%。男性、女性的細胞外液均占體重20%，其中血漿量約占體重15%。5、（MJ）功能性細胞外液：絕大部分的組織間液能迅速的與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡，這在維持機體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。6、（填空）細胞外液中的主要陽離子為 Na+，主要陰離子為 CI=、HCO3=和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液中的主要陽離子為 K+和Mg2+ ，主要陰離子為 HPO42-和蛋白質(zhì)。7、（填空）體液容量及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng) =內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。通過腎素 =血管緊張素=醛固酮系統(tǒng)來恢復和維持血容量，通過下丘腦 =神經(jīng)垂體=抗利尿系統(tǒng)來恢復和維持體液的正常滲透壓。血容量與滲透壓相比，前者對機體更為重要。8、人體液的H+濃度保持在一定范圍內(nèi)，使動脈血漿pH保持在7.35～7.45。9、血漿中重要的緩沖對有HCO3=/H2CO3（最為重要）、HPO=和Pr=/HPr。24、臟器調(diào)節(jié)，肺和腎。、(MJ)等滲性缺水:又稱急性缺水或混合型缺水,水和鈉等比例丟失，血清鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓可保持正常。*病因：都是急性的護理1101 ZY 1*臨床表現(xiàn)： 缺水癥狀：不感覺口渴，眼窩凹陷，尿少，口唇干，皮膚彈性低； 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力； 程度：體液喪失達體重 5%，血容量不足表現(xiàn)；體液喪失達體重6%~7% 休克表現(xiàn)明顯。*處理原則：處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補充血容量。（注意:大量補充等滲鹽水時，易引起高氯性酸中毒）*中心靜脈壓：正常為 5=12cmH 2O*護理措施： 維持充足的體液量：去除病因，實施液體療法，準確記錄液體輸入量，療效觀察； 減少受傷害的危險：監(jiān)測血壓，建立安全的活動模式，加強安全防護措施；健康教育。12、（MJ)低滲性缺水:又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L ，細胞外液呈低滲狀態(tài)。*病因：都是慢性的*臨床表現(xiàn)： 輕度缺鈉： [Na+]＜135mmol/L; 中度缺鈉： [Na+]＜130mmol/L;重度缺鈉：[Na+]<120mmol/L 。13、（MJ)高滲性缺水： 又稱原發(fā)性缺水，水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。*病因：出汗；病理：口渴*臨床表現(xiàn)：輕度缺水：缺水量占體重 2%=4%；中度缺水； 4%=6% ；重度缺水：＞6%。14、低鉀血癥：指血清鉀濃度低于 3.5mmol/L 。（代謝性堿中毒與低鉀血癥互為因果關系 ）*病因：鉀攝入不足；鉀喪失過多（低血鉀最主要的病因） ；體內(nèi)分布異常*臨床表現(xiàn)：（低鉀三聯(lián)征：肌無力、腹脹 /腸麻痹、心律失常）護理1101 ZY 2肌無力（最早表現(xiàn)）； 消化道功能障礙； 心臟功能異常；④代謝性堿中毒：腎遠曲小管Na+、K+交換減少，Na+、H+交換增加，使排 K+增多，故尿液呈酸性為 反常性酸性（MJ）*輔助檢查：缺鉀時 典型的心電圖 為 早期：T波降低、變平或倒置； 晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn) U波?！稂S金考題；低鉀血癥的治療原則處理病因 口服補鉀 靜脈補鉀的原則：靜脈滴注，濃度 <3%，滴速<80 滴/分，每日補鉀量<8克/天，見尿補鉀，隨時鑒別血鉀濃度。*護理措施： 恢復血清鉀水平：病情觀察，減少鉀的丟失，遵醫(yī)囑補鉀（補鉀中鉀濃度不超過40mmol/L ）； 減少受傷害的危險 健康教育15、(MJ)高鉀血癥：血清鉀濃度超過 5.5mmol/L 。（代謝性酸中毒與高鉀血癥互為因果關系）*病因：鉀排出減少；鉀分布異常*臨床表現(xiàn)：血清鉀大于 7mmol/L 者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。*輔助檢查：典型心電圖表現(xiàn)為早期為 T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn) QRS波增寬，PR間期延長。*處理：降低血清鉀濃度：促進K+轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)；促使K+排泄。對抗心律失常：因鈣與鉀有對抗作用，故給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢推注（填空）16、血清鈣濃度為2.25=2.75mmol/L。17、代謝性酸中毒：指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多。*臨床表現(xiàn)中最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快*輔助檢查有動脈血氣分析護理1101 ZY 318、代謝性堿中毒的病因： 胃液喪失過多；堿性物質(zhì)攝入過多； 低鉀血癥 ；利尿劑的使用。19、（MJ）呼吸性酸中毒 :肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的 CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥。臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動不安等。20、呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi) CO2排出過多致 PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。第三章外科營養(yǎng)支持病人的支持1、（選擇）人體測量： 體重，近期體重變化（√） 體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重kg/身高m2）三頭肌皮褶厚度 、上臂肌圍。、營養(yǎng)不良的分類：消瘦型營養(yǎng)不良；低蛋白型營養(yǎng)不良；混合型營養(yǎng)不良、（MJ）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：經(jīng)消化道（口或管飼）提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法。(選擇)優(yōu)點：（符合生理、促進腸功能、安全、經(jīng)濟）①營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理；②維護腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性；③無嚴重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟。（問答）適應癥：⑴胃腸道功能正常:①不能正常經(jīng)口進食者：如口腔、咽喉、食管疾??；意識障礙或昏迷、無進食能力②處于高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、復雜大手術、危重病人及大面積燒傷病人③慢性消耗性狀態(tài)者：如腫瘤、結(jié)核，肝腎肺功能不全，糖不耐受者；⑵胃腸道功能不良 :消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征（ SBS）、炎性腸?。↖BD）和急性壞死性胰腺炎等。禁忌癥：腸梗阻，消化道活動性出血，腹腔或腸道感染，嚴重腹瀉或吸收不良，休克。（選擇）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式：給予途徑：經(jīng)口、管飼 ，分為：經(jīng)鼻胃管或胃造瘺，經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺護理1101 ZY 4輸注方式：由導管所在位置和胃腸道承受能力決定。 （間隙重力滴注，連續(xù)輸注常用）并發(fā)癥和護理措施p634、（MJ）腸外營養(yǎng)(PN)及全腸外營養(yǎng)：是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法，其中病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)都經(jīng)靜脈供給稱為全腸外營養(yǎng)。*（簡答）適應癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過 5=7 日的病人都是其適應癥。 營養(yǎng)不良者 胃腸道功能障礙者 不能從胃腸道進食者禁忌癥：嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡；出凝血功能紊亂；休克。5、（問答題）營養(yǎng)支持病人的護理？ （p57=58)*護理診斷：①有誤吸的危險： 與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關②有感染的危險： 與胃腸造口術，導管移位、中心靜脈置管、營養(yǎng)不良、抵抗力下降，長期禁食腸粘膜屏障受損有關③有粘膜、皮膚完整性受損的可能： 與長期留置喂養(yǎng)管有關④不舒適： 與留置喂養(yǎng)管／靜脈導管，輸入高滲液及長時間輸液（腸外營養(yǎng)液） ，活動受限有關⑤ 腹瀉、腹脹：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關⑥潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂⑦有體液失衡的危險第四章 外科休克病人的護理（有問答題）1、★（MJ）休克：是強烈的致病因子作用于機體引起有效循環(huán)血容量減少、 組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理性癥候群。影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量、良好的心搏擊量、良好的血管張力。*（填空）分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克。失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型。護理1101 ZY 5微循環(huán)障礙的分期：微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴張期、微循環(huán)衰竭期。★臨床表現(xiàn)：休克前期（代償期）：精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正?；蛳陆?，脈壓減小，尿量正?；驕p少； 休克期（擴張期）：表情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀，少尿； 休克晚期（DIC期）：意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿?！铮ū乜?，選擇）中心靜脈壓（CVP）：代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力。正常值為0.49=0.98kPa（5=10cmH20）。中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全?！铩锾幚碓瓌t：（休克的治療）（1）現(xiàn)場急救：心跳、止血、求救；取休克體位即頭和軀干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～°；及早建立靜脈通路。（2）抗休克，其治療是：①治療原發(fā)病因；②快速補充血容量；③糾正酸中毒（寧酸勿堿）常用藥物為 5%碳酸氫鈉溶液；④血管溶血物質(zhì)的應用：血管擴張劑和血管收縮劑；⑤強心藥；⑥抗生素；⑦糖皮質(zhì)激素；⑧重要器官的保護。2、（MJ）低血容量性休克 ：是外科最常見的休克類型之一， 包括創(chuàng)傷性和失血性休克兩類。常由于大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低所致。3、（MJ）感染性休克：由各種致病菌及其毒素侵入人體后引起的以微循環(huán)障礙，組織細胞血液灌注不足，導致重要生命器官急性功能不全的臨床綜合征。護理1101 ZY 6（問答）全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。臨床診斷（具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷）：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg（4.3kPa）；④白細胞計數(shù)（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細胞＞10%。*感染性休克可分為低排高阻型休克（G=）和高排低阻型休克(G+)。4、護理休克病人時，應間歇給氧，流量一般（4-6L/分）。5、休克的本質(zhì)是（有效循環(huán)血量銳減），引起死亡的主要原因是（多器官功能衰竭）。6、休克根據(jù)發(fā)病的原因可分為（低血容量性休克）（心源性休克）（血管源性休克）。7、外科常見的休克類型有（低血容量性休克）（感染性休克）（創(chuàng)傷性休克）。8、休克病人微循環(huán)變化分為三期（收縮期）（擴張期）（衰竭期）。9、休克病人微循環(huán)收縮期相當于臨床的（早期）又稱為（代償期）。10、休克病人微循環(huán)擴張期相當于臨床的（休克期） 。微循環(huán)衰竭期相當于臨床（休克晚期）。11、休克早期最典型的改變是（血壓基本不變而脈壓差減少）。12、休克病人治療的關鍵是（補液擴容）。13、休克病人補液首選（平衡鹽溶液）。14、休克病人急救措施有（積極處理原發(fā)病因）（保持呼吸道通暢）（仰臥中凹位）（注意保暖）（吸氧）等。15、休克病的一般觀察指標有（血壓） （神志）（尿量）（皮膚粘膜顏色）（呼吸）等，其中最簡單而有效的觀察指標是（尿量） 。16、休克病人的輔助檢查項目有（血常規(guī)） （血氣分析）（中心靜脈壓）（動脈血乳酸鹽）（血電解質(zhì)）等。、對休克病人如何做好擴充血容量的護理護理1101 ZY 7答：（1）建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。 （2）密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化， 并注意有無急性肺水腫、 急性心力衰竭的表現(xiàn)， 以便隨時調(diào)整補液的量和速度。（3）觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、 補液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。（4）安置頭胸及雙下肢各抬高 10 度～30 度臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。（5）認真記錄出入量，為進一步治療提供參考依據(jù)。18、簡述休克早期臨床表現(xiàn)？ 答：皮膚粘膜蒼白，四肢發(fā)涼，神志清楚但精神緊張，口渴，收縮壓正?；蚵杂猩撸鎻垑荷?，脈搏壓差縮小，尿量基本正常。、休克失代償期臨床表現(xiàn)有哪些？、答：皮膚粘膜顯著蒼白，四肢青紫、冰冷，神志尚未清楚但神志淡漠，非常口渴，收縮壓降低，脈搏壓差進一步縮小，脈搏增快，呼吸急促，尿量減少。20．簡述休克病人的急救措施？ 答：（1）給氧，流量一般 4-6L/分（2）建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。 （3）密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化。 （4）觀察尿量與尿比重。（5）安置頭胸及雙下肢各抬高 10度～30度臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。 （6）注意保暖。第五章麻醉病人的護理、麻醉的分類2、全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能， 使病人全身疼痛消失的麻醉方法。目的：是盡快縮短誘導期，使病人平穩(wěn)進入麻醉狀態(tài)。氣管內(nèi)插管的拔管條件：①意識和肌力恢復，病人可根據(jù)指令作睜眼、張口、伸舌、握護理1101 ZY 8手等動作，上肢抬高時間達到 10秒以上；②自主呼吸良好， 無呼吸困難，潮氣量>5ml/kg ，肺活量>15ml/kg，呼吸頻率維持在15次/分鐘左右；PaCO2<6kPa（45mmHg）；吸空氣狀態(tài)下PaO2>8kPa（60mmHg）；吸純氧狀態(tài)下PaO>40kPa（300mmHg）；③咽喉反2射恢復；④鼻腔、口腔、氣管內(nèi)無分泌物。*（必考）常見并發(fā)癥：（1）反流與誤吸：頭低腳高，頭偏向一側(cè)；防窒息：成人擇期手術前禁食8=12 小時、禁飲4小時；小兒擇期手術前禁食 （奶）4=8小時、禁水2=3 小時；（2）呼吸道梗阻：①上呼吸道梗阻：主要表現(xiàn)為呼吸困難，表現(xiàn)為不完全梗阻時呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻時有鼻翼扇動和三凹征②下呼吸道梗阻： 輕度無明顯癥狀， 僅在肺部聽到啰音。低氧血癥:當病人吸入空氣時，其SpO2<90%、PaO2<8kPa（60mmHg）或吸入純氧時，PaO2<12kPa （90mmHg ）即為低氧血癥。監(jiān)測血氣分析： SpO2和PaO2;(4)低血壓：收縮壓下降超過基礎值的 30%或絕對值<80mmHg 時，即為低血壓。（5）高血壓：最常見，麻醉期間舒張壓高于 100mmHg 或收縮壓高于基礎值的 30%；（6）心跳驟停：最嚴重。、椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。【是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）、腰-硬聯(lián)合阻滯的統(tǒng)稱。其主要作用部位是脊神經(jīng)根。 】腰麻的并發(fā)癥：（1）術中并發(fā)癥：①血壓下降或心率減慢②呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯③惡心嘔吐；（2）術后并發(fā)癥：①腰麻后頭痛（主要）：原因是腦脊液從穿刺孔漏出導致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張引起血管性疼痛， 特點是抬頭或坐起時頭痛加重， 平臥后減輕或消失。術后去枕平臥 4=6 小時，預防頭痛發(fā)生；②尿潴留。硬脊膜外阻滯：又稱硬膜外麻醉，將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹。護理1101 ZY 9*（考）硬膜外阻滯并發(fā)癥：（1）術中并發(fā)癥：①全脊髓麻醉：最危險的并發(fā)癥，原因是麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔， 表現(xiàn)為低血壓、意識喪失、呼吸心跳驟停，處理：維持呼吸和循環(huán)；②局麻藥毒性反：應因?qū)Ч苷`入血管或藥物吸收過快；③血壓下降；④呼吸抑制： 與肋間肌和膈肌運動有關；（2）術后并發(fā)癥：①神經(jīng)損傷：有電擊樣異感；②硬膜外血腫：原因是血管受損；表現(xiàn)為脊髓壓迫；處理：清除血腫；③導管拔除困難或折斷。、局部麻醉：局麻藥暫時阻斷身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能，運動神經(jīng)保持完好或有不同程度被阻滯的狀態(tài)，病人神志清醒局部無痛而神志清醒。局麻藥的不良反應局麻藥的不良反應：（1）毒性反應：原因是用藥過量，誤入血管，藥物局部吸收快，病人全身情況差；預防：注意用藥劑量，適當應用腎上腺素，預防用地西泮或巴比妥類藥物。（2）過敏反應、（已考）麻醉恢復期的護理：（1）生命體征和病情的觀察（2）呼吸功能的維護：呼吸節(jié)律、幅度等；給氧，維持氣道通暢（ 3）維持循環(huán)功能穩(wěn)定：血壓及末梢循環(huán)觀察（ 4）其他監(jiān)護：注意保暖，提高室溫（ 5）明確麻醉蘇醒進展情況。6、局部麻醉分為（局部浸潤麻醉） 、（區(qū)域阻滯麻醉）、（神經(jīng)阻滯麻醉）、（表面麻醉）、（椎管內(nèi)麻醉）。7、基礎麻醉是使用某些藥物使病人進入（類似睡眠狀態(tài)） ，并同時給（局部麻醉） 。8、麻醉前用藥的目的在于（安定鎮(zhèn)靜）以緩解病人的焦慮，緩解術前（疼痛） ，抑制（呼吸道分泌物），減少（麻醉藥）不良反應，使麻醉過程平穩(wěn)。9、全麻后易造成呼吸道阻塞的原因有（嘔吐與誤吸） 、（舌后墜）、（粘液阻塞）、（喉痙攣）。10、手術中血壓下降的可能原因有（麻醉前血容量不足） ，（術中失血失液），（內(nèi)臟牽拉反應）或（麻醉過深）等。11、全麻后病人即將蘇醒的表現(xiàn)，如（眼球）活動、 （睫毛反射）恢復、（瞳孔稍大）、（呼護理1101 ZY 10吸稍快），甚至有（呻吟）、（躁動）。12、局麻藥毒性反應常見的原因有（藥物濃度過高） ；（用量過大）；（藥物注入血管）；（局部血循豐富）；（對局麻藥耐受力低）；（藥物間相互影響）等。13、術后臥位，全麻未清醒病人應?。ㄈフ砥脚P） ；蛛網(wǎng)膜下隙麻醉病人應（頭側(cè)向一邊）以防頭痛；硬脊膜外隙麻醉病人應?。ㄈフ砥脚P 6～8小時）。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后， （平臥4～6小時）、（頸胸腹）手術病人一般應取半臥位。14、麻醉前用藥的目的？ 答：①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反應，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術后肺部并發(fā)癥。 ③對抗某些麻醉藥物的毒副作用和某些不利的神經(jīng)反射 （特別是迷走神經(jīng)反射） ，以減少麻醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，并能增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。15、腰麻后頭痛的原因及護理措施？ 答：多發(fā)生在術后 1～2日，多數(shù)在 1周內(nèi)消失。當穿刺針較粗或反復穿刺刺破硬脊膜時， 腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔， 使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。為預防頭痛，術中和術后應補充足夠量的液體；術后平臥24小時。出現(xiàn)頭痛時，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵多飲水；嚴重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。16、麻醉期間的監(jiān)測指標有哪些？ 答：①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：包括脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓及肺毛細血管嵌楔壓、 心臟排出量、失血量、血容量及心電圖等。 ③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸、脈搏血氧飽和度、潮氣量和分鐘通氣量、動脈血氣分析及呼吸末二氧化碳等。④腎功能：主要監(jiān)測尿量。⑤肌松弛度。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱內(nèi)壓及誘發(fā)電位等。17、全身麻醉后蘇醒期間病人的護理要點？ 答：（1）安置臥位 安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。 （2）即刻評估 詢問術中情況；檢查生命護理1101 ZY 11體征、切口敷料、引流管；估計可能出現(xiàn)的問題，并做好應急準備。（3）連續(xù)觀察定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。（4）維持呼吸常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。（5）維持循環(huán)注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。（6）防止意外適當約束，防止墜床或抓脫敷料和管道（7）轉(zhuǎn)回病房的標準①意識清醒，定向力恢復，能正確回答問題。②呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2>95%。③血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分鐘，心電圖無嚴重心律失常和S-T、T波改變。18、簡述局麻藥的用途和成人一次限量？答：①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，使用前需作過敏試驗，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量150mg。19、局部麻醉常用藥物？ 答：①安定鎮(zhèn)靜藥：如地西泮、勞拉西泮、氟哌利多、異丙嗪。②催眠藥：主要為巴比妥類，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替啶、芬太尼。④抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿。第六章手術室管理和工作（見p86）1、環(huán)境：溫度應保持在22～25℃；相對濕度40%～60%2、手術區(qū)皮膚消毒：范圍：切口周圍15=20cm；方法：2遍碘伏即可。、常用手術體位：仰臥位：最常見。適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆和下肢手術等，乳腺手術術側(cè)近床邊，甲狀腺手術垂頭仰臥位；側(cè)臥位：適用于胸、腰部和腎手術，半側(cè)臥位適用于胸腹聯(lián)合手術；護理1101 ZY 12俯臥位：用于脊柱及其他背部手術；膀胱截石位：適用于會陰部、尿道和肛門部手術；半坐臥位：適用于鼻咽部手術。第七章 手術前后病人的護理1.按手術目的分類：診斷性手術、根治性手術、姑息性手術；按手術時限性分類：急癥手術、限期手術、擇期手術。2.術前評估要點1）用藥史：抗凝藥（致術中出血）、鎮(zhèn)靜降壓藥（誘發(fā)低血壓致休克）、利尿藥（低鉀致心臟驟停）、皮質(zhì)激素（致消化道出血）、降血糖藥；（2）手術耐受力：耐受良好和不良。3、常見護理診斷 /問題（1）焦慮和恐懼 與罹患疾病、接受麻醉和手術、擔心預后及住院費用高、醫(yī)院環(huán)境陌生等有關（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗、營養(yǎng)攝入不足或機體分解代謝增強等有關（3）睡眠型態(tài)紊亂 與疾病導致的不適、環(huán)境改變和擔憂有關（ 4）知識缺乏 缺乏手術、麻醉相關知識及術前準備知識（ 5）體液不足 與疾病所致體液丟失、液體攝入量不足或體液在體內(nèi)分布轉(zhuǎn)移等有關3.術前準備：*（常考）胃腸道準備（1）成人擇期手術前8=12小時禁食，4小時禁飲（2）消化道手術者，術前1—2日進流質(zhì)飲食（3）術前一般無需放置胃管，但消化道手術或某些特殊疾病，應放置胃管（4）術前1日晚行清潔灌腸（ 5）腸道手術前 3日開始做腸道準備（ 6）幽門梗阻者，術前洗胃。*備皮：皮膚準備范圍包括手術區(qū)切口周圍至少 15cm 的區(qū)域（手術備皮范圍，書 p94）護理1101 ZY 13、一般護理（掌握）根據(jù)麻醉方式安置體位（1）全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)（ 2）蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：平臥或頭低臥位 6=8 小時（3）硬脊膜外阻滯：平臥 6小時后根據(jù)手術部位安置體位（ 4）顱腦手術，如無休克或昏迷：15°～30°頭高腳低斜坡臥位（5）頸、胸部手術：高半坐臥位（ 6）腹部手術：低半坐臥位或斜坡臥位 (7)脊柱或臀部手術：俯臥或仰臥位（ 8）腹腔內(nèi)有污染者，在病情許可的情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位（ 9）休克病人：中凹臥位或平臥位（ 10）肥胖病人：側(cè)臥位。（?？迹┬g前早期活動有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進切口愈合、預防深靜脈血栓形成、促進腸蠕動恢復和減少尿潴留的發(fā)生。引流管護理：固定、通暢、觀察、記錄、無菌、（填空，會舉例）術后不適的護理1）切口疼痛：遵醫(yī)囑給止痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶等；2）發(fā)熱：發(fā)熱是術后最常見的癥狀。（MJ，?？迹┩饪剖中g熱(吸收熱):由于手術創(chuàng)傷的反應，術后病人的體溫可略升高，變化幅度在 0.5～1℃，一般不超過 38℃。3）惡心嘔吐：常見原因（常考）：麻醉反應（最常見）；①開腹手術對胃腸道的刺激；藥物影響；②水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；③嚴重腹脹。4）腹脹：常見原因（?？迹何改c蠕動受抑制；腹膜炎、腸麻痹；腸粘連、腸梗阻5）尿潴留：常見原因（常考）：①合并有前列腺增生的老年病人；②排尿反射受抑制；③切口疼痛引起后尿道括約肌和膀胱反射性痙攣；④手術對膀胱神經(jīng)的刺激；⑤病人不習慣床上排尿。(6)呃逆、★★術后并發(fā)癥的觀察與處理（必考）護理1101 ZY 14（1）出血*常見原因：術中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制原先痙攣的小動脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血機制障礙等*護理措施：①嚴密觀察病人生命體征、手術切口②觀察引流液的性狀、量和顏色變化③評估有無低血容量休克的早期表現(xiàn)④必要時行腹腔穿刺⑤止血處理（2）切口裂開：（填空/選擇）常發(fā)生于術后一周左右或拆除皮膚縫線后 24小時內(nèi)。*常見原因：營養(yǎng)不良使組織愈合能力差、縫合不當、切口感染或腹內(nèi)壓突然增高。*護理措施：①立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，避免驚慌②用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，用腹帶輕輕包扎③禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物（3）切口感染*常見原因：切口內(nèi)留有無效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并有貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良或肥胖等。*預防措施：①術中嚴格遵守無菌技術原則、嚴密止血，防止殘留無效腔、血腫或異物等②保持傷口清潔、敷料干燥③加強營養(yǎng)支持④遵醫(yī)囑合理使用抗生素（4）肺部感染*常見原因：常發(fā)生在胸、腹部大手術后，多見于老年人、長期吸煙史和患有急或慢性呼吸道感染者。*護理措施：①保持病室適宜溫度、濕度②深呼吸、翻身、叩背③有效的咳嗽排痰④協(xié)助病人取半臥位，盡早下床活動⑤痰液黏稠者予霧化吸入⑥遵醫(yī)囑應用抗生素及祛痰藥物。（5）尿路感染*常見原因：尿潴留長期留置導尿管或反復多次導尿*護理措施：①鼓勵病人多飲水②觀察尿液并及時送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)護理1101 ZY 15果選用有效抗生素控制感染。（6)深靜脈血栓形成*常見原因：①術后腹脹、長時間制動、臥床等引起下腔及髂靜脈回流受阻、血流緩慢②各種原因?qū)е卵鼙诤脱軆?nèi)膜損傷③手術導致組織破壞、 癌細胞的分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等。*護理措施：①嚴禁經(jīng)患肢靜脈輸液，嚴禁局部按摩，以防血栓脫落②抬高患肢、制動，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療③遵醫(yī)囑用藥；*預防措施：①術后早期下床活動②按摩下肢比目魚肌和腓腸肌③術后穿彈力襪以促進下肢靜脈回流④血液處于高凝狀態(tài)者，預防性口服小劑量阿司匹林或復方丹參片。7）壓瘡：是術后常見的皮膚并發(fā)癥8）消化道并發(fā)癥：常見急性胃擴張、腸梗阻等并發(fā)癥*預防措施：①胃腸道手術前灌腸、 留置胃管②維持水、 電解質(zhì)和酸堿平衡③術后禁食、胃腸減壓④取半臥位，按摩腹部⑤盡早下床活動。第八章 外科感染病人的護理、外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術、器械檢查、留置導尿等并發(fā)的感染。*外科感染的特點：①多為幾種細菌引起的混合感染；②與手術和創(chuàng)傷有關；③有明顯而突出的局部癥狀和體征④局部炎癥發(fā)展到全身感染。、按致病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染、特異性感染、（選擇）按病變進程分類：急性感染，病程 <3周、慢性感染，病程 >2月、亞急性感染，病程介于急性與慢性感染之間3、感染的轉(zhuǎn)歸（ 結(jié)局）：炎癥消退、炎癥局限、炎癥擴散、轉(zhuǎn)為慢性感染護理1101 ZY 164、外科感染的臨床表現(xiàn)：（1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀（ 2）器官系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染— 尿頻、尿急、尿痛（ 3）全身表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、乏力、貧血、感染性休克（4）特異性表現(xiàn)：破傷風— 強直性肌痙攣；氣性壞疽— 皮下捻發(fā)音。5、（選擇/填空）癤:單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。 好發(fā)部位：頭、面、頸項、背部等；致病菌：金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛的小硬結(jié)→錐形隆起，排除黃白色小膿栓后痊愈。治療原則：“危險三角區(qū)”的癤禁忌擠壓、熱敷、理療、切開引流、全身治療。6、癰：臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。發(fā)部位：頸部（對口瘡） ；背部（搭背）；致病菌：金黃色葡萄球菌；多見于：免疫力差的老年人和糖尿病人。臨床表現(xiàn)：象“火山口”“唇癰”—口唇腫脹、開口困難*治療原則：全身治療—抗生素、休息、營養(yǎng)；局部治療 --切開引流、理療、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)：網(wǎng)狀淋巴管炎 ---“丹毒”；管狀淋巴管炎 ---淺層“紅線”，深層肢體腫脹8、全身性感染：是指病菌侵入人體血液循環(huán) ,并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起嚴重的全身性感染或中毒癥狀 ,通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒血癥：化膿性細菌侵入血流并在其中大量繁殖，并通過血液擴散到機體其他組織器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。菌血癥：病原菌由原發(fā)部位進入血液，但不在血液中繁殖，只是短暫地出現(xiàn)在血中，有可能經(jīng)血到體內(nèi)有關部位再進行繁殖而致病。9、破傷風的臨床表現(xiàn)（1）潛伏期：6-12 天，越短預后越差；（2）前驅(qū)期：無特征性表現(xiàn)；護理1101 ZY 17（3）發(fā)作期：典型癥狀：在肌緊張性收縮的基礎上，陣發(fā)性強力痙攣；征象：角弓反張；（必考）肌群的影響順序 ：咀嚼肌、表情肌、頸、背、腹、四肢肌、膈肌。10、氣性壞疽：指由梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。第九章?lián)p傷病人的護理1、（選擇）創(chuàng)傷按皮膚完整性分類：（1）閉合性損傷：損傷后皮膚或黏膜保持完整。 a.挫傷 b.扭傷 c.擠壓傷 d.震蕩傷 e.關節(jié)脫位和半脫位 f.閉合性骨折 g.閉合性內(nèi)臟傷（2）開放性損傷：損傷部位皮膚或黏膜有破損。 a.擦傷 b.刺傷 c.切割傷d.撕裂傷2、（MJ)創(chuàng)傷愈合的類型：一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口組織的修復以原來的的細胞為主，僅含少量纖維組織，傷口邊緣整齊、嚴密、呈線狀，組織結(jié)構(gòu)和功能修復良好。多見于創(chuàng)傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口組織的修復以纖維組織為主，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。此類愈合對局部組織和功能有不同程度的影響，多見于傷口組織缺損較大、發(fā)生化膿性感染或有異物存留的傷口。3、（會舉例）影響創(chuàng)傷愈合的因素：①局部因素：傷口感染是最常見的影響因素。 a細菌感染；b傷口內(nèi)異物存留； c血運障礙；d傷口特點：如傷口引流不暢或創(chuàng)口位于關節(jié)處等。②全身性因素： a年齡；b慢性疾??；c營養(yǎng)狀況；d藥物，如大量使用皮質(zhì)激素； e免疫功能低下。、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)護理1101 ZY 181)局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙、傷口出血、功能障礙；2）全身表現(xiàn)：體溫升高和全身炎癥反應綜合癥、創(chuàng)傷的處理原則；優(yōu)先搶救生命、（MJ/選擇）擠壓綜合癥：凡肢體受到重物長時間擠壓致局部肌肉缺血缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合癥。7、燒傷臨床分期：急性體液滲出期（休克期）、感染期、修復期、康復期。8、國內(nèi)燒傷面積計算方法（1）中國九分法：（頭、面、頸）3、3、3，（雙上臂、雙前臂、雙手）7、6、5，（軀干前、后、會陰)13、13、1，(雙臀雙大腿、雙小腿、雙足)5、21、13、7注：成年女性雙足及雙臀各位6%；小兒頭頸部面積：9%+（12-年齡）%；小兒雙下肢面積：46%-（12-年齡）%（2）手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的 1%，五指自然分開的手掌面積約為 1.25%。9、（掌握）燒傷嚴重程度判斷輕度燒傷：總面積在 9%以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積 10%～29%，或Ⅲ度燒傷在 10%以下；重度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積 30%～49%，或Ⅲ度燒傷 11%～19%；或總面積、Ⅲ度燒傷面積雖未達到上述范圍，但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復合傷者；特重燒傷：總面積在 50%以上，或Ⅲ度燒傷在 20%以上，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等。、燒傷局部臨床特點紅斑性，I度：又稱紅斑燒傷。無水皰，燒灼癢痛，皮膚紅斑護理1101 ZY 19(2)II度（水皰性），淺II度：有水皰，水皰較大、壁薄，基底潮紅，劇痛；深II度：水皰較小，皰壁厚，基底紅白相間，拔毛樣痛，可見網(wǎng)狀血管栓塞焦痂性，III度：無水皰，皮革樣創(chuàng)面，焦痂，痂下有樹枝樣栓塞的血管，無痛覺，復合后有瘢痕，影響功能。11、補液總量：（1）傷后第 1個24小時補液量＝體重（ kg）×燒傷面積×1.5ml（兒童為1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml（兒童60～80ml/kg，嬰兒100ml/kg）（2）傷后第2個24小時＝1/2(第1個24小時電解質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量)【例如：某病人，體重60kg；淺Ⅱ度燒傷，面積為50%，傷后第一個24h補液總量為50×60×1.5+2000=6500（ml)，其中膠體液為50×60×0.5=1500ml，電解質(zhì)液為50×60×1=3000ml，水分為2000ml，補液總量的一半3250ml在傷后8h 內(nèi)輸入】、補液種類（補液的順序：先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀）（1）膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2，廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1（2）膠體液首選血漿（3）電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液第十一章 腫瘤病人的護理1、腫瘤的分類：良性腫瘤、惡性腫瘤和交界性腫瘤2、（選擇）惡性腫瘤的細胞分化分類：高分化 Ⅰ級 惡性程度低中分化 Ⅱ級 中度低分化 Ⅲ級 惡性程度高*（選擇）化學治療：簡稱化療，是一種應用特殊化學藥物殺滅惡性腫瘤細胞或組織的治療方法，往往是中晚期腫瘤病人綜合治療中的重要手段。 *（多選）給藥方式：通過靜脈、護理1101 ZY 20口服、肌內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入給藥。 *（考）：主要毒副反應 ：骨髓抑制、消化道反應、毛發(fā)脫落、腎臟毒性反應、口腔黏膜皮膚反應、免疫力降低。*（選擇）放療的禁忌癥：（1）晚期腫瘤，伴嚴重貧血、惡病質(zhì)者； （2）外周血白細胞計數(shù)低于3×109/L,血小板低于 50×109/L,血紅蛋白低于 90g/L 者；（3）合并各種傳染病，如活動性肝炎?；顒有苑谓Y(jié)核者； （4）有心、肺、腎、肝等功能嚴重不全者； （5)接受放療的組織器官已有放射性損害者； （6）對放射線中度敏感的腫瘤已有廣泛遠處轉(zhuǎn)移或經(jīng)足量放療后近期內(nèi)復發(fā)者。預防：一級預防：病因預防，降低發(fā)病率；二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，提高生存率，降低死亡率；（填空）三級預防：診斷和治療后的康復，包括提高生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長壽命，重在對癥治療。、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。TNM分期：T是原發(fā)腫瘤，N是淋巴結(jié)，M是遠處轉(zhuǎn)移。第十三章 顱內(nèi)壓增高病人的護理1、（考）顱內(nèi)壓正常值：成人 0.7-2.0kPa （70-200mmH2O ）;兒童 0.5-1.0kPa（50-100mmH2O ）。（填空）顱內(nèi)壓增高的“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。2、冬眠低溫治療的護理要點 ：（1）環(huán)境和物品準備（ 2）降溫方法：先冬眠后降溫，每小時體溫下降 1℃，肛溫32-34 ℃為宜（3）觀察病情： P＞100次/分、BP＜100mmHg 、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時 ，應及時通知醫(yī)師（ 4）飲食（5）并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷（6）復溫：先停降溫，后停藥，任其自然復溫。3、（考）引流管開口高于側(cè)腦室平面 10-15cm ；每日引流量小于 500ml護理1101 ZY 21腦室引流放置時間不宜超過5-7日，以免時間過長發(fā)生顱內(nèi)感染。4、（常考）Glasgow昏迷評分法（最高15分，最低3分）睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3對答錯誤4*定痛動作5痛時睜眼2吐詞不清3*肢體回縮4不能睜眼1有音無語2*異常屈曲3不能發(fā)音1*異常伸直1*無動作15、腦室引流的護理要點： （1）引流管的位置（開口高于側(cè)腦室平面 10-15cm ）（2）引流速度、引流量（每日引流量小于 500ml）（3）保持引流通暢（不暢時查明原因） （4）觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色（ 5)無菌操作（6）拔管6、急性腦疝的急救護理： (1)脫水（2）保持呼吸道通暢，吸氧（ 3）準備氣管插管及呼吸肌必要時行人工輔助呼吸（ 4）密切觀察病人生命體征、神志、瞳孔變化（ 5）做好緊急手術前特殊檢查及準備（ 6）一般護理。7、顱內(nèi)壓增高：顱腦疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢е嘛B內(nèi)壓持續(xù)高于 2.0kPa(200mmH2O ），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征。十四章顱腦損傷病人的護理1、顱底骨折的臨床表現(xiàn) ：腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血、相應的顱神經(jīng)損傷癥狀。骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)護理1101 ZY 22顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突征（battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突征、咽后壁少見2、（掌握）并發(fā)癥腦脊液漏的護理：（1）早期應用抗生素預防感染（2）體位：半臥位，頭偏向一側(cè)（3）不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕（4）如超過一個月仍未停止漏液，可手術修補。3、硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)中：意識障礙：典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”；發(fā)生顱內(nèi)壓增高的血量：幕上>20ml,幕下>10ml。4、意識的觀察：意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別;Glasgow昏迷評分法輕度。（輕度：GCS13～15分、中度：GCS9～12分、重度：GCS3～8分）、顱腦損傷的護理：評估：現(xiàn)病史、健康史、身體狀況、心理社會支持護理診斷：意識模糊/昏睡與腦損傷，顱高壓有關清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱有關有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作*護理措施：（一）現(xiàn)場急救：保持呼吸道通暢（昏迷病人的特殊性） 、妥善處理傷口、防治休克 、做好護理記錄（二）保持呼吸道通暢：1、保持正確體位：提高床頭 15-300 ，以利腦靜脈回流 ;深昏迷,側(cè)臥位或側(cè)俯臥位2、及時清除呼吸道分泌物； 3、開放氣道；4、氣管切開的護理； 5、預防感染護理1101 ZY 23（三）加強營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)；評估病人的營養(yǎng)狀況（四）并發(fā)癥的預防： 1、壓瘡 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎 5、關節(jié)攣縮、肌萎縮（五）病情觀察： 1意識：傳統(tǒng)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷生命體征：（測量時先呼吸、后脈搏、最后血壓）中樞性高熱：傷后即高熱，提示下丘腦或腦干損傷3神經(jīng)系統(tǒng)病征（眼征及錐體束征）⑴瞳孔變化：正常瞳孔：最大范圍?3-4mm，直接、間接對光發(fā)射靈敏⑵錐體束征4其他：腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，劇烈頭痛等（六）對抗腦水腫，降低腦內(nèi)壓（七）躁動的護理（八）引流管護理*健康教育（一）心理指導（二）外傷性癲癇病人應定期服藥，外出有人防護 （三）康復訓練6、CT檢查：硬膜外血腫——顱骨內(nèi)板和腦組織表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影(了解) 急性硬膜下血腫——顱骨內(nèi)和腦組織表面之間有新月形或半月形影慢性硬膜下血腫——顱骨內(nèi)板下低密度新月形或雙凸鏡形影腦內(nèi)血腫——腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)有圓形或不規(guī)則型高密度血腫第十五章 常見顱腦疾病病人的護理、腦血管疾病包括①顱內(nèi)動脈瘤②顱內(nèi)動靜脈畸形③腦卒中、（考）椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)分三期：①刺激期②脊髓部分受壓期③脊髓癱瘓期。、顱腦疾病的病人病情觀察的內(nèi)容：①意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙②引流情況（感染、出血）③有無腦脊液漏④有無顱高壓癥狀、術后并發(fā)癥有：⑴出血⑵感染⑶中樞性高熱⑷尿崩癥⑸胃出血⑹頑固性呃逆⑺癲癇發(fā)護理1101 ZY 24第十六章 頸部疾病病人的護理 (甲亢病人的護理 )★1、（MJ)）甲狀腺功能亢進 ，簡稱甲亢，是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病。、甲狀腺功能亢進的分類比較：分類原發(fā)性甲亢（最常見）繼發(fā)性甲亢（較少見）高功能腺瘤（少見）好發(fā)年齡20-4040歲以上腺體彌漫性腫大，結(jié)節(jié)性腫大單個的自主性高功兩側(cè)對稱兩側(cè)多不對稱能結(jié)節(jié)突眼征有無3、臨床典型表現(xiàn)：甲狀腺激素分泌過多綜合征（選擇：脈率增快及脈壓增大常作為判斷病情程度和治療效果的重要指標）②甲狀腺腫大③眼征：典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬。、輔助檢查中基礎代謝率測定：基礎代謝率測定器測定，（牢記）公式：基礎代謝率％ =（脈率+脈壓）－111，正常值為±10％，+20%～+30％為輕度甲亢，+30%～+60％為中度甲亢， +60％以上為重度甲亢， 須在清晨、空腹和靜臥時測定。5、（必考）手術適應證： （1）繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤； （2）中度以上的原發(fā)性甲亢；（3）腺體較大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢； （4）抗甲狀腺藥物或 131I治療后復發(fā)者或長期用藥困難者； （5）妊娠早、中期的甲亢病人。 *手術禁忌證： 青少年病人、癥狀較輕者、老年病人、有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術治療者。6、五大并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返 N損傷、喉上 N傷、手足抽搐、甲狀腺危象。、甲亢病人術前藥物準備就緒的指征：病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率（ BMR)+20 ％以下，腺體縮小變硬，便可進行護理1101 ZY 25手術；術前教會病人頭低肩高體位。 碘劑的使用方法 ：常用復方碘化鉀溶液，每日 3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次 16滴，然后維持此劑量。、（必考，記）甲狀腺術后并發(fā)癥觀察與護理（1）（考）呼吸困難和窒息 ：最危急的并發(fā)癥，發(fā)生時間：多于術后 48小時內(nèi)。常見原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。處理：辨明原因，立即對因?qū)ΠY處理。拆除切口縫線去除血腫、吸痰等，必要時及時行氣管切開。2）喉返神經(jīng)損傷：①單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶??；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲帶麻痹致失聲，重者發(fā)生呼吸困難窒息。3）喉上神經(jīng)損傷：①外支受損：引起聲帶松弛和聲調(diào)降低②內(nèi)支受損：手術損傷會導致飲水嗆咳。4）手足抽搐:術后1～2日出現(xiàn)，甲狀旁腺損傷：致低鈣性抽搐，臨床表現(xiàn)：面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感；嚴重者可面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣；甚至可發(fā)生喉、膈 肌痙攣和窒息。處理：立即靜脈緩慢注射 10%葡萄糖酸鈣 10～20ml，解除痙攣。5）甲狀腺危象：甲亢術后的嚴重并發(fā)癥之一。（考）表現(xiàn)：術后12～36小時內(nèi)出現(xiàn)高熱（>39℃）脈快而弱（>120次/分），煩躁不安、譫妄，可致死。術后繼續(xù)用碘劑。★處理：（1）碘劑：降低循環(huán)血液中的甲狀腺素水平（2）氫化可的松：拮抗應激反應（3）腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安，降低周圍組織對腎上腺素的反應（ 4）鎮(zhèn)靜治療：苯巴比妥鈉等（5）降溫治療，保持體溫在 37℃（6）靜脈輸入大量葡萄糖溶液 （7）吸氧，以減輕組織缺氧（ 8）心力衰竭者，加用洋地黃制劑。第十七章 乳房疾病病人的護理護理1101 ZY 26、轉(zhuǎn)移途徑：局部浸潤；淋巴轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多；血運轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝。2、（MJ）酒窩征：乳癌早期表現(xiàn)， Cooper 韌帶受累縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。3、(MJ)橘皮征：皮下淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴回流障礙，可出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變，為晚期乳腺癌征象。4、術后護理（1）體位：病情觀察、傷口護理：有效包扎，觀察皮瓣血液循環(huán)，觀察患側(cè)上肢遠端血液循環(huán)；（2）引流管護理：保持有效負壓吸引、妥善固定引流管、保持引流通暢、觀察引流液的顏色和量、拔管；（3）患側(cè)上肢腫脹的護理：避免損傷、保護患側(cè)上肢、促進腫脹減退；（4)患側(cè)上肢功能鍛煉:術后24小時內(nèi)：活動手指和腕部②術后1-3日：上肢和肩關節(jié)小范圍活動（前屈＜30°，后伸＜15°）③術后4-7日：鼓勵使用患側(cè)手自理④術后1-2周：7天內(nèi)不上舉患肢，10天內(nèi)不外展肩關節(jié)，不以患側(cè)上肢支撐身體。5、乳房自查：在月經(jīng)干凈后5-7天進行。第十八章 胸部損傷病人的護理1、（多選）三大癥狀：胸痛（胸壁損傷主要癥狀） 、呼吸困難、咯血2、（MJ,已考）反常呼吸運動 ：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴展，呼氣時則相反，軟化區(qū)向外膨出。連枷胸：多根多處肋骨骨折后，胸壁軟化出現(xiàn)反常呼吸?？v隔（左右）撲動：開放性氣胸時，縱隔隨呼吸運動左右移位，吸氣時縱膈進一步向患側(cè)移位，呼氣時又向健側(cè)移位。3、胸腔閉式引流的護理（ 1）目的：引流胸膜腔內(nèi)積氣、血液和滲液；重建胸膜腔負壓，保持縱膈的正常位置；促進肺復張。 （2）置管位置：排氣（氣胸引流） ：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；排液（胸腔積液） ：腋中線與腋后線間第 6或第7肋間隙。護理1101 ZY 27、玻璃管中水柱波動幅度反映的死腔的大小和胸膜腔負壓的情況，一般情況下，水柱上下波動范圍大約為4-6cm。、胸膜內(nèi)積氣稱為氣胸，分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。6、（?？迹┬呐K壓塞征，表現(xiàn)為 Beck 三聯(lián)征即：（1）靜脈壓增高，頸靜脈怒張（ 2）心音遙遠、脈搏微弱（ 3）脈壓小，動脈壓降低。第二十章 肺部疾病病人的護理1、肺結(jié)核：是結(jié)核分枝桿菌引起的、有較強傳染性的慢性肺部疾病。基本病理改變包括：滲出性改變、增生性病變、干酪樣壞死、支氣管擴張：是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一根或多根支氣管異常性、永久性擴張的慢性呼吸道疾病。支氣管造影是特異性診斷方法之一。、肺癌：多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。肺癌的病因：長期大量吸煙（最主要）；工業(yè)粉塵、大氣污染；人體內(nèi)在因素；基因突變。肺癌的病理分類：①鱗狀細胞癌（鱗癌）：最常見，以中央型肺癌多見，分化好，預后好；②未分化小細胞癌（小細胞癌）：肺癌中惡性程度最高的一種，在各型肺癌中預后最差；③腺癌：女性多見，多為周圍型肺癌，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早；④大細胞癌：少見，多為中央型，分化程度低，預后差。肺癌的臨床表現(xiàn)：（1）早期：咳嗽：（最常見，刺激性干咳）；血痰；胸痛；胸悶、發(fā)熱（2）晚期：發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、乏力、Horner征、Cushing綜合征（滿月臉水牛背四肢細）。全肺切除的護理措施（1）體位：全肺切除者，可采取 1/4側(cè)臥位；護理1101 ZY 28（2）補液：總量 2000ml/ 日，20-30gtt/min ，防水腫，禁止一次性大量飲水；（3）全肺切除后，鉗閉胸引管，嚴密注意氣管位置，患側(cè)有大量積氣積液，氣管縱膈向健側(cè)移位，開放引流管，酌情放出適量液體，速度慢，不超過 100ml/ 次，否則易引起縱隔移位，坐起時應夾管；（4）活動：不主張過早活動，一般需臥床一周以上。第二十一章 食管疾病病人的護理1、食管癌的分型：髓質(zhì)型（最常見） 、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型，程度重預后差） 。2、食管癌的臨床表現(xiàn)（1）早期：咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感； （2）中晚期：進行性吞咽困難（典型癥狀） ，體重減輕、貧血、持續(xù)胸痛或背痛、惡病質(zhì)。3、食管癌的術前準備1）呼吸道準備（2）胃腸道準備：飲食（術前3天改流質(zhì)飲食，術前1天禁食）、預防感染、沖洗胃及食管、腸道準備、置胃管。4、食管癌的術后飲食護理①早期禁飲禁食 3～4日，持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)；②胃停胃腸減壓 24小時后，若無并發(fā)癥可開始進食；③食管癌、賁門癌切除術后，囑病人進食后 2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高；④食管胃吻合術后病人， 可出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難， 應建議少食多餐。5、（選擇）食管癌病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭與以下因素有關：年老的食管癌病人；開胸手術破壞了胸廓的完整性；肺的通氣泵作用嚴重受損；術中對肺的長時間的擠壓牽拉造成一定的損傷；術后迷走神經(jīng)亢進；食管 -胃吻合術后，肺擴張受限；術后切口疼痛、虛弱致咳痰無力。6、（選擇）吻合口瘺：極為嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后 5～10日（1）原因：食管的解剖特點；食管血液供應呈節(jié)段性；吻合口張力太大，感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等護理1101 ZY 29（2）臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克） （3）護理：立即禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理； 遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持； 嚴密觀察生命體征；需再次手術者，應積極完善術前準備。第二十二章 心臟疾病病人的護理1、（MJ）體外循環(huán)：指利用特殊人工裝置—人工心肺機 將回流的上、下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外， 在人工肺內(nèi)進行氣體交換， 即經(jīng)氧合并排除二氧化碳后， 經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度和過濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術。2、（MJ）艾森曼格綜合征 :一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟病， 可由原來的左向右分流， 由于進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合征。、法洛四聯(lián)癥包括：肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。第二十三章腹外疝病人的護理、腹外疝發(fā)病的主要原因：腹壁強度降低、腹內(nèi)壓力增高臨床類型：易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝、腹股溝疝術后護理：臥床休息與活動、飲食護理、防止腹內(nèi)壓升高的因素、預防陰囊水腫、預防切口感染、最容易發(fā)生嵌頓的是股疝。第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護理1、引發(fā)繼發(fā)性腹膜炎常見的原因： 腹內(nèi)臟器穿孔或破裂； 腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴散； 其它。2、臨床表現(xiàn)：腹痛（最突出，持續(xù)性，劇烈，原發(fā)病灶處顯著） ；惡心、嘔吐（反射性，護理1101 ZY 30溢出性）；體溫、脈搏變化（發(fā)熱、脈搏加快） ；感染、中毒表現(xiàn)（感染性休克） 。3、腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征。、非手術治療措施：半臥位；禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持；抗生素鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、手術治療的目的：探查腹膜腔，明確病因，處理原發(fā)病灶；徹底清潔腹腔；充分引流。、體位：一般取半臥位禁食、胃腸減壓的目的： （1）抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體（ 2）減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔（3）減少胃腸內(nèi)積氣、積液（ 4）改善胃腸壁的血運（ 5）有利于炎癥的局限和吸收（6）促進胃腸道恢復蠕動。第二十五章 腹部損傷病人的護理、腹部損傷的臨床表現(xiàn)：①實質(zhì)性臟器損傷：內(nèi)出血，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克；腹痛，肝胰破裂可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征；②空腔臟器損傷：彌漫性腹膜炎有典型腹膜刺激征，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克；肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失。2、手術治療適應癥：（1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大（ 2）腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹（ 3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數(shù)上升（ 4）腹部平片膈下見游離氣體（ 5）紅細胞計數(shù)進行性下降（ 6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降（ 7）經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化（ 8）腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物（ 9）胃腸道出血不易控制。、腹部損傷病人的護理措施1）急救：首先處理威脅生命的因素，如依次處理心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等；（2）觀察期間病人的一般護理：擴充血容量；記錄出入量；調(diào)整護理1101 ZY 31輸液的速度和量；觀察脫水癥狀有無改善；消除病因；休克病人應采取頭高足低位；3）術前護理：處理腹壁損傷；嚴密觀察病情變化；臥床休息，少搬動病人，禁止使用止痛劑；禁食、胃腸減壓；按醫(yī)囑積極補充血容量，防治休克；應用抗生素防治腹腔內(nèi)感染；心理護理；開放性損傷常規(guī)注射 TAT；盡快做好手術前準備；（4）術后護理：采取合適體位，休克病人應頭高足低位；注意補液和抗炎治療；病情觀察；加強營養(yǎng)。第二十六、七、八九章 胃十二指腸疾病小腸疾病、闌尾炎、結(jié)直腸肛管疾病病人的護理、胃大部分切除術后并發(fā)癥：術后胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口破裂或吻合口瘺、胃排空障礙、術后梗阻、輸出襻梗阻、吻合口梗阻、傾倒綜合征。、傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征。、胃癌最好發(fā)部位：胃竇；最常見轉(zhuǎn)移途徑：淋巴道4、依據(jù)腸梗阻發(fā)生的基本原因分為（機械性腸梗阻）、（動力性腸梗阻）、（血運性腸梗阻）。5、依據(jù)腸壁血運有無障礙分類（單純性腸梗阻）、（絞窄性腸梗阻）。6、不同類型腸梗阻的共性表現(xiàn)有（腹痛）、（嘔吐）、（腹脹）及（停止排便、排氣）。7、外科常見急腹癥是（闌尾炎）。8、急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸（炎癥消退） 、（炎癥局限）、（炎癥擴散）。9、肝區(qū)疼痛為最常見和（最主要癥狀） 。、急性闌尾炎的病理類型：⑴急性單純性闌尾炎⑵急性化膿性闌尾炎⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎⑷闌尾周圍膿腫、腸梗阻最常見是粘連型。治療最關鍵措施是：糾正水電解質(zhì)平衡、急性闌尾炎最重要體征：右下腹有明顯固定壓痛點護理1101 ZY 32、急性闌尾炎手術最常見并發(fā)癥：切口感染、結(jié)腸癌最常見的組織學類型：腺癌。最主要的轉(zhuǎn)移方式：淋巴道轉(zhuǎn)移、直腸癌最好發(fā)部位是壺腹部、、結(jié)腸全長約150厘米，包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。、結(jié)腸的血液供應：右半結(jié)腸由腸系膜下動脈供應，左半結(jié)腸由腸系膜上動脈供應。、結(jié)腸的神經(jīng)分布及支配：迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸，盆神經(jīng)支配左半結(jié)腸，都是運動神經(jīng)。、直腸癌多數(shù)為腺癌，病理分型為浸潤型、潰瘍型、菜花型三種類型。、直腸腸壁全層脫出肛門外稱完全性直腸脫垂，僅腸壁膜脫出稱部分直腸脫垂。、肛腸疾病出血常在排便時出現(xiàn)的疾病有內(nèi)痔和肛裂。、肛瘺大多數(shù)為直腸肛管周圍膿腫的后遺癥。一般為特異性感染，少數(shù)是結(jié)核性感染。、用于肛門坐浴應將沸水冷卻至40-50℃使用。、絕大多數(shù)的直腸肛管周圍膿腫源于肛腺感染。（選擇題）、直腸肛管周圍膿腫的臨床表現(xiàn)（給病例會判斷）肛門周圍膿腫：最多見，以肛周皮下膿腫最多見，局部癥狀明顯，全身癥狀輕，肛周持續(xù)跳動性疼痛；坐骨肛管間隙膿腫：較多見，全身癥狀明顯，持續(xù)性脹痛發(fā)展為明顯跳痛，可形成肛瘺；骨盆直腸間隙膿腫：很少見，全身癥狀明顯且中毒癥狀重，直腸穿刺可抽出膿液。、肛裂的臨床表現(xiàn)1）癥狀：疼痛：是肛裂的主要癥狀，有典型的周期性，表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇烈疼痛（排便—疼痛—緩解—疼痛）；便秘；便血。2）體征：前哨峙、肛裂、肛乳頭肥大（肛裂三聯(lián)癥）護理1101 ZY 33第三十章 門脈高壓癥病人的護理1、門靜脈高壓癥：是指門靜脈血流受阻，血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血，腹水等一系列癥狀的臨床病癥。、門脈高壓首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。3、（考點）休息與活動：一般取半臥位；分流術者取平臥位或低坡半臥位(＜15°)、并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓5、腹水的原因： (1)肝功能減退引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降促使血漿外滲 (2)門靜脈壓升高，毛細血管床濾過壓增高，組織液漏出增加 (3)肝竇和竇后阻塞時，肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，促使大量肝內(nèi)淋巴自肝包膜表面漏入腹腔 (4)醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留。 （腹水取平臥位）、臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進；嘔血、黑便；腹水、大出血時病人采?。簜?cè)臥位頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。第三十一章肝腦病病人的護理1、（考點）肝膿腫的病因中細菌入侵途徑有： 膽道系統(tǒng)（最主要的入侵途徑和最常見病因，左外頁多見）、肝動脈、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、直接侵入、隱匿性感染、肝臟開放性損傷。、細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)中：寒戰(zhàn)和高熱（最常見的早期癥狀，多為弛張熱）*（多選，全選）并發(fā)癥：（1）膿腫自發(fā)性穿破人游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎（2）右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，向右胸內(nèi)破潰時形成膿腫（ 3）左肝膿腫偶爾可穿破心包，發(fā)生化膿性心包炎，嚴重者致心包填塞（ 4）少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道出血。*B超：首選方法護理1101 ZY 34、高熱護理：保持病室內(nèi)溫度和濕度；保持舒適；加強觀察；增加攝水量。、引流管護理：（1）妥善固定引流管（2）半臥位，以利引流和呼吸（3）沖洗膿腔：嚴格無菌原則，每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔， 注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量（ 4）防止感染：每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作（ 5）拔管：當膿腔引流液少于 10ml/d 時，可逐步退出并拔除引流管， 適時換藥，直至膿腔閉合。、肝癌的大體病理類型：結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型組織分型：肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌、肝癌：肝區(qū)疼痛是最主要最常見的癥狀；首選手術治療、診斷肝癌的三要素：甲胎蛋白、肝炎病史、肝占位性病變、術后護理：（1）出血：嚴密觀察病情變化②體位與活動：手術后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術后1-2天應臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術后肝斷面出血③引流液的觀察：手術后當日可從肝周引流管引出鮮紅血性液體100-300ml ，若血性液體增多，應警惕腹腔內(nèi)出血④若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復合物、 纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥⑤若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應做好再次手術止血的準備。第三十二章 膽道疾病病人的護理1、膽總管長 4-8cm,直徑0.6-8cm ，膽總管分為 4段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。2、肝總管、膽囊管和肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱膽囊三角（ Calot三角），膽道手術極易誤傷。3、膽道疾病檢查方法首選 B超。護理1101 ZY 35、膽石癥按結(jié)石化學成分分類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石1.膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：膽絞痛（典型癥狀，可向右肩胛部或背部放射） ；上腹隱痛（常被誤認為是“胃病”）；消化道癥狀（飽脹不適、惡心、嘔吐等） ；其他（膽囊增大、黃疸等）治療膽囊結(jié)石首選的方法是切除膽囊。5、Mirizzi 綜合征：指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。6、Charcot 三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸是結(jié)石梗塞膽總管繼發(fā)感染的典型表現(xiàn)，合稱夏柯三聯(lián)癥（ charcot）。、急診病人四禁：禁用止痛劑、禁熱敷、禁食、禁灌腸、膽瘺的護理：（1）觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體（2）體位引流：半臥位（ 3）補充水和電解質(zhì)，維持平衡（ 4）保護瘺口周圍皮膚。9、急性結(jié)石性膽囊炎病理 過程：單純性膽囊炎 -化膿性膽囊炎 -急性壞疽性膽囊炎 -膽囊穿孔胃腸道內(nèi)瘺。、膽囊炎的臨床表現(xiàn)1）癥狀：常出現(xiàn)典型的膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重并向右肩背部放射；伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高。2）典型體征：Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。11、Reynolds 五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 。、飲食：低脂、高蛋白、高碳水化合物，豐富的飲食等、ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影，可觀察十二指腸乳頭病變，通過造影顯示膽管、胰管病變，可收集胰液進行細胞學、 生化和酶學檢查； 此外，可同時置入內(nèi)支撐管， 達到“減黃”護理1101 ZY 36目的。14、PTC即經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，可以顯示膽管的情況，判斷梗黃的原因，但有膽漏、出血等并發(fā)癥。選擇性腹腔動脈造影可以顯示胰腺血管情況，判斷手術的可行性。15、（必考）★★T管引流：*安置T管的目的：引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道；*護理：（1）妥善固定：穩(wěn)定固定于腹壁； （2）加強觀察：觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀，術后24小時內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至200ml左右；（3）保持引流通暢，防止扭曲，定時擠壓（4）預防感染：平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口，以防膽汁逆流引起感染；（5）拔管：術后10～14日，夾管試驗成功后經(jīng)T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理?！尽锇喂苤刚骷白o理：指征：①一般在術后2周；②病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常；③膽汁引流量減少至200ml、清亮；④經(jīng)T管造影證明膽總管通暢；⑤且試行夾管1-2天，病人無腹痛、發(fā)熱及黃疸等不適。護理：拔管后引流口用無菌凡士林紗布覆蓋，1—2日內(nèi)可自行閉合；拔管后仍需觀察病人食欲、大便色澤和黃疸消退情況，同時注意有無腹痛和發(fā)熱?！康谌?胰腺疾病病人的護理、胰腺分為：頭、頸、體、尾四部分、胰腺的生理功能：1）外分泌：每日分泌量為750～1500ml/d（2）內(nèi)分泌：以β（B）細胞為主。、（考點）胰腺炎按病理變化分為急性水腫性胰腺炎、急性壞死性胰腺炎3、急性胰腺炎的 臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：腹痛、消化道癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱及全身癥護理1101 ZY 37狀（2）體征：腹膜炎體征、移動性濁音、黃疸、特殊體征（腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；臍周皮膚出現(xiàn)藍色改變，稱Cullen征。4、急性胰腺炎潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等5、腹腔雙套管灌洗引流護理：（1）持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分（2）保持引流通暢：持續(xù)低負壓吸引（ 3）觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生（4）維持出入量平衡：準確記錄沖洗液量及引流液量（ 5)拔管護理：體溫、白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于 5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。6、空腸造瘺管護理：（1）管道妥善固定于腹壁（ 2）保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后使用生理鹽水或溫開水沖洗管道，持續(xù)輸注時每 4小時沖洗管道一次；出現(xiàn)滴注不暢或管道阻塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負壓抽吸（ 3）營養(yǎng)液輸注的注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過 24h；注意輸注的速度、 濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。7、慢性胰腺炎的臨床