腹膜透析充分性評(píng)估及透析處方調(diào)整課件

腹膜透析充分性評(píng)估及

透析處方調(diào)整PUMCH

北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科

1腹膜透析充分性的評(píng)價(jià)指標(biāo)腹膜透析充分性的目標(biāo)腹膜透析處方的制定及調(diào)整2預(yù)期剩余壽命(年)AJKD-2005USRDSAnnualReport預(yù)期剩余壽命

ESRD和普通人群的比較3透析的目標(biāo)良好的身心狀態(tài)預(yù)防尿毒癥并發(fā)癥正常壽命4評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)應(yīng)包括影響預(yù)后的各個(gè)方面：臨床評(píng)估清除率評(píng)估(KT/V,Ccr)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估5臨床評(píng)估 無尿毒癥癥狀容量平衡:控制細(xì)胞外液容量（ECFV）和血壓電解質(zhì)平衡糾正貧血控制腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良正常壽命成功回歸社會(huì)維持生活質(zhì)量6容量評(píng)估指標(biāo)

金標(biāo)準(zhǔn):同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體水分布情況臨床指標(biāo):體檢(BP,體重,心肺查體,水腫)容量超負(fù)荷-HTN,LVH(體重增加0.25kg/天,BP升高,左心衰,外周水腫,體腔積液)容量不足-殘余腎丟失(體重下降0.25kg/天,BP下降,皮膚表現(xiàn))7容量評(píng)估指標(biāo) 儀器輔助檢查:心胸比(受原心臟病影響)心臟超聲(心肌病,瓣膜病,AMI影響,左心室質(zhì)量,左心室舒張末徑)下腔靜脈直徑(HD有相關(guān),PD未確證)生物電阻抗(BIA,目前比較理想手段,取決儀器種類,廠家容量轉(zhuǎn)化計(jì)算公式)8容量評(píng)估指標(biāo) 生物標(biāo)記物:心房利尿鈉肽(atrialnatriureticpeptide,ANP):RA壓力釋放,與CVP相關(guān),受心功能影響,依賴檢測(cè)技術(shù)環(huán)鳥氨酰單磷酸(cyclicguanosinemonophosphate,CGMP):ANP的第二信使,心功能正?；颊呖煽緽型腦鈉肽(Btypenatriureticpeptide,BNP):ADEMEX研究BNP升高,水清除減少是生存的預(yù)測(cè)因素9清除率評(píng)估尿素動(dòng)力學(xué)參數(shù)（KT/V）：K尿素清除率，t治療時(shí)間，v尿素的表觀分布容積（可根據(jù)身高、體重及體表面積推算）。反映小分子物質(zhì)清除肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和殘余腎小球?yàn)V過率

不論是KT/V還是Ccr都是每周的結(jié)果10計(jì)算KT/V，Ccr和PCR公式

每周CrCl＝（腹透CrCl＋殘余腎CrCl）×7＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7Crd＝透析液肌酐濃度DVd＝全天透析液流出總量Crp＝血肌酐濃度Cru＝尿肌酐濃度Vu＝24小時(shí)尿量Ureau＝尿尿素氮濃度PCR(g/kg體重/d)＝10.76(尿素生成率(mg/min)＋1.46)

（Randerson法）=[尿素氮排泄量（g/d）+1.81+0.031BW]6.25

(Teehan法)尿素生成率(mg/min)＝24小時(shí)透析液和尿中尿素總量(mg)/1440 Udn＝n包透析出量中尿素濃度；Dn＝n包透析液出量；Up＝血漿尿素氮濃度；Ureap＝血尿素氨濃度身高：厘米體重：放出透析液后的體重，公斤*(Watson公式)每天KT/V＝（Ud1×D1＋Ud2×D2＋Ud3×D3＋Ud4×D4＋24hr尿尿素氮）/（Up×V）V（尿素分布容積，升）＝2.447＋0.1704×身高＋0.3362×體重－0.09516×年齡（男性）＝-2.097＋0.1069×身高＋0.2466×體重（女性）每周KT/V＝每天KT/V×71112營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量： 體表面積（BSA,m2）、體重指數(shù)（BMI）、瘦體重（LeanBodyMass,%）、上臂周徑（MAMC）、三頭肌皮褶厚度(TricepsSkinfold,TSF)主觀整體評(píng)估（SGA）:可通過量表來完成病史:近期（2周、6個(gè)月內(nèi)）體重變化；飲食情況（惡心嘔吐，蛋白攝入量）；活動(dòng)能力（臥床否）；用藥情況（是否用糖皮質(zhì)激素及胰島素等）13營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生化檢查：血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白、血清鉀、BUN、Scr、血糖、血膽固醇和甘油三脂蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR)飲食蛋白攝入（DPI,g/d）蛋白質(zhì)攝入率、PCR、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與透析劑量密切相關(guān),要求達(dá)到Alb>35mg/l，體重穩(wěn)定，nPCR>1.014腹膜透析充分性的評(píng)價(jià)指標(biāo)腹膜透析充分性的目標(biāo)腹膜透析處方的制定及調(diào)整15腹膜透析充分性目標(biāo)透析充分性最小目標(biāo)值在變化:CANUSA研究(1996)ADEMEX研究(2002)EAPOS研究(2003)16加拿大美國(guó)研究

(Canada-Unitedstatestudy,CANUSA)：多中心，前瞻性，隊(duì)列研究,觀察2年存活率680個(gè)美國(guó)和加拿大的新透析病人方法:存活時(shí)間用幾個(gè)理論Kt/V值和肌酐清除值來分析

所有患者均4*2L方案,方案無變化JASN7:198-207,199617JASN7:198-207,1996CANUSA研究：肌酐清除值與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系18JASN7:198-207,1996CANUSA研究：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系19CANUSA研究結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)：每周Kt/V值每增加0.1單位-RR值下降6%肌酐清除每增加5L/1.73m2/wk-RR值下降7%JASN7:198-207,199620墨西哥腹膜透析充分性研究

(AdequacyofperitonealdialysisinMexico,ADEMEX)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究研究增加腹膜低分子溶質(zhì)清除率對(duì)PD患者臨床結(jié)果的作用。24個(gè)中心，3年，965個(gè)患者隨機(jī)分組。對(duì)照組(484人)：接受原來PD處方，2L×4次/d，整個(gè)研究期，pCrCl及KT/V保持不變。干預(yù)組(481人)：BSA≤1.78m2，2L×4～5次/d，BSA＞1.78m2，3L×4～5次/d，以達(dá)pCrCl60ml/min/1.73m2。兩組pCrCl和KT/V值比較，P<0.01。主要終點(diǎn)：死亡。(PaniaguaR.etal.JAmSocNephrol,2002)21ADEMEX:基線和治療結(jié)果的小結(jié) 基線:治療組和對(duì)照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)清除，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致治療:治療組病人肌酐清除增加了24%，Kt/V

增加了31%CreatinineClL/week/1.73m2WeeklyUreaKt/VP<0.001P<0.001(PaniaguaR.etal.JAmSocNephrol,2002)22ADEMEX:主要結(jié)果p=0.9842RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80,1.24)23ADEMEX結(jié)論校正了與PD患者存活有關(guān)因素（年齡、DM、Alb、nPNA、無尿）后，兩組死亡率相似增加腹膜對(duì)低分子溶質(zhì)清除，對(duì)死亡率無影響,肌酐清除率<60L/week組和肌酐清除率>60L/week在存活方面沒有差別透析劑量的最小目標(biāo)值應(yīng)該是多少呢？最小KT/V為1.7似乎是充分的24歐洲自動(dòng)化腹膜透析預(yù)后研究

EuropeanautomatedperitonealdialysisOutcomesStudy(EAPOS)

兩年，前瞻性，多中心研究行自動(dòng)化腹膜透析治療的無尿病人177名糖尿病17%，心血管病46%前六個(gè)月肌酐清除的目標(biāo)(Ccr)：60L/wk/1.73m2

；超濾(UF)目標(biāo)：750ml/24h平均引流腹透液量16.2L/24h，50%的病人使用葡聚糖透析液（icodextrin）BrownEAetal,JASN14:2948–2957,200325存活決定于透析開始時(shí)的每日超濾量(EAPOS)>750ml/d<750ml/dBrownEAetal,JASN14:2948–2957,200326EAPOS研究結(jié)果基線CCR,基線D/P資料對(duì)生存率無影響年齡>65,營(yíng)養(yǎng)不良,DM,超濾<750ml/24h生存率低無尿患者也可以有很好的生存率,存活率與超濾量有關(guān),與CCR及腹膜通透性無關(guān)

27當(dāng)前研究的結(jié)論有殘余腎功能的腹透病人增加腹膜清除(總Kt/V在1.7到2.3的范圍內(nèi))并不降低死亡率無尿病人增加腹透清除(總Kt/V在1.4到2.0的范圍內(nèi))可以降低死亡率

殘余腎功能減低死亡危險(xiǎn)容量控制對(duì)是腹透病人非常重要28Kt/V≥2.0/wCCr≥60/w/1.732（H、HA）CCr≥50/w/1.732（L、LA）有殘腎（尿量≥100ml）Kt/V(腹膜＋腎)≥1.7/w無殘腎（尿量≤100ml）Kt/V（腹膜）≥1.7/wK/DOQI2000K/DOQI2006溶質(zhì)清除目標(biāo)的調(diào)整較高的小分子溶質(zhì)清除目標(biāo)重新定義充分性,小分子溶質(zhì)清除目標(biāo)降低,對(duì)容量狀態(tài)評(píng)估更重要29ISPD2006透析充分性ISPD(國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì))2006年推薦：小分子毒素清除，任何時(shí)候，總的Kt/V（腎臟+腹膜）不應(yīng)低于1.7（A級(jí)證據(jù)）APD患者，因?yàn)槟蛩睾图◆宄手g的變數(shù)較大，還同時(shí)要求Ccr達(dá)到45L/week/1.73m2（C級(jí)證據(jù)）30腹膜透析充分性的評(píng)價(jià)指標(biāo)腹膜透析充分性的目標(biāo)腹膜透析處方的制定及調(diào)整31腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析32腹透方式持續(xù)性腹膜透析：24小時(shí)都進(jìn)行透析,包括CAPD和持續(xù)性循環(huán)腹膜透析(ContinuousCyclicPeritonealDialysisCCPD)間歇性腹膜透析(IPD)：治療中有一間歇期,在此期間腹腔內(nèi)無透析液(稱為“干”腹);一般每次交換透析液后，停留腹腔時(shí)間較短,每天常需多次交換?？梢允止ね瓿?，也可由腹膜透析機(jī)操作完成，即自動(dòng)化腹膜透析（APD）33白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。34自動(dòng)化腹膜透析可以代表不同的透析方式NIPDCCPDCCPDDayNightDayNight35腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性腹膜的內(nèi)在特性，與腹膜通透性和腹膜的有效面積有關(guān)測(cè)定方法：腹膜平衡試驗(yàn)（PET）選擇透析方式和透析劑量；監(jiān)測(cè)腹膜功能；判斷超濾不足、溶質(zhì)清除欠佳的原因；診斷急性腹膜損傷和早期超濾衰竭；檢測(cè)系統(tǒng)疾病對(duì)腹膜功能的影響36腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)D/PCr透析液糖mg/dlDt/Do超濾ml高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.03230-5010.12-0.25-470-35高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66-0.8502-7220.26-0.3835-320低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50-0.64724-9440.39-0.49320-600低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.49945-12140.50-0.61600-127037北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心creatinine38北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Glucose3940PrinciplesofPeritonealDialysis,KhannaandNolph41CAPD處方制定目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方:

3-4次(3*4-6h,1*8-12h),1.5%開始2-4周后，腹膜平衡實(shí)驗(yàn)了解腹膜特性，全面評(píng)價(jià)透析充分性，再制定相宜的透析處方經(jīng)驗(yàn)法:模式法:計(jì)算機(jī)動(dòng)力模型42CAPD處方調(diào)整漸增法:避免殘余腎功能的下降漸減法:43充分性檢查頻率透析開始后的1個(gè)月和以后的每3個(gè)月測(cè)定一次，包括總Kt/V、Ccr若患者出現(xiàn)尿量減少,容量負(fù)荷增加,改變透析處方,應(yīng)測(cè)定殘腎Kt/V和Ccr，及時(shí)調(diào)整透析處方44提高透析充分性策略增加每組透析液量增加每日總透析劑量改變透析方式—APD保護(hù)殘余腎功能保護(hù)殘余腎功能:(容量狀態(tài)合適,避免腹膜炎,避免腎毒性藥物使用,ACEI/ARB可能有效,綜合管理血壓\血糖\蛋白尿,監(jiān)測(cè)殘腎功能很重要)45病例M/862003年8月底眼瞼、雙下肢浮腫，血肌酐790umoml/L，腎臟病理：IgA腎病V級(jí)（Lee氏）,硬化性腎炎,2003-9-8置入Tenchoff直管2003年10月開始CAPD，1.5%2LX4組,

UFV:400ml/24h,尿量1800-2000ml2004年1月血肌酐400umoml/L,KT/V3.67,Ccr147.07l/w/1.73m2，GFR9.11ml/min,UFV:200-300ml/24hurine:2000ml,調(diào)整CAPD處方1.5%2LX3組2005年5月血肌酐420umoml/L,KT/V3.19,Ccr127.43l/w/1.73m2，GFR8.68ml/minUFV:200ml/24hurine:1500ml,調(diào)整CAPD處方1.5%2LX2組462006年3月,KT/V2.44,Ccr107.72l/w/1.73m2，GFR7ml/min,UFV:400-500ml/24hurine:2000ml,調(diào)整CAPD處方1.5%2LX2組,1.5%2LX1組隔日2006年10月血肌酐420umoml/L,KT/V2.52,Ccr108.32l/w/1.73m2，GFR8.38ml/minUFV:400ml/24hurine:1500ml,調(diào)整CAPD處方1.5%2LX1組47透析充分性及處方調(diào)整1日期Kt/vCcrGFR處方(l/w/1.73m2)(ml/min)2003-12-22.93112.096.011.5%*42004-1-73.67147.079.111.5%*32005-5-183.19127.438.681.5%*22006-3-212.44107.7271.5%*21.5%*12006-10-232.52108.328.381.5%*1482006-3-2及8-13發(fā)生兩次疝氣嵌頓，可手法復(fù)位。2006-8-22發(fā)生第三次嵌頓，2006-8-23行疝修補(bǔ)術(shù)2007年10月發(fā)熱,血三系減低,考慮為TB感染,血肌酐700-800umoml/L,urine:200ml,KT/V2.21,Ccr73.61l/w/1.73m2，GFR1.14ml/min,調(diào)整CAPD處方1.5%2LX4組UFV:700ml/24h2007年12月血肌酐850umoml/L,CAPD處方1.5%2LX4組,KT/V2.45,Ccr80.29l/w/1.73m2，GFR2.17ml/minUFV:600-700ml/24hurine:500-600ml,2008年11月血肌酐900umoml/L,

CAPD處方1.5%2LX4組,KT/V1.93,Ccr60.57l/w/1.73m2，GFR0ml/minUFV:1000ml/24hurine:100ml492009年1月,CAPD處方1.5%2LX4組,

UFV:1000ml/24hurine:0ml,

KT/V2.11,Ccr56.35l/w/1.73m2，GFR0ml/min血肌酐1030umoml/L2009年3月,CAPD處方1.5%2LX4組,UFV:800-1000ml/2