高危兒的識(shí)別轉(zhuǎn)診與管理

（優(yōu)選）高危兒的識(shí)別轉(zhuǎn)診與管理當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)一、高危因素對(duì)嬰兒的危害高危嬰兒有腦損傷的潛在危險(xiǎn).容易被誤診或漏診.問(wèn)題的嚴(yán)重性

2012年濟(jì)南全市出生6.42萬(wàn)具有高危因素的約占10%

高危兒6420人?當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)不同胎齡早產(chǎn)兒腦癱患病率(n)胎齡(周)對(duì)照組病例組患病率（‰）～323143095.5～345422648～3725786826.4早產(chǎn)胎齡不詳7331317.7合計(jì)416713732.9當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)早產(chǎn)兒腦性癱的發(fā)生率為29.13‰，為足月兒的25.16倍。體重低于1000g:

視覺(jué)障礙5-12%，聽(tīng)覺(jué)損害6-12%

學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙20-60%當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)（二）低出生體重兒低出生體重的發(fā)生率約為8%。易罹患各種合并癥，導(dǎo)致腦損傷。腦白質(zhì)軟化，顱內(nèi)出血、呼吸窘迫和膿毒血癥，低出生體重兒的腦癱發(fā)生率為正常出生體重兒的19.63倍（國(guó)內(nèi)，1997年）。當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)(三）窒息和缺氧缺血性腦病窒息發(fā)生率為2.1-6.2%(深圳2007年為1.7%)窒息兒中有7.5-57.6%有不同程度的腦損傷。輕度窒息智力發(fā)育異常為13.97%

重度窒息智力發(fā)育異常為19.6%.驚厥發(fā)生率為68%，病死率為7%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為28%。當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)缺氧缺血性腦病主要的病理改變有腦水腫、腦組織壞死、顱內(nèi)出血，中度HIE有36.54%出現(xiàn)后遺癥，重度HIE100%有后遺癥（2002，北京醫(yī)科大學(xué)）17.95%可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.在學(xué)齡兒童可出現(xiàn)LD及ADHD當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)（四)先天性和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染先天性感染（宮內(nèi)感染）風(fēng)疹、弓形體病、巨細(xì)胞包涵體病.中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)二、國(guó)內(nèi)高危兒殘障的防治現(xiàn)狀90例平均月齡為3.83±2.56m的可疑腦癱高危兒及腦癱患兒，經(jīng)過(guò)2年的追蹤觀察和康復(fù)治療，22例診斷為腦癱的患兒，68.2%治愈，18.2%臨界正常，13.6%異常?？梢赡X癱早期的68例高危新生兒，全部成為正?；?。當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)腦損傷的早期信號(hào)新生兒期：除易驚易叫、嗜睡非典型癥狀外有下列六大癥狀：（1）肌張力和姿勢(shì)異常（2）自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少（3）哭聲細(xì)弱或持續(xù)哭鬧（4）哺乳困難（5）新生兒痙攣、尖叫、煩躁不安（6）原始反射異常改變（減弱、亢進(jìn)或不對(duì)稱）。當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)腦損傷的早期信號(hào)1-3個(gè)月：

哺乳困難，異?？摁[；頭不穩(wěn)定，左右搖擺，俯臥位不會(huì)抬頭。不注意看人，不凝視；手握拳，上肢后背不對(duì)稱。軀干僵硬或發(fā)軟，不對(duì)稱。當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)腦損傷的早期信號(hào)4-5個(gè)月：1、表情呆板，眼神不靈活，逗時(shí)無(wú)反應(yīng)，不會(huì)出聲笑，不能躺在床上，將兩手舉到眼前，反復(fù)玩弄雙手。

2、仰臥位不能將頭放于正中位置，習(xí)慣轉(zhuǎn)向一側(cè)，且臉朝向的一側(cè)上下肢伸展，另一側(cè)屈曲。3、不會(huì)翻身，俯臥抬頭不高，胸不離床。4、雙手不抓物或一只手不抓物。

5、全身逐漸變硬，角弓反張或下肢交叉，兩腿不易分開(kāi)，換尿布困難。當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)腦損傷的早期信號(hào)6-7個(gè)月：1、不會(huì)吃手或拿物放入口中。2、雙手抓物不靈活或很快松開(kāi)。3、不會(huì)坐，呈前傾或后傾。

4、出現(xiàn)頭背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、足內(nèi)或外翻、上肢內(nèi)旋、雙手握拳等異常姿勢(shì)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)神經(jīng)學(xué)檢查異常覺(jué)醒度：過(guò)度興奮或抑制。睡眠障礙頭圍：出生時(shí)頭圍﹤2SD常提示產(chǎn)前腦損傷，生后頭圍增長(zhǎng)緩慢提示出生前后或生后因素的影響。囟門和顱縫：顏面與眼征：注視、追視、眼球振顫、斜視、落日征等。高拱樣上顎肌張力踝振攣振顫：粗大振顫意義更大當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)腦損傷早期發(fā)現(xiàn)的途徑高危兒家庭監(jiān)測(cè)（家長(zhǎng)進(jìn)行）高危兒醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)（醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實(shí)施）當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)高危兒家庭監(jiān)測(cè)10項(xiàng)內(nèi)容1個(gè)月手腳經(jīng)?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸展或很軟如“布娃娃”；2個(gè)月頭老往后仰，不能豎頭，不注視人臉或物體；3個(gè)月不能抬頭，逗不會(huì)笑、不會(huì)發(fā)音；4個(gè)月手仍緊握拳不松開(kāi)，拇指緊緊地貼住手掌；5個(gè)月俯臥位時(shí)手掌不能支撐身體；當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)

6個(gè)月扶立時(shí)下肢呈剪刀樣，不會(huì)伸手抓物7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音8個(gè)月不會(huì)坐9個(gè)月不會(huì)爬；10個(gè)月不會(huì)用手指捏小物品，對(duì)成人語(yǔ)言反應(yīng)差當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)高危兒醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)有賴于早期有效的系統(tǒng)評(píng)估聽(tīng)力篩查新生兒行為神經(jīng)測(cè)查（NBNA）0-1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查DDST智力篩查Gessel智力發(fā)育檢查高危兒腦損傷5項(xiàng)篩查法當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)高危兒腦損傷篩查法

（簡(jiǎn)稱高危兒篩查）

當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)

1、視、聽(tīng)感覺(jué)檢查2、拉起抬頭檢查3、俯臥位抬頭和手支撐檢查4、肌張力檢查5、異常姿勢(shì)檢查當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)小兒腦損傷的早期干預(yù)當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)早期干預(yù)的年齡界定原則上越早越好3歲前稱為早期3月前稱為超早期。當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)早期干預(yù)的原則豐富的環(huán)境刺激兒童神經(jīng)心理發(fā)育是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。在環(huán)境因素中，經(jīng)驗(yàn)起著十分重要的作用。多感官刺激：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、平衡覺(jué)等多感官適當(dāng)刺激。當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)早期干預(yù)應(yīng)注意問(wèn)題干預(yù)時(shí)機(jī)：應(yīng)在出生后生命體征穩(wěn)定后。干預(yù)強(qiáng)度：當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)干預(yù)策略1—喂養(yǎng)食品選擇：母乳：營(yíng)養(yǎng)、免疫、神經(jīng)發(fā)育、心理、遠(yuǎn)期健康特殊配方奶粉量的選擇：過(guò)度喂養(yǎng)與喂養(yǎng)不足口腔功能評(píng)估：覓食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌頭運(yùn)動(dòng)、嘴唇運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)干預(yù)策略2—多感官刺激觸覺(jué)刺激：口部、手掌、足底、皮膚視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)：鏡子、人臉圖片、人臉玩具，距離18-20厘米；聲音，特別是媽媽的聲音。味覺(jué)：平衡覺(jué)：臥位、攜抱技巧、吊床懸?guī)Ъ夹g(shù)當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)干預(yù)方法發(fā)育正常兒童：嬰兒操、撫觸、穴位按摩、發(fā)育促進(jìn)發(fā)育落后兒童：個(gè)別化方案、綜合干預(yù)當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)高危兒轉(zhuǎn)診、管理當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)體弱兒/高危兒分類

Ⅰ類1、家族中有腦癱、智力低下、遺傳病等病史者；2、生母患有貧血、心臟病等疾病者；3、生母有異常妊娠及分娩史：自然流產(chǎn)≥3次，妊娠次數(shù)≥4次，死胎、死產(chǎn)史，此次分娩年齡≥35歲，或＜16歲；4、孕早期有先兆流產(chǎn)，孕期感染、服藥、接觸有害理化因素者；5、胎位不正，胎盤早剝，胎膜早破及臍帶、胎盤、羊水問(wèn)題者；6、過(guò)期產(chǎn)、巨大兒、多胎；7、滿月增磅不足600克的嬰兒；8、維生素D缺乏性佝僂病初期。當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)體弱兒/高危兒分類

Ⅱ類1、母親患有中度以上妊娠期高血壓綜合征、糖尿病、嚴(yán)重感染等；2、出生體重≥2000克且孕周≥35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3、滿月增磅不足600克的嬰兒，經(jīng)1個(gè)月的社區(qū)管理效果不明顯者；4、活動(dòng)性維生素D缺乏性佝僂??；5、輕度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血；6、中度營(yíng)養(yǎng)不良；7、中度肥胖；8、社區(qū)DDST篩查可疑者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)一、體弱兒/高危兒分類

Ⅲ類1、宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息、缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血；2、出生體重＜2000克或孕周＜35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；低出生體重兒中的足月小樣兒；早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)3個(gè)月的基層管理效果不明顯者；3、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、驚厥、低血糖等；4、病理性黃疸；5、患有遺傳代謝性疾?。ㄈ缦忍煊扌?、甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥等）；6、中重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度肥胖及其他疾病基層治療1個(gè)月無(wú)改善者；7、反復(fù)感染、哮喘、先天性心臟病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等；8、疑有視聽(tīng)障礙、腦癱、智力低下及DDST篩查異常者。當(dāng)前第31頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)二、分級(jí)管理1、Ⅰ類體弱兒/高危兒：不建立專案。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。2、Ⅱ類體弱兒/高危兒：由縣（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)管理；3、Ⅲ類體弱兒：建立專案。由濟(jì)南市兒童保健所管理。當(dāng)前第32頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期一\17點(diǎn)三、管理方法1、篩查和登記：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有體弱兒/高危兒登記在“體弱兒/高危兒管理登記薄”，記錄轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)歸。2、轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)篩查出的Ⅱ類和Ⅲ類體弱兒/高危兒填寫轉(zhuǎn)診卡，Ⅱ類轉(zhuǎn)診到轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)，