重癥加強治療病房的建設與管理

ICU當前第1頁\共有62頁\編于星期日\16點當前第2頁\共有62頁\編于星期日\16點當前第3頁\共有62頁\編于星期日\16點ICU的概念重癥監(jiān)測治療病室（ICU）：是將危重病人集中管理的病室，配備有專業(yè)醫(yī)護人員及先進的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段，為重癥病人提供24小時不間斷的臟器功能的監(jiān)護和救治，為原發(fā)病的專科診療提供支持，顯著地提高了危重病人的治愈率，降低了發(fā)病率和死亡率當前第4頁\共有62頁\編于星期日\16點學習目的與要求了解：重癥加強病房的布局和收治對象掌握：危重病人評估與監(jiān)護程序當前第5頁\共有62頁\編于星期日\16點第一節(jié)

重癥加強治療病房的設置與管理重癥加強治療病房的布局ICU的收治范圍ICU的護理管理當前第6頁\共有62頁\編于星期日\16點一、重癥加強治療病房的布局宜獨立設置床位向全院重癥病人開放由符合條件的醫(yī)生和護士等專業(yè)人員組成診療團隊建筑設施的布局必須科學合理，符合衛(wèi)生要求具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件

當前第7頁\共有62頁\編于星期日\16點重癥加強病房的布局包括病床設置病室設置ICU的基本設備ICU的基本輔助用房隔離病房當前第8頁\共有62頁\編于星期日\16點（一）病床設置床位總數(shù)：三級醫(yī)院ICU病床數(shù)以醫(yī)院床位總數(shù)的2%-8%為宜。床位使用率：以75%為宜，至少應保留1張空床以備應急使用每床使用面積≧15平方米，床間距大于1米每個病房配一個單間病房當前第9頁\共有62頁\編于星期日\16點（二）病室設置中心護士站應設在所有病床的中央?yún)^(qū)。ICU內(nèi)照明強度應以病人及醫(yī)護人員舒適而定。各病床前應醒目的時鐘，以滿足病人的需求，同時便于醫(yī)護人員工作。ICU應具備良好的通風和采光。除了病人的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音均屬于ICU的噪音。當前第10頁\共有62頁\編于星期日\16點1、每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。2.應配備適合ICU使用的病床和防褥瘡床墊。3.每床配置床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運病人，每個重癥加強治療單元至少配備一臺便攜式監(jiān)護儀。4．三級綜合醫(yī)院ICU原則上應每床配備一臺呼吸機。（三）ICU的基本設備移動ICU急救車多功能便攜式呼吸機當前第11頁\共有62頁\編于星期日\16點（三）ICU的基本設備5.每床均應配備輸液泵和微量注射泵。6.其他必配設備:心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維氣管鏡、升降溫設備等。7.ICU應建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡與臨床信息管理系統(tǒng)。全自動血氣分析儀當前第12頁\共有62頁\編于星期日\16點（四）ICU的基本輔助用房ICU應設必要的工作用房，包括辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室等。當前第13頁\共有62頁\編于星期日\16點（五）隔離病房ICU應設有隔離病房，嚴重感染、傳染、免疫功能底下等病人應及時與其他病人隔離，收住在隔離病房內(nèi)進行監(jiān)護與治療。當前第14頁\共有62頁\編于星期日\16點二、ICU的收治范圍ICU負責救治各種原因?qū)е碌钠鞴倥c系統(tǒng)功能障礙，危及生命或具有高危因素的重癥病人，及時提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護和救治。當前第15頁\共有62頁\編于星期日\16點ICU的收治范圍1急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全者

2存在各種高危因素，具有潛在生命危險者

3在慢性臟器功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危急生命者慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的病人，一般不屬于ICU的收治范圍。1經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格。2掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)。3各系統(tǒng)疾病重癥病人的護理、重癥醫(yī)學科的一員感染預防與控制、重癥病人的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。入住ICU指征非入住指征轉(zhuǎn)出ICU指征當前第16頁\共有62頁\編于星期日\16點三、ICU的護理管理ICU護理組織管理形式:護士長負責制

ICU護理人員配備ICU護理人員基本技能要求ICU質(zhì)量管理ICU感染管理ICU設備及藥品管理當前第17頁\共有62頁\編于星期日\16點（二）ICU護理人員配備護士長具有中級以上職稱，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作3年以上，有管理能力。配備足夠數(shù)量、受過專門培訓、掌握重癥醫(yī)學的基本理念、基礎知識和基礎操作技術(shù)、具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。配備一定數(shù)量的衛(wèi)生工作人員。當前第18頁\共有62頁\編于星期日\16點（三）ICU護理人員基本技能要求經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格。掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)。各系統(tǒng)疾病重癥病人的護理、重癥醫(yī)學科的一員感染預防與控制、重癥病人的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。心肺復蘇靜脈輸液當前第19頁\共有62頁\編于星期日\16點（四）ICU質(zhì)量管理質(zhì)量管理是護理管理的核心。ICU應當建立、健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，以保證醫(yī)療服務質(zhì)量。ICU應重視護理質(zhì)量控制和管理。醫(yī)院應采取措施保證ICU護士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進行評估。對入住ICU的病人實行疾病嚴重評估制度，以評價ICU資源使用的合理性與護理質(zhì)量。建立與完善ICU的信息管理系統(tǒng)，保證ICU能及時獲得醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控相關(guān)的信息。當前第20頁\共有62頁\編于星期日\16點（五）ICU感染管理1嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染病人的隔離2使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助病房區(qū)域、污染處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此間的干擾和便于控制醫(yī)院感染。3良好的通風和采光條件4對感染病人應依據(jù)其傳染途徑實施相應的管理措施，對經(jīng)空氣感染的病人應安置在負壓病房進行管隔離治療5合理人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向6嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪7ICU的建筑應為醫(yī)護人員提供便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。當前第21頁\共有62頁\編于星期日\16點（六）ICU設備及藥品管理制定各種儀器的使用和管理制度。建立各種藥品分類與數(shù)量配備的標準和藥品請領(lǐng)、使用于專人保管制度。儀器設備一律不外借或隨意挪用，必須保持隨時啟用狀態(tài)。應建立各種儀器設備的檔案，說明書應掛在儀器旁或貼在儀器上。搶救器械和藥品應做到專人負責，定位置、定數(shù)量、定品種，以保證應急使用。當前第22頁\共有62頁\編于星期日\16點當前第23頁\共有62頁\編于星期日\16點第二節(jié)危重病人評估與監(jiān)護程序評估與監(jiān)護的目的：通過評估和監(jiān)測可以獲得病人的重要信息，并指導護理計劃。標準評估方法（兩種）：從頭到腳評估法、系統(tǒng)評估法評估與監(jiān)護的過程（四個階段）：入室前評估與監(jiān)護、入室快速評估與監(jiān)護、全身系統(tǒng)評估與監(jiān)護和持續(xù)評估監(jiān)護當前第24頁\共有62頁\編于星期日\16點

一、危重病人

入室前評估與監(jiān)護——關(guān)鍵入室前信息包含：病人的診斷、入ICU的主要原因、生命體征是否穩(wěn)定以及病人的性別、年齡和重要檢查報告、有創(chuàng)監(jiān)測管道、引流管及其他特殊管道的情況等。入室前信息作用：有助于ICU的醫(yī)護人員對即將接收的病人能有預見地根據(jù)需要進行特殊準備當前第25頁\共有62頁\編于星期日\16點特殊準備獲知接收的人工呼吸機輔助的病人，可預先準備呼吸機及合適型號的吸痰管；大出血的病人可預先準備輸血加溫器，對生命體征不穩(wěn)定而需要血管活性藥物，并制作相應的標簽，以確保血管活性藥物得到準確輸注。血液加溫器當前第26頁\共有62頁\編于星期日\16點二、危重病人轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護院內(nèi)轉(zhuǎn)運可增加危重病人的并發(fā)癥，使死亡率增高9.6%。轉(zhuǎn)運前：1認真評估病人的病情，對緊急情況先進行處理；2確保接收部門一切準備就緒后轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運過程中：1要持續(xù)進行心電監(jiān)護；2保障良好的通氣狀況當前第27頁\共有62頁\編于星期日\16點緊急情況心跳呼吸停止失血病人頸椎骨折血流動力學不穩(wěn)氣胸酸中毒緊急情況返回當前第28頁\共有62頁\編于星期日\16點三、危重病人入室快速評估與監(jiān)護入院快速評估與監(jiān)護應在危重病人入室的最初幾分鐘內(nèi)完成，快速評估按ABCDE順序進行。ABCDE當前第29頁\共有62頁\編于星期日\16點氣道(airway)A在ICU護士第一眼接觸病人時，即可對危重病人的氣道情況進行判斷。氣道梗阻：用抬下頜法開通氣道，觀察氣道內(nèi)是否有異物，若有需清除，必要時放口咽通氣管以保持氣道通暢有人工氣道裝置者：檢查氣道裝置是否固定妥當，及時清除呼吸道分泌物，并觀察分泌物的量與性質(zhì)當前第30頁\共有62頁\編于星期日\16點呼吸(breathing)B病人有自主呼吸，應觀察呼吸的頻率、深度、型態(tài)和是否存在呼吸費力情況，并觀察有無煩躁、焦慮或意識改變等表現(xiàn)。通過胸部觸診和聽診，了解胸廓起伏情況和呼吸音是否正常。當前第31頁\共有62頁\編于星期日\16點循環(huán)和主訴C

循環(huán)(C)

入室快速評估時，對循環(huán)的評價可通過快速觸摸脈搏、觀察心電監(jiān)護儀上呈現(xiàn)的心率和心律，以及測量血壓獲得初步印象。需觀察脈壓狀況。主訴(C)

在入室快速評估階段，對病人主訴的評估主要針對出現(xiàn)致命癥狀的臟器以及相關(guān)的伴隨癥狀，進一步的病史詢問則應等到致命的癥狀得到控制后進行。當前第32頁\共有62頁\編于星期日\16點

藥物和化驗檢查D病人在入室前已采集的化驗標本和進行的檢查對病人接下來的處理至關(guān)重要。快速評估階段常規(guī)采集的化驗標本和檢查項目有：血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、凝血功能全套、血氣分析、床旁胸片等。血糖儀當前第33頁\共有62頁\編于星期日\16點儀器（equipment)E連接常規(guī)的監(jiān)護儀器后，須快速檢查病人已放置的各類導管是否已妥善安置，如有創(chuàng)測壓管、胸管、導尿管及其他引流管等。確定所有儀器處于工作狀態(tài)并有合適的標記。當前第34頁\共有62頁\編于星期日\16點四、危重病人全身系統(tǒng)評估與監(jiān)護危重病人全身系統(tǒng)評估與監(jiān)護包括病人的醫(yī)學、社會和家族史以及全身各系統(tǒng)的體檢和監(jiān)護既往史心理社會評估全身體檢與監(jiān)護當前第35頁\共有62頁\編于星期日\16點（一）既往史除了解此次病人入院的原因之外，對每一個系統(tǒng)做常規(guī)詢問，以幫助判斷病情當前第36頁\共有62頁\編于星期日\16點社會史包括：病人的年齡、性別、身高、體重、學歷、職業(yè)、婚姻狀況、最親近的人、宗教信仰，以及家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、腦卒中、潰瘍史等。觀察有無交流障礙評估精神狀態(tài)評估交流和應對能力了解對付壓力或疼痛的方法了解對疾病的態(tài)度和期望，對監(jiān)護室了解程度，對生活的態(tài)度、信仰、家屬的要求（二）心理社會評估當前第37頁\共有62頁\編于星期日\16點（三）全身體檢與監(jiān)護通過“從頭到腳法”和“系統(tǒng)法”相結(jié)合，運用望、觸、叩、聽，評估全身各系統(tǒng)，可與病史采集同時進行。疼痛應與各系統(tǒng)評估同時進行當前第38頁\共有62頁\編于星期日\16點（三）全身體檢與監(jiān)護心血管系統(tǒng)評估與監(jiān)測泌尿系統(tǒng)評估與監(jiān)測消化系統(tǒng)評估與監(jiān)測呼吸系統(tǒng)評估與監(jiān)測內(nèi)分泌血液免疫系統(tǒng)評估與監(jiān)測皮膚評估神經(jīng)系統(tǒng)評估與監(jiān)測疼痛評估包括：詢問疼痛開始的時間、部位、發(fā)作頻率、疼痛性質(zhì)、是否與活動有關(guān)和伴隨癥狀等。當前第39頁\共有62頁\編于星期日\16點1神經(jīng)系統(tǒng)評估與監(jiān)護包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的評估。對于危重病人來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評價更為關(guān)鍵。格拉斯哥昏迷評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等是評估中樞神經(jīng)功能的重要指標。當前第40頁\共有62頁\編于星期日\16點2心血管系統(tǒng)評估與監(jiān)護主要包括對中心循環(huán)和周圍循環(huán)的評價，以判斷病人的灌注是否良好。觀察皮膚顏色和溫度，尤口唇、粘膜、末梢肢體的顏色與溫度評估水腫程度，檢查頸靜脈充盈程度，觸摸脈搏強度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物的真確輸注檢查監(jiān)護儀上顯示的數(shù)據(jù)，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)報警范圍合適，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)正確，分析獲得的波形，結(jié)合臨床癥狀判斷循環(huán)情況當前第41頁\共有62頁\編于星期日\16點3呼吸系統(tǒng)評估與監(jiān)護通氣和氧合情況是呼吸系統(tǒng)的主要評估內(nèi)容上呼吸道常規(guī)檢查包括：口腔是否清潔，嘴唇有無缺水跡象，有無牙齒松動，有無發(fā)紺，口腔黏膜是否完整，是否有貧血，氣管有無移位。胸部常規(guī)檢查包括：胸廓有無損傷，是否存在傷口或瘀斑，形狀是否對稱，是否有異常呼吸形式血氣分析、血色素、血氧飽和度是評價氧和和通氣的重要指標監(jiān)測呼吸力學指標包括：氣道壓力、氣道阻力、肺順應性當前第42頁\共有62頁\編于星期日\16點4泌尿系統(tǒng)評估與監(jiān)護尿液性質(zhì)、尿量、血電解質(zhì)檢查、血尿素氮、肌苷等是評價泌尿系統(tǒng)功能的重要檢驗指標。回顧病人入室前和入室時的檢驗結(jié)果，了解病人是否有腎功能不全留置尿管以觀察單位時間內(nèi)尿量和尿液性質(zhì)及時留取異常尿標本檢測尿糖、尿蛋白或潛血當前第43頁\共有62頁\編于星期日\16點觀察病人的營養(yǎng)情況，包括身高、體重、皮膚彈性、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。觀察腹部是否對稱、平坦，有無腹部膨隆，是否有外傷痕跡，觸診腹部有無壓痛、反跳痛。聽診腸鳴音，檢查有無肝脾腫大和腹水。5消化系統(tǒng)評估與監(jiān)護當前第44頁\共有62頁\編于星期日\16點6內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估與監(jiān)護危重病人的內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估常被忽視，而這些系統(tǒng)的異常往往伴隨其他系統(tǒng)變化的出現(xiàn)，因此，在進行全身體檢時，應同時評價病人的內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)功能。當前第45頁\共有62頁\編于星期日\16點7皮膚評估皮膚是人體抵御感染的第一道防線。在全身評估階段，應仔細評估全身的完整性，及時做好預防措施，防止皮膚破損的發(fā)生觀察皮膚的完整性、顏色、溫度和彈性，注意皮膚擦傷和破損的部位、范圍、程度，及時處理破損皮膚。全身檢查時，對所有危重病人進行壓瘡危險因素評分。Braden評估表是公認的較理想的壓瘡危險因素評分表。

當前第46頁\共有62頁\編于星期日\16點Braden評估表

評估表由病人的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力）6個方面組成，總分6~32分，分值越低，壓瘡危險度越高。18分是預測有壓瘡發(fā)生危險的最佳診斷界限15——18分輕度危險13——14分中度危險10——12分高度危險18分以下的病人，應開始常規(guī)采取預防措施，如每2小時翻身一次、保持皮膚清潔干燥。更換體位時避免拖拉等。存在營養(yǎng)不良的病人需請專業(yè)人員會診。當前第47頁\共有62頁\編于星期日\16點當前第48頁\共有62頁\編于星期日\16點Norton評分法：是公認的一種對預測褥瘡有價值的方法，它是在研究如何預防老年患者發(fā)生褥瘡時而提出的，所以特別適合用于評估老年患者其將褥瘡危險因素分為5種：身體狀況、精神狀況、活動情況、運動性、糞尿失禁，共計20分，分值越低，褥瘡發(fā)生的危險性越高當患者積分≤14分時，提示易患褥瘡，其獲得褥瘡的機會為32%，12分以下屬高危組，兩周內(nèi)獲得褥瘡的機會為48%

5種參數(shù)中，尤以糞尿失禁評分的指示性好

當前第49頁\共有62頁\編于星期日\16點當前第50頁\共有62頁\編于星期日\16點壓瘡危險因素評估表：

評分范圍8-32分，分值≤16分時，易發(fā)生壓瘡，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險性越大。當前第51頁\共有62頁\編于星期日\16點五、危重病人持續(xù)評估和監(jiān)測完成入室快速評估和全身評估后，ICU的醫(yī)護人員接下來的評估重點是評價趨勢、病人對治療的反應以及判斷出現(xiàn)的新問題。持續(xù)評估的內(nèi)容與頻度需視病人病情而定，內(nèi)容基本上為常規(guī)評估項目，如血壓、心率、血氧飽和度等。當前第52頁\共有62頁\編于星期日\16點小結(jié)一、識記：ICU的收治對象，ICU的收治范圍二、領(lǐng)會：ICU的布局，ICU的護理管理三、運用：簡單應用：收治對象，ICU護理人員基本技能要求，危重病人的入室快速評估與監(jiān)護綜合運用：危重病人全身各系統(tǒng)評估與監(jiān)護當前第53頁\共有62頁\編于星期日\16點再見！當前第54頁\共有62頁\編于星期日\16點章節(jié)同步練習1.三級醫(yī)院