緊張型頭痛課件1

11．偏頭痛2．緊張型頭痛3．叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛4．其他原發(fā)性頭痛原發(fā)性針刺性頭痛原發(fā)咳嗽性頭痛原發(fā)性勞力性頭痛與性活動相關(guān)的原發(fā)性頭痛睡眠性頭痛原發(fā)性霹靂性頭痛持續(xù)性偏側(cè)頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛原發(fā)性頭痛分類2鑒別診斷3各種原發(fā)性頭痛的年患病率于生元，減輕頭痛負擔(dān)—中國的頭痛現(xiàn)狀與學(xué)會的工作，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16：1-2緊張型頭痛(tention-typeheadache)緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應(yīng)激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。國外報道患病率約為20~30%（偏頭痛約為12%）。其命名過去比較混亂，又稱肌肉收縮性頭痛、心因性頭痛、緊張性頭痛、心因性肌源性頭痛、應(yīng)激性頭痛、原發(fā)性頭痛、特發(fā)性頭痛。1988年國際頭痛學(xué)會將其確定為緊張型頭痛(tention-typeheadache)4ICHD（頭痛疾患的國際分類）-Ⅱ2.[G44.2]緊張型頭痛

2.1[G44.2]偶發(fā)緊張性頭痛

偶發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

偶發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.2[G44.2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.3[G44.2]慢性緊張型頭痛

慢性緊張型頭痛伴顱周壓痛慢性緊張型頭痛不伴顱周壓痛

2.4[G44.28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛5ICHD-Ⅱ各型緊張型頭痛的分型項目偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛頻率A.每月發(fā)作<1d,至少發(fā)作10次以上(每年<12d)A.每月發(fā)作≥1d,但<15d,至少發(fā)作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3個月以上A.每月發(fā)作≥15d,(每年≥180d),3個月以上持續(xù)時間B.30min至7dB.30min至7dB.數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解頭痛性質(zhì)C.至少符合下列特點中的2條(1)雙側(cè)頭痛;(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性);(3)輕至中度頭痛;(4)日常活動如行走或爬樓不加重頭痛其他D.符合以下2條:(1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食;(2)畏光或畏聲(兩項中不超過一項)E.不能歸因于其他疾病6發(fā)病機制中樞機制：中樞的疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強。中樞痛覺控制通路如內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷。慢性頭痛患者的痛閾減低，疼痛敏感性增強。78中樞機制

生理或心理因素

感覺中樞TTH產(chǎn)生大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng)

GABA(--)Renshaw細胞

神經(jīng)元神經(jīng)元壓迫血管肌肉收縮產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列素)發(fā)病機制周圍機制：緊張型頭痛患者顱周肌肉常有發(fā)僵、壓痛，頭痛發(fā)生與頭頸部肌肉的持久收縮有關(guān)

85%緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點。刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛焦慮抑郁、頸椎退行性變等因素可致頸肌持久收縮按摩、理療、肌松等措施可緩解疼痛910周圍機制由于機械性或心理性緊張，肌肉收縮，引起肌筋膜機械性感受器及其傳入纖維激活；這種顱周肌肉傳入增加，可引起脊髓灰質(zhì)后角的第二級感覺神經(jīng)元感受和功能重組。顱周肌肉觸痛早于ESP（exteroceptivesupressionperiod）改變，故以周圍性病變?yōu)橹黠B周肌肉持續(xù)收縮是TTH發(fā)病的經(jīng)典學(xué)說，強調(diào)骨胳肌收縮是產(chǎn)生頭痛的基本原因。肌筋膜痛綜合征R.Jensen，BK.Rasmussen，B．Pedersen，etal．Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache：apopulationstudy[J]．Pain，1993，52：193-199.11肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393腦血管造影：用于除外腦血管畸形或動脈瘤導(dǎo)致的頭痛。選擇性抑制γ運動神經(jīng)元活動，降低肌梭敏感性產(chǎn)生肌松效應(yīng)。Kuwaharaetal.通過作用于調(diào)鈣蛋白收縮機制，抑制血管平滑肌收縮改善血循環(huán)。Saitohetal.28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛用于除外腦膜癌病或淋巴瘤病、高顱壓或低顱壓。肌肉松弛劑：如鹽酸乙哌立松Izawaetal(1986) 頭痛： 86.Shinoharaetal.(平均：114±24)焦慮抑郁、頸椎退行性變等因素可致頸肌持久收縮ICHD（頭痛疾患的國際分類）-Ⅱ感覺中樞TTH產(chǎn)生Hasegawaetal(1989) 整體改善率：70.3．叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)GABA(--)勢。緊張型頭痛(n=60)斜方肌僵硬度的比較12Sakaietal.,Brain,,118,521(1995)(平均：114±24)緊張型頭痛(n=60)肌肉僵硬度(kpa/cm)180160140120100806040200246810121416180160140120100806040200246810121416(平均：82±15)正常人(n=223)百分比(%)百分比(%)肌肉僵硬度(kpa/cm)13肌肉痙攣引起疼痛機制PH下降主要是壓迫肌肉血管BKN增高ATP增高IV型痛覺感受器肌肉痙攣引起疼痛機制缺血緊張型頭痛的診斷與顱周肌肉功能障礙有關(guān)的緊張型頭痛至少符合一項：1. 手按或壓力按痛計使顱周肌肉按痛增加；2. 休息或生理測試中顱周肌肉的肌電活動增加。14國際頭痛協(xié)會診斷標準及緊張型頭痛的分類15從病史誘因鑒別緊張型頭痛

頭痛病史：發(fā)病年齡、達到頭痛最重時的時間、發(fā)作頻率、每天頭痛的時間、頭痛持續(xù)時間和復(fù)發(fā)時間。頭痛特征：疼痛的部位、性質(zhì)和程度；有無進行性加重。加重或誘發(fā)的因素：創(chuàng)傷，失眠、疲勞、精神緊張、不良姿勢。觸發(fā)因素、觸發(fā)帶、活動度。目前患病情況：如高血壓、屈光不正、鼻竇炎、頸椎病、感染性疾病。緩解因素：非藥物因素和藥物因素。社會心理狀況：職業(yè)和個人生活、頭痛所造成的心理睡眠情況。16從體檢壓痛鑒別緊張型頭痛

血壓和體溫升高頭部是否有壓痛點、觸發(fā)點眼部檢查動脈血管檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚檢查17

輔助檢查鑒別緊張型頭痛

輔助檢查主要用于上述病史、體征提示繼發(fā)性頭痛時影象學(xué)檢查：頭顱、鼻竇、頸椎X線片：用于除外頸椎病、鼻竇炎。顱腦CT/MRI：用于除外腫瘤、血管畸形、動脈瘤等異常。腦電圖：用于除外癲癇。腦血管造影：用于除外腦血管畸形或動脈瘤導(dǎo)致的頭痛。腰穿檢查：用于除外腦膜癌病或淋巴瘤病、高顱壓或低顱壓。18

血液學(xué)檢查鑒別緊張型頭痛

血沉和C反應(yīng)蛋白血常規(guī)肝功能、HIV或LYME抗體檢查抗心磷脂抗體和狼瘡凝結(jié)實驗TSH檢查血肌酐和尿素氮內(nèi)分泌學(xué)檢查緊張型頭痛的治療19Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)緊張型頭痛的診治共識理療、推拿、按摩針灸、洗浴、生物反饋、運動等緊張、焦慮、抑郁鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs肌肉松弛劑抗焦慮、抑郁劑家庭、社會、心理支持心理治療藥物治療顱周肌肉過度收縮頭痛非藥物治療20

緊張型頭痛的藥物治療

對癥治療：適合偶發(fā)性緊張型頭痛預(yù)防治療：適合頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛抗抑郁藥物：如阿米替林肌肉松弛劑：如鹽酸乙哌立松部分抗癲癇藥：丙戊酸

A型肉毒毒素注射緊張型頭痛診療專家共識，中華神經(jīng)科雜志，2007,40:496-497鹽酸乙哌立松治療伴有頸椎異常的緊張型頭痛的療效及安全性開放性研究，226例緊張型頭痛伴頸椎異常鹽酸乙哌立松150mg／日，４周記錄頭痛強度（ＶＡＳ）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、睡眠時間、頸肌張力、頸肌壓痛等變化治療后ＶＡＳ評分、持續(xù)性頭痛的人數(shù)比例、頸肌張力、頸肌壓痛改善頭昏、乏力、胃腸道不適等，耐受性好21于生元等，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（6）22鹽酸乙哌立松治療226例TTH的療效VAS評分P<0.01N=187P<0.01n=169分數(shù)于生元等，鹽酸乙哌立松治療伴有頸椎異常的緊張型頭痛的療效及安全性，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（6）輔助檢查鑒別緊張型頭痛2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.(1989) 頭痛： 67% 頭痛記錄及溫度記錄法腦電圖：用于除外癲癇。85%緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點。顱周肌肉持續(xù)收縮是TTH發(fā)病的經(jīng)典學(xué)說，強調(diào)骨胳肌收縮是產(chǎn)生頭痛的基本原因。8% MAS測試，主觀癥狀肌肉收縮休息或生理測試中顱周肌肉的肌電活動增加。肌肉僵硬度(kpa/cm)28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛治療后ＶＡＳ評分、持續(xù)性頭痛的人數(shù)比例、頸肌張力、頸肌壓痛改善肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛其命名過去比較混亂，又稱肌肉收縮性頭痛、心因性頭痛、緊張性頭痛、心因性肌源性頭痛、應(yīng)激性頭痛、原發(fā)性頭痛、特發(fā)性頭痛。輔助檢查鑒別緊張型頭痛8% MAS測試，主觀癥狀28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393開放性研究，226例緊張型頭痛伴頸椎異常23鹽酸乙哌立松治療226例TTH的療效23持續(xù)性頭痛的人數(shù)65.5%46.9%32.7%

人于生元等，鹽酸乙哌立松治療伴有頸椎異常的緊張型頭痛的療效及安全性，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（6）24文獻報道妙納治療緊張型頭痛的臨床療效

研究 有效率 評估參數(shù)Arakietal(1987) 主觀癥狀： 82% 觸痛 客觀癥狀： 68% 主觀癥狀Yasudaetal.(1991) 整體改善率： 87.1% 頭痛的記錄和主觀癥狀Kuwaharaetal.(1987) 整體改善率：86.5% 記錄頭痛部位 及與天氣、劑量關(guān)系Fujikidtal.(1988) 整體改善率：77% 頭痛記錄和其它主觀癥狀Hasegawaetal(1989) 整體改善率：70.4% 頭痛的問卷調(diào)查Izawaetal(1986) 頭痛： 86.2% 主觀癥狀(頭痛及僵硬感)Nishikawaetal(1985) 頭痛： 75%(治療1周后) 頭痛及僵硬感Saitohetal.(1989) 頭痛： 67% 頭痛記錄及溫度記錄法Shinoharaetal.(1989) 整體改善率：80.8% MAS測試，主觀癥狀Canlasetal(1991) 主觀： 88.3% 頭痛記錄 客觀： 94% 頭顱測角計25乙哌立松治療TTH的作用機制αγ收縮缺血疼痛刺激惡性循環(huán)

Ia妙納作用部位α中樞機制周圍機制乙哌立松的作用機制選擇性抑制γ運動神經(jīng)元活動，降低肌梭敏感性產(chǎn)生肌松效應(yīng)。通過作用于調(diào)鈣蛋白收縮機制，抑制血管平滑肌收縮改善血循環(huán)。對傷害感受器有直接抑制作用。通過拮抗P物質(zhì)發(fā)揮止痛效應(yīng)。26OtakeS,etal,FoliaPharmacolJap1981;Fujiokaetal.JPharmacolExpTher198527Thankyou!緊張型頭痛(tention-typeheadache)緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應(yīng)激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。國外報道患病率約為20~30%（偏頭痛約為12%）。其命名過去比較混亂，又稱肌肉收縮性頭痛、心因性頭痛、緊張性頭痛、心因性肌源性頭痛、應(yīng)激性頭痛、原發(fā)性頭痛、特發(fā)性頭痛。1988年國際頭痛學(xué)會將其確定為緊張型頭痛(tention-typeheadache)28ICHD（頭痛疾患的國際分類）-Ⅱ2.[G44.2]緊張型頭痛

2.1[G44.2]偶發(fā)緊張性頭痛

偶發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

偶發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.2[G44.2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.3[G44.2]慢性緊張型頭痛

慢性緊張型頭痛伴顱周壓痛慢性緊張型頭痛不伴顱周壓痛

2.4[G44.28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛2930肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-39331肌肉痙攣引起疼痛機制PH下降主要是壓迫肌肉血管BKN增高ATP增高IV型痛覺感受器肌肉痙攣引起疼痛機制缺血32

輔助檢查鑒別緊張型頭痛

輔助檢查主要用于上述病史、體征提示繼發(fā)性頭痛時影象學(xué)檢查：頭顱、鼻竇、頸椎X線片：用于除外頸椎病、鼻竇炎。顱腦CT/MRI：用于除外腫瘤、血管畸形、動脈瘤等異常。腦電圖：用于除外癲癇。腦血管造影：用于除外腦血管畸形或動脈瘤導(dǎo)致的頭痛。腰穿檢查：用于除外腦膜癌病或淋巴瘤病、高顱壓或低顱壓。GABA(--)用于除外腦膜癌病或淋巴瘤病、高顱壓或低顱壓。每月發(fā)作<1d,至少發(fā)作10次以上(每年<12d)頭顱、鼻竇、頸椎X線片：用于除外頸椎病、鼻竇炎。3．叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)主要用于上述病史、體征提示繼發(fā)性頭痛時與性活動相關(guān)的原發(fā)性頭痛緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應(yīng)激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.(平均：114±24)感覺中樞TTH產(chǎn)生緊張型頭痛(tention-typeheadache)通過拮抗P物質(zhì)發(fā)揮止痛效應(yīng)。肌肉松弛劑：如鹽酸乙哌立松選擇性抑制γ運動神經(jīng)元活動，降低肌梭敏感性產(chǎn)生肌松效應(yīng)。緊張型頭痛(tention-typeheadache)腦電圖：用于除外癲癇。每天頭痛的時間、頭痛持續(xù)時間和復(fù)發(fā)時間。緩解因素：非藥物因素和藥物因素?？陀^癥狀： 68% 主觀癥狀慢性緊張型頭痛不伴顱周壓痛

2.中樞的疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強。由于機械性或心理性緊張，肌肉收縮，引起肌筋膜機械性感受器及其傳入纖維激活；刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛記錄頭痛強度（ＶＡＳ）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、睡眠時間、頸肌張力、頸肌壓痛等變化頭昏、乏力、胃腸道不適等，耐受性好文獻報道妙納治療緊張型頭痛的臨床療效各種原發(fā)性頭痛的年患病率緊張型頭痛(tention-typeheadache)符合以下2條:(1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食;(2)畏光或畏聲(兩項中不超過一項)E.28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛血液學(xué)檢查鑒別緊張型頭痛其命名過去比較混亂，又稱肌肉收縮性頭痛、心因性頭痛、緊張性頭痛、心因性肌源性頭痛、應(yīng)激性頭痛、原發(fā)性頭痛、特發(fā)性頭痛。Rasmussen，B．Pedersen，etal．Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache：apopulationstudy[J]．Pain，1993，52：193-199.頭痛病史：發(fā)病年齡、達到頭痛最重時的時間、發(fā)作頻率、Yasudaetal.輔助檢查鑒別緊張型頭痛緩解因素：非藥物因素和藥物因素。緩解因素：非藥物因素和藥物因素。Yasudaetal.肌肉僵硬度(kpa/cm)緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應(yīng)激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。觸發(fā)因素、觸發(fā)帶、活動度。頭痛特征：疼痛的部位、性質(zhì)和程度；治療后ＶＡＳ評分、持續(xù)性頭痛的人數(shù)比例、頸肌張力、頸肌壓痛改善各種原發(fā)性頭痛的年患病率頭昏、乏力、胃腸道不適等，耐受性好Kuwaharaetal.(1989) 頭痛： 67% 頭痛記錄及溫度記錄法28]可能緊張型頭痛

可能偶發(fā)緊張性頭痛

可能頻發(fā)緊張性頭痛

可能慢性緊張型頭痛抗心磷脂抗體和狼瘡凝結(jié)實驗觸發(fā)因素、觸發(fā)帶、活動度。慢性緊張型頭痛不伴顱周壓痛

2.2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.開放性研究，226例緊張型頭痛伴頸椎異常顱腦CT/MRI：用于除外腫瘤、血管畸形、動脈瘤等異常。通過拮抗P物質(zhì)發(fā)揮止痛效應(yīng)。8% MAS測試，主觀癥狀選擇性抑制γ運動神經(jīng)元活動，降低肌梭敏感性產(chǎn)生肌松效應(yīng)。肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)觸發(fā)因素、觸發(fā)帶、活動度。用于除外腦膜癌病或淋巴瘤病、高顱壓或低顱壓。鹽酸乙哌立松150mg／日，４周顱周肌肉觸痛早于ESP（exteroceptivesupressionperiod）改變，故以周圍性病變?yōu)橹鬟@種顱周肌肉傳入增加，可引起脊髓灰質(zhì)后角的第二級感覺神經(jīng)元感受和功能重組。2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.2]偶發(fā)緊張性頭痛

偶發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

偶發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.2]頻發(fā)緊張性頭痛

頻發(fā)緊張性頭痛伴顱周壓痛

頻發(fā)緊張性頭痛不伴顱周壓痛

2.緊張型頭痛是臨床上最為常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，通常為雙側(cè)頭痛，起病時可能與心理應(yīng)激有關(guān)，轉(zhuǎn)為慢性形式后心理因素的影響可以不明顯。1988年國際頭痛學(xué)會將其確定為緊張型頭痛(tention-typeheadache)(1989) 頭痛： 67% 頭痛記錄及溫度記錄法國外報道患病率約為20~30%（偏頭痛